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中医内科学----感冒

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    2021-4-29 19:12
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    [LV.10]以坛为家III

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         感冒
          定义
       感冒是感受风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。
          病名释义
    感——感受;冒——触冒    感冒即感受触冒风邪而致病。
    别名——冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒
    感冒——北宋·杨士赢〈《仁斋直指方》〉
    伤风——〈《河涧六书》〉
    感冒与伤风并提——〈《丹溪心法》〉
    病情轻者——冒风、冒寒、伤风——感受当令之气
    病情重者——重伤风(时行感冒)——感受非时之邪
        流行
        感冒是最常见的外感病,一年四季均可发病,以冬春季节为多。
        ·与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切
        ·与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关
       对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒,常暴发流行,迅速传染,急骤起病,症状严重,甚至导致死亡。
       资料    20世纪有五次流感大流行的记载:分别发生于1900、1918、1957、1968、1977。其中1918年的一次流行最为严重,死亡人数达二千万人。我国自1953年至1976年已有12次中等或中等以上的流行。进入80年代以后流感的疫情以散发或小暴发为主,没有明显的流行发生。
           历史沿革
        1.感冒之名,虽最早见于北宋,但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。《素问·骨空论》“风者,百病之始也,  风从外入,令人振寒汗出,头痛、身重、恶寒”。
        2.《伤寒论·太阳病》论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。
        “太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。”
        “太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”
    风寒感冒——轻证:桂枝汤   重证:麻黄汤
        3.《诸病源候论·风热候》对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴,具有传染性、症状相似等特征。
        4.宋·陈无择·《三因极一病症方论·叙伤风论》以六经分治:
              足太阳膀胱经伤风——桂枝汤
              足阳明胃经伤风——杏子汤
              足少阳胆经伤风——柴胡加桂枝汤
              足太阴脾经伤风——桂枝加芍药汤
              少阴伤风——桂附汤
              厥阴伤风——八珍汤
        5.元·程充辑《丹溪心法·中寒附录》:“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”病位——肺,治疗大法——辛温、辛凉
        6.明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。如《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》、《医学新悟·论汗法》。
        7.温病学家认为本病与感受时疫之气有关。如林佩琴《类证治裁·伤风》提出“时行感冒”病名。
            范围
        中医——感冒(伤风);时行感冒
        西医——普通感冒;流行性感冒(与时行感冒近似);急性上呼吸道感染(与伤风近似)
            病因病机
        病因:(1)风邪   ①风邪是引起本病的主要外因:“风为百病之长”,“风者,百病之始也。”风为外感病致病之先导。气候骤变,淋雨受凉,出汗后伤风易致风邪侵袭患病。②风邪常兼夹当令之气相合为病:冬季——挟寒(风寒)  春季——挟热 (风热) 夏季——暑湿  梅雨——湿邪  秋季——燥。
        (2)时行病毒  时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素,明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入,有传染性,易于流行。多由四时六气失常,非其时而有其气伤人致病。在这种情况下,人体抗御外邪的能力相对减弱,造成在同一时间、同一地区大面积的发病,且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪,但以风寒、风热居多。
        二、病机
        (1)发病      口鼻——肺开窍于鼻(“伤于风者,上先受之”)
    外邪侵袭人体途径   
                       皮毛——肺外合皮毛,职司卫外,为人身之藩篱。人体感受   
                               外邪,则肺首当其冲。卫表不和——恶寒发热、头
                               痛身痛  继则肺失宣肃——鼻塞流涕、咳嗽咽痛
    外邪侵袭人体条件:气候突变,冷热失常,六淫时邪猖獗;→肺卫调节疏懈
                      生活起居不当,寒温失调,过度疲劳→腠理不密,营卫失和
                      体质虚弱,卫外不固→虚体感邪
           外邪入侵,发病与否取决于:人体正气的强弱;卫气的防御功能;邪气的强弱。
        (2)病位——主要在肺卫。病邪传变,由表入里,可涉及内在脏腑
        (3)基本病机——卫表不和
        (4)病机转化    初起——多以风寒或风热之邪为主 风热不解或寒邪郁而化热——肺热证  病邪传里化热,表寒未解——表寒里热证  反复感邪,正气耗散——由实转虚;体虚感邪——正气愈亏,均可形成正虚标实之证
        预后多良好,病程较短而易愈;
        老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变,或夹杂其他疾病
             诊查要点
        一、诊断依据  
        1.临床特征:卫表及鼻咽症状——恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚等。夹暑、夹湿、夹燥等兼症。
        2.时行感冒——呈流行性,在同一地区、同一时期发病人数剧增,症状类似,病情较普通感冒为重:突然起病,恶寒、发热(常高热)、周身酸痛、疲乏无力。
        3.病程一般为3~7日,普通感冒一般不传变。时行感冒可传变入里,变生它病。
        4.四季皆可发病,以冬、春两季为多。
        二、病证鉴别
        1.感冒与风温
        风温——初起症状与感冒类似,但病势急骤,热势较高,汗出后不易迅速退清,咳嗽、     胸痛、头痛较剧,传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
        感冒——发热多不高,或无热,以解表宣肺药即可汗出热退身凉,病势轻,病程短,不传变,预后好。
        2.普通感冒与时行感冒
      普通感冒——在气候变化时发病率可以升高,但无明显流行特点。若感冒1周以
                 上不愈,发热不退,或反见加重,应考虑继发它病
       时行感冒——病情较重,发病急,全身症状显著,可以发生传变,化热入里,
                   继发或合并它病,具有广泛的传染性、流行性
        三、相关检查     
        WBC+DC   WBC ↑ N↑。  胸部X线检查:肺纹理增粗、紊乱。
               辨证论治
        一、辨证要点
       本病邪在肺卫,辨证属表实证。
        1.分清风寒寒、风热、暑湿
    风寒——恶寒重,发热轻,鼻塞流清涕,口不渴,苔薄白,脉浮或浮紧
    风热——发热重,恶寒轻,鼻塞流浊涕,口渴,咽痛,苔薄黄,脉浮数
        2.明晰体虚感冒
    气虚感冒——气虚证+风寒表证
    阴虚感冒——阴虚证+风热表证
        二、治疗原则
    《素论·阴阳应象大论》:“其在皮者,汗而发之”李健斋:“伤风证,属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。”张景岳:“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。”
        基本原则——解表达邪、宣肺和营、照顾兼证
        1.解表达邪——解除表证、祛除表邪。通过发汗使邪从汗解:风寒-辛温解表;风热-辛凉解表;暑湿-清暑解表
        2.宣肺和营——宣通肺气,调和营卫。宣肺以恢复肺之宣肃功能,又与解表相辅相成;和营可振奋卫阳,调和营卫
        3.照顾兼证——挟暑-兼以清暑;挟湿—化湿;湿困脾胃-和胃、理气;时行感冒—清热解毒;体虚感冒—益气、养血、助阳、滋阴。小儿感冒,易夹惊夹食。夹惊—熄风止痉(钩藤、薄荷、蝉蜕、僵蚕);夹食—消食导滞(神曲、山查、谷麦芽、莱菔子)
        注意事项:感冒的治疗,一般不宜表散太过,亦不可补益太早,以免留邪;对体虚者,宜扶正固本,兼解风邪,不宜专行发散,重伤肺气。
           风寒误用辛凉——汗不易出,病邪难以外达,反致不能速解,甚则发生变证;风热误用辛温——助热燥液动血,或引起传变。
        除虚体感冒可兼扶正补虚外,一般均忌用补敛之品,以免留邪。
        三、证治分类
        1.风寒束表证
        症状:恶寒重、发热轻、无汗——风寒外束,腠理闭塞,卫阳被遏;  头项疼痛、肢节酸痛——寒邪犯表,太阳经气不舒;  鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽——邪客于肺,肺气失宣,肺窍不利;口不渴,或渴喜热饮——表寒无热;苔薄白,脉浮紧——风寒在表之象
        证机概要——风寒外束,卫阳被郁,腠理闭塞,肺气不宣
        治法——辛温解表,宣肺散寒
        方药——荆防达表汤(轻证);荆防败毒散(重症)
        方解——荆芥、防风、淡豆豉、葱白、生姜—驱散风寒;前胡、杏仁、桔梗、橘红、甘草—宣肺止咳
        备选方——轻症—葱豉汤;夹湿—羌活胜湿汤(《伤辨惑论》):羌独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草)风寒表实证—麻黄汤;风寒表虚证—桂枝汤.
        加减——表寒重:麻黄、桂枝。表湿重:羌活、独活或羌活胜湿汤。湿蕴中焦:苍术、厚朴、半夏。头痛:白芷、川芎。身热较著:柴胡、薄荷
        临证备要——葛苏汤:为山东名老中医王逢寅的经验方:葛根30~60g 苏叶8~10g 荆芥、防风、白芷各10~12g 麻黄6~9g 甘草3g  功用:解表发汗,解肌退热。主治风寒表证,加减可用于风热证。
        2.风热犯表证
        症状:恶寒轻,或微恶风、发热较著—风热外袭,卫表失和。头胀痛、面赤—风热上攻。咽喉乳蛾红肿疼痛、鼻塞、喷嚏、流涕稠涕—风热上犯,肺窍不利。咳嗽痰稠—风热犯肺,肺气不宣。口干欲饮——风热伤津。舌边尖红、苔薄黄、脉浮数——风热在表
        证机概要——风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,肺失清肃
        治法——辛凉解表,宣肺清热
        方药——①葱豉桔梗汤(葱白、桔梗、栀子、豆豉、薄荷、连翘、甘草)发汗解肌、清热肃肺之力较桑菊饮强。②银翘散:长于清热解毒,适用于风热表证热毒重者。
        方解——薄荷、荆芥、豆豉—辛凉解表;银花、连翘、山栀—清热解毒;桔梗、芦根、竹叶—清热生津。牛子、桔梗、甘草——利咽化痰
        应用本方时,应重用银、翘,芦根鲜者佳,且煎汤候香气大出即可,勿过煮。汤剂每日可服1~2剂,煮散一昼夜服4次,每次煮服6~10克,勿过煮。
        备选方——桑菊饮—可用于上呼吸道感染之轻症;
       加减——头胀痛甚:桑叶、菊花。咳嗽痰多;贝母、前胡、杏仁。可、咯痰黄稠:黄芩、知母、栝楼皮。身热较著:石膏、鸭跖草。乳蛾红肿疼痛:一枝黄花、土牛膝、玄参。时行感冒——大青叶、蒲公英、草河车。热郁寒遏:石膏合麻黄。风热化燥伤津:沙参、花粉、梨皮。
        临证备要——(1)表未入里,无里热者,忌用桑白皮、黄芩、黄连等苦寒之品,否则冰伏其邪,延长病程。(2)自拟加减银翘散(常清):银花30g 连翘25g 大青叶30g 黄芩10g 桔梗10g 薄荷12g(后下)竹叶10g生甘草7g淡豆豉10g牛蒡子12g 苇根30g针对患者内有蕴热,故去原方中荆芥,加清肺热之黄芩,清热解毒之大青叶,以治风热表证,发热重者服药不过一二剂而愈。
        (2)感冒轻证,或感冒初起,偏寒偏热不明显,仅有恶风、微热、头胀、鼻塞者——辛平轻剂,疏风解表:桑叶、薄荷、荆芥、防风以微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者——前胡、牛蒡子、贝母、橘红、桔梗、甘草。
        3.暑湿伤表证
    症状:发热、微恶风、汗少、汗出热不退—暑湿伤表,表卫不和;鼻塞流浊涕,头昏重胀痛—暑湿上扰;胸闷脘痞、泛恶—湿热中阻,气机不展;心烦口渴,小便短赤—暑热内扰,热灼津伤;口渴粘腻、渴不多饮——暑湿伤津。苔薄黄腻,脉濡数—暑热夹湿之象。
    证机概要——暑湿遏表,湿热伤中,表卫不和,肺气不清
    治法——清暑祛湿解表
    方药——新加香薷饮
    方解——香薷—祛暑发汗解表;扁豆花、厚朴—和中化湿;金银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根—清暑解热
    加减——暑热盛者:黄连、山栀、青蒿、黄芩。湿困卫表:豆卷、藿香、佩兰。汗出多—去香薷。头痛—加桑、菊、芷。心烦、小便短赤—加竹叶、赤茯苓、六一 散;呕恶—陈皮、半夏、竹茹;胸闷—厚朴、砂仁;纳呆—神曲、麦芽、内金。
        4. 表寒里热
    症状:发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重—表寒未解;心烦、口渴、咽痛—内有蕴热,热攻于上;咳嗽气急、痰黄粘稠—邪热郁闭于肺,肺失宣降;便秘尿赤—热结于下;苔黄脉数—里热之象。
    治法——解表清里,宣肺疏风。
    方药——双解汤  (《医方集解》)
    方解——麻黄、荆芥、防风、薄荷—解表疏风;黄芩、栀子、石膏、连翘—清里热;桔梗—宣肺。
    备选方——(1)柴葛解肌汤:适用于太阳风寒之邪不解,又渐次传入阳明,即太阳阳明合病证。(2)防风通圣散:用于表里俱实,证见便秘,身热不退,苔腻、脉滑实而数。(3)麻杏石甘汤:即可用于感冒属表寒里热者,又可用于流感属肺炎型者,邪热雍肺,身热咳喘。加桑白皮、知亩、芦根、银、翘、地龙。(4)大青龙汤
    临证备要——表里和解丹(朱良春):僵蚕45g 蝉衣、甘草各30g大黄135g 皂角、广姜黄、乌梅碳各15g滑石180g 。研极细末,以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g,鲜萝卜240g汁,泛丸如绿豆大。成人每服5~6g妇女、体弱者酌减,小儿10岁左右服2g,  6~8岁服1~1.5g, 2~5岁服0.5~1g每日1次,连服1~3日,热退即勿再服。
        5.中毒性流感
    症状——高热不退,神昏谵语,手足抽搐或颈项强直,舌质红绛,脉弦数。
    治法——清心开窍,凉血熄风
    方药——清宫汤(《温病条辨》):玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖(磨,冲)、连心麦冬。送服:(1)高热—安宫牛黄丸,1丸,每日2次;(2)昏迷—至宝丹,每日1~2丸;(3)抽搐)—紫雪丹,每次1管,每日1~2次。清开灵注射液20~40ml,加入液体中静滴。
        6.虚体感冒
        (1)气虚感冒
    症状——恶寒发热,无汗,或热势不高,鼻塞流涕,头痛身楚,,咳嗽痰白,咳痰无力,平素神疲体倦,乏力,舌质淡,苔薄白,脉浮无力。
    证机概要——表虚卫弱,风寒承袭,气虚无力达邪
    治法——益气解表,调和营卫
    方药——参苏饮
    方解——本方益气解表,化痰止咳。人参、茯苓、甘草—益气扶正。苏叶、葛根—疏风解表。前胡桔梗、半夏、橘红—宣肺化痰。枳壳、木香—理气。
    加减——若气虚较甚者,亦可用补中益气汤加味;若表虚自汗,易感风邪者,可用玉屏风散加减。
        (2)阴虚感冒
    症状——发热,手足心热,微恶风寒,无汗或有汗,或盗汗,头昏心烦,口干,干咳少痰,鼻塞流涕,舌红少苔,脉细数。
    证机概要——阴亏津少,外受风热,表卫失和,津液不能作汗
    治法——滋阴解表
    方药——加减葳蕤汤
    方解——玉竹、白薇—滋阴清热;葱白、薄荷、豆豉、桔梗—疏风解表;甘草、大枣—甘 润和中   
    临证备要——凡阴虚内热之体,感受风热之邪,只去其风热之邪,不益其阴,则风热留恋不去,故常久治而不瘥。宜扶正攻邪,即滋阴而去风热:白茅根30g 芦根30g 玄参12g 知母10g 桑叶10g 菊花10g 薄荷10g 大青叶18g 甘草4.5g (郭淑云)
        (3)阳虚感冒
    症状——阵阵恶寒,甚至蜷缩寒战,或稍兼发热,无汗或自汗,汗出则恶寒更甚,头痛,骨节酸冷疼痛,面色晃白,语言低微,四肢不温,舌质淡胖,苔白,脉沉细无力
    治法——助阳解表
    方药——麻黄附子细辛汤
        (3)血虚感冒
    症状——头痛、身热微寒,无汗或汗少,面色不华,唇淡,指甲苍白,心悸头晕,舌淡,苔白,脉细或浮而无力
    治法——养血解表
    方药——葱白七味饮
    方解——葱白、豆豉、葛根、生姜—解表;地黄、麦冬—滋阴养血
        其他疗法
        一、单验方
        1.葱白、羌活、防风、紫苏、苍耳子、生姜各10g, 橘皮6g,红糖30g ,水煎日一剂,治风寒感冒。
        2.野菊花、四季青各10g, 鱼腥草30g, 淡竹叶15g,羌活、连翘、炒牛蒡子、太子参各10g大青叶15g,川芎12g.以上两方,水煎服,均治风热感冒。
        3.贯众水煎服,可供8~10人1日量;白萝卜500g, 白菜根300g, 连须葱白100g, 煎服,可供5人1日量。以上两方均为预防感冒方。
        二、敷贴
        白芥子、栀子、桃仁、苦杏仁各20g 吴茱萸、樟脑个10g研末,与鸡蛋清、面粉调匀成饼状,分贴于双侧涌泉穴,用布包扎,再用热水袋加温片刻。24小时取下,如无效,再续贴1次。使用于感冒咳嗽较重者。
        三、药枕
        将山萘、丁香、石菖蒲、肉桂等芳香性药物,粉碎后作成药袋,另加淡竹叶、艾叶、茵陈、苍术、菊花等作充填剂。每晚使用此枕,疗程3个月,适于体虚易于感冒者的预防和治疗。
        四、推拿
        患者取伏卧位,用小鱼际或掌根顺背部两侧膀胱经各擦50次以上,再重点擦大杼、肺俞、肾俞穴各50次以上,擦足心涌泉穴50次以上。加减:风寒型加推眉弓、攒竹各20次,揉按风池、迎香各20次,点掐少商、商阳、合谷、曲池。体弱气虚者加点足三里、百会。
        预后转归
        一般而言,,感冒属轻浅之疾,只要能及时而恰当地治疗,可以较快痊愈。但对老人、婴幼儿、体弱患者及时感重症,必须加以重视,防止发生传变,或夹杂其它疾病。此外,病情之长短与感邪的轻重和正气的强弱有关。风寒易随汗解;风热得汗,未必即愈,须热清方解;暑湿感冒较为缠绵;虚体感冒则可迁延或易复感。
        风寒感冒——寒邪不退,可以化热:口干饮多,痰转黄稠,咽痛等。反复感冒——正气耗散,由实转虚,或素体亏虚,反复感邪,以致正气愈亏,而风邪易侵,均可导致本虚标实之证。时行感冒——高热鸱张,邪势弥漫,亦可转化为风温,甚至出现神昏、谵妄之证。
        预防调护
        一、加强身体锻炼,增强正气卫外能力,养成经常性户外活动习惯。
        二、保持室内外环境卫生和个人卫生,使室内空气时常新鲜,并有充足的阳光照射。在感冒流行季节,可用食醋熏蒸法进行空气消毒。每立方米空间以食醋5~10ml,加水1~2倍稀释后加热,禁闭门窗,每次熏蒸2小时,每日或隔日一次。可预防时行感冒。
        三、患感冒时,多饮开水,饮食宜清淡,忌油腻辛辣燥热,保持充足的睡眠。
        现代研究进展
       天然药物中筛选抗病毒物质的概况(中医研究院中药研究所)在体内或体内具有抑制流感病毒作用的中药:百部、石榴皮、蚤休、茶叶、老鹳草、丹皮、地榆、胖大海、大黄、黄药子、桂枝、赤芍、金银花、马齿苋、射干、前胡、独活、白头翁、栀子、紫草、板蓝根、菊花、桑寄生、石韦、丁香、侧柏叶、秦皮等。                 
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    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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