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外感湿热咳嗽的辨证施治特点

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    [LV.Master]伴坛终老

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    发表于 2017-8-19 22:12:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    外感湿热咳嗽的辨证施治特点

    "咳嗽是一个十分常见的病症,有些咳嗽其它伴随症状已轻,唯咳嗽迁延不愈,其病程缠绵数周至数月,辗转治疗罔效。其病程久者与西医“慢性持续性咳嗽”相类似, 经常用抗生素治疗无效者,多为病毒感染所致,此类咳嗽目前西医尚无特效药,仅对症治疗,疗效不佳。从中医学的角度看,咳嗽的病机复杂,往往造成辨证不清、施治失当,湿热咳嗽就是属于临床上常常被误诊误治的一种咳嗽,本文仅就此种咳嗽的辨证施治阐述如下,祈同道指正。
    一、外感湿热咳嗽是南方沿海地区的常见病症,发病与素体湿热内盛有关
    导致此病症常见的原因有三:(1)在南方沿海地区,湿邪为病的发病率很高,四季可见。清·陆子贤说:“夫湿乃重浊之邪,其伤人也最广……盖江南地卑气湿,沿江濒海,雾露风潮,较别处尤甚,且易感染。故医者,亦不务伤寒,专事湿温。然比之伤寒,尤为琐屑,更难调治。所谓能医大江南之病者,思过半矣。矧其症,不独夏秋,四时兼有(《六因条辨·伤湿辨论》)”。就笔者曾经行医的地区(福建沿海、香港、澳门和东南亚等地)亲眼所见,略为统计,外感病与湿邪有关者约占临床各类疾病的50-70%(各个季节有所不同,春夏为高,秋季较少)。(2)患者素体湿热内盛,感受各种外邪后,转化为湿热证。湿邪为病除了与地区气候有关外,还与时代、生活习惯有关。当今时代,人们生活和工作节律加快,精神紧张,脑力劳动多、体育活动少者,思虑气结,血脉不畅,气血不通,易使湿邪内生,如《医原·百病提纲论》所说:“思虑过度则气结,气结则枢转不灵而成内湿”。工作生活节奏变化使饮食无规律,饥饱不调之人增多。随着人们生活水平的提高和食谱的改变,过饮茶酒,过食肥甘厚味之人日多;冰箱空调的普及使恣食生冷、乐逸贪凉之辈与日俱增;致使脾胃受损,阳气困遏,湿邪内生的情况日益普遍。因此素体湿邪内蕴的体质在患者中比例较高。元·朱丹溪说:“六气之中,湿热为病,十居八九。”临床上湿证咳嗽中湿热型发病率高于寒湿型。湿邪粘滞难祛,来缓去迟,素体湿热内盛的体质,在感受风寒或风热病邪的时候,表证之后风邪渐去,病邪入里化热,多转化为湿热之证。笔者常见素有湿热的患者,病咳嗽则为湿热型咳嗽,病腹泻则为湿热型泄泻,不管患何病症,辨证多属湿热型,可见湿热体质对疾病的证候表现影响之深。(3)由于此病症的西医疗效不佳,中医历来研究者较少,导致患者往往辗转于中西医间而不愈。因此,此病症在临床上是相当常见的,有人曾统计216例外感咳嗽患者的证型,其中痰湿型103例,痰热型70例,其它证型挟湿型15例,非湿型26例。表明湿型咳嗽占大多数[1]。
    二、湿热咳嗽的病机和临床表现特点
    1、湿热咳嗽的病机相当复杂,大致存在着三个方面的病机互相纠缠在一起。
    ⑴、湿邪停滞于体内,能够阻遏和耗伤阳气,使病性偏寒。⑵、热邪客于体内,耗伤津液,并使气血运行加速,使病性偏热。虽然湿为阴邪,热为阳邪,二者性质相反,由于寒热的阴阳属性比湿邪更为突出,因而,总体上湿热咳嗽的病性仍属热。⑶、存在程度不同的气虚,甚至阴虚。《景岳全书》:“故凡病内湿等证者,多属气虚之人。”《蠢子医》曰:“湿热原从寒上得。”由于阳气不足病性属寒,和湿热总的病性相反,湿热咳嗽患者阳气不足的表现被热象所掩盖,不易表现出来,然而这一病机是十分重要的,它是促使湿热咳嗽向寒湿咳嗽转化的主要因素,也是迫使我们在治疗上不可过于寒凉的原因。《类证治裁》说:“虽湿邪化热后法应清凉,然到十分之六、七,不可过用寒凉,恐成功反弃。何也?湿热一去,阳亦衰微也。”临床常见由于误用石膏,伤及阳气,加重病情。总之,湿热咳嗽的邪气方面存在痰湿、热邪,正气方面可能有阴虚和阳虚。
    2、湿热咳嗽的症状复杂,舌象是诊断关键。
    由于湿热咳嗽的病机复杂,因而临床表现也较为错综复杂,湿热二邪同时为患,二者各自要表现其特点,但又互相影响,互相裹结,湿遏则热伏,热蒸则湿动,因而临床每多见矛盾性症状。择其常见者如下:(1)咳声重浊、胸闷,痰质粘量不多,湿热咳嗽的热重于湿者,由于肺气不宣,热伤津液,经常痰少质粘,咳吐不利;而湿重于热者可能痰质稀量多。(2)热证而脉不数,热证而面不红反淡黄,精神不烦躁而反呆滞,口干而不引饮、且喜温饮,大便数日不解而不燥结,大便质溏而排出不爽,舌质红而舌苔白厚腻,身体困怠而活动后稍减等。(3)病程长,病情反复缠绵难愈,具有一般湿热证的症状。《湿热病篇》说:“湿热证,咳嗽昼夜不安”,湿热病具有来缓去迟的特点,湿热咳嗽也不例外,往往缠绵数周或数月;湿热咳嗽具有一般湿热证的症状,如:周身困重,倦怠乏力,纳差,胸闷腹胀。
    湿热咳嗽症状表现复杂,但是只要抓住舌象,诊断还是有据可循的,常见舌象为舌质红、苔黄腻或白腻,质地较厚。其中舌质红是判断疾病性质属于热证的重要指证,苔腻是判断存在湿邪的重要根据,苔的厚薄程度是判断湿邪数量多少的依据。舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切,病程短者和湿重于热者多见白色;病程长者和热重于湿者多见黄色。切不可一见白苔便为寒证。
    三、湿热咳嗽的治疗规律
    湿热咳嗽的治则是宣降肺气,清热利湿。咳嗽的病机,总与肺气失于宣发和肃降有关,然而由于外感湿热病邪多从人体上部侵犯人体。湿热之气的运动途径是由下而上的,湿热之气带有明显的上升趋势。《医原·湿气论》曰:“然阴气必得阳气而后升。所以,盛夏热甚湿生,万物皆润,溽暑蒸淫,自下而上,升于太虚,为云雾雨露。”《内经》说:“湿上甚为热”。湿热咳嗽的气机病理是以肺气不降为主的。因此,湿热咳嗽的肺气调理当以降肺为主。咳嗽初期伴有表证、脉浮者,咳嗽的病机以肺气失宣为主,治疗当以宣降肺气、清热利湿为主。咳嗽日久者(以笔者的经验而言,约在10天以上者),咳嗽的病机以肺气不降为主,伴有气逆的表现、脉不浮,治疗当以清肺降逆、清热利湿为主。
    处方时还应当注意湿热之间的轻重,湿重于热者治疗以利湿为主,热重于湿者治疗当以清热为主。如果津液已受伤者,还应当加入生津化痰之品。
    笔者相当长一段时间苦于辨证已明,而无良方,后受《医源》等有关论述的启发,用千金苇茎汤加味治疗,每获良效,基本处方:苇茎15-30克,冬瓜仁30克,桃仁6克,薏苡仁30克,杏仁15克,车前子12克,前胡12克。
    陈元犀说:“此方以湿热为主。咳而微热烦满,胸中甲错者,是湿热之邪在肺也。肺既结,则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结;桃仁泄血分之热结;薏苡利湿,清结热之源;瓜瓢排瘀,开结热之路。《金匮方歌括》”《成方便读》说其:“方虽平淡,其散结通瘀、化痰退热之力,实无所遗,以病在上焦,不欲以重浊之药伤其下也。”所以用千金苇茎汤治疗湿热咳嗽是颇为合理的。但是毕竟此方是为治疗痰血热邪互结肺脏、久而成脓的肺痈所设的处方,作用在于清肺化痰化瘀。利湿之力不足,止咳效果较逊,更无降肺之效。所以在原方的基础上增加具有宣肺止咳作用的杏仁,“湿热治肺,千古定论”,一般湿热病都需要宣肺以启水之上源,湿热咳嗽当不能例外,故重用杏仁;“湿热不利小便非其治”,故加用清热利湿降肺作用的车前子;千金苇茎汤止咳之力不足,故加降气化痰止咳的前胡;一般咳嗽气血壅滞之象不及肺痈,故减少活血化瘀的桃仁的药量。全方药物清轻滑利,善走三焦水道,具有清热利湿生津,宣肺化痰止咳的功效。
    此方适用于以咳嗽和舌红苔腻为主症的咳嗽,患者可能伴有湿热证的其他表现。如果表证存在可加荆芥、防风以解表;久咳者加泻白散以肃肺止咳;有食滞者加消导药;热重者加黄芩、鱼腥草;痰湿重加半夏。
    〖典型病例〗黄X X,男,35岁,诊于2002年11月5日。
    患者咳嗽已有半年余,经中西医治疗时重时轻。辰下:咳声重浊,无痰,身体疲倦,胸脘痞闷,大便溏,小便黄。舌稍红苔微黄腻厚,脉细。
    辨证:湿热阻肺
    治法:降肺化痰止咳
    处方:苇茎15-30克,冬瓜仁30克,桃仁6克,薏苡仁30克,杏仁15克,车前子12克,前胡12克,桑白皮12克。
    日一剂,水煎服。
    服药2剂后,咳嗽较少,呼吸较畅,有白痰少许,易咯;服药7剂之后,咳嗽消失。
    [1]唐雪春,彭胜权.外感久咳从湿论治浅析,河南中医药学刊,1999;14(2):10-11
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