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大承气汤--经方100首

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2017-7-24 11:18:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    060、大承气汤
    [组成用法]
        大黄10~30g、枳实12~25g、厚朴13~30g、芒硝12~30g。先煎厚朴、枳实,熬好前放大黄同煎5~10分钟,再把芒硝加入溶化即可,服至大便稀多为度。不下,续服取下。
    [方证]
        1.阳明病,脉迟,汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。
        2.舌红苔干焦黄,脉实有力而不大便、腹满者。
        3.脉弱,烦躁心下硬,不大便,发热或日晡热、发狂、谵语者。
        4.脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按,便秘、清水便或粘液脓血便者;
    [现代应用]
        1.以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。
        2.热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等;以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。
        3.急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等,出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。
    [经验参考]
        大承气汤是一张救命之方,尤其在传染病横行肆虐的古代,更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中,这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们,也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症,其人腹中坚实,或硬满大便难,胸腹动悸;或喜怒无常;或不寐惊惕,健忘怔忡;或身体不仁;或战曳瘫痪,筋挛骨痛;或言语蹇涩,缄默如偶人,饮食倍常;或数十月不食不饥等。变怪百出,不可名状。世或称狂,或称痫,或称中气、中风,或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。  与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等,宽猛并行,犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证,看之各异,然即下泄之法也,其法虽多,不出大满、大热、大实,其脉沉实滑者之所当用也。
        大承气汤属于“下”法范畴,与“汗”法、“吐”法一样,都是驱邪外出,旨在给邪出路。所主之病,必为里实证。那么,里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外,更有客观上的痛而拒按。如《经方临证指南》载李某,下利腹痛,肛门灼热如火烙,大便后重难通。曾服“十滴水”,腹痛当时得以减缓,下利3日未作。至第四日,腹痛又发,较前更严重,里急后重,下利皆为红白粘液,有排泄不尽之感。以手按其腹,疼痛叫绝。脉沉有力,舌苔黄厚,其证始于胃肠积热,乃葛根芩连汤证,反服“十滴水”热性之品,使邪热凝结不开,以致气血腐化为红白之利。治当通因通用,荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方:大黄,元明粉,枳实,厚朴,滑石,青黛,甘草。服药一剂,大便泻下粘秽数次,诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋,表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。如《黎庇留医案》载里海辛村潘女,八九岁,发热面赤,角弓反张,谵语,以为鬼物。符卜无验,乃召予诊,见以鱼网蒙头,白刃拍桌,而患童无惧容。予曰:此痉病也。非魅!切勿以此相恐,否则重添惊疾矣。投以大承气汤,一服,即下两三次,病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症,患左半身不遂10天,服镇肝息风等药不效。近症:头晕头热,汗出烦躁,时有谵语,大便五日未行,苔黄腻少津,脉弦滑。血压260/160毫米汞柱。证属里实热盛,治以急下去实清热,与大承气汤原方。一剂,大便通二次,诸症大减,血压降为150/100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理(《经方传真》)。当然,少数情况下也可见到精神委靡,不是本方证的主流。
        编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚;一主里,一主表。辨证一定要仔细。正如上述,假如是一个桂枝体质的病人,即使出现便秘、腹痛等症,也要慎用大黄。如若不然,常招不测。因大黄体质的汗出,属里热熏蒸所致,所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大,病人不欲近衣,他人靠近有蒸蒸然的感觉;而桂枝汤类方的汗出,却因营卫不和,多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证,外观上多呈肌肉挛急、单薄,体质纤瘦,腹部平坦,不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状,舌色暗淡,质柔润不坚,脉也多浮,但按之却很虚软。以上两种体质类型,由于具有很大的差异性,所以有必要反复对照加深对方证的理解。
        体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了,一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食,声音多粗犷;能食能师,精神饱满,体质肥壮、结实;或家庭氛围宽松,自由发展空间较大;常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉;多热、多火、多食滞。而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计,善于思索而少行动;家教多严谨、处事讲求法度;孩子多爱干净、整洁;睡眠易醒且多挑食、择食或偏食,肌肤色白,体形瘦长;给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉;多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的,会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化,须注意。体质辨证也是一种辨证方法,在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。
        本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。《日本汉方医学精华》载本方用于腹部高度胀满,有抵抗感和弹性,便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满,胸胁苦满为目标;本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利,用此方可通经。并载承气者,顺气也。气/顷则月经通畅。腹部胀满,便秘,脉实有力,证属实证的无月经,宜选用此方。《皇汉医学》载汤本求真言:本方证之腹满,以脐部为中心,其坚满在脐之上下左右,而心下及下腹部多无变化。若心下硬者,疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满;而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时,当权其剧易缓急,定其孰先投,孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者,或与大柴胡汤证并发者,往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎,然除燥屎非本方之特能,调胃承气汤亦能除之,不可据燥屎一证而漫投本方也。本方证还见于少阴病篇,有热厥表现。《直指方》载热厥者,初病自热,然后发厥,其人畏热,扬手掷足,烦躁饮水,头汗,大便秘,小便赤,怫郁昏愦,盖当下失下,气血不通,故四肢逆冷,所谓热深则厥深,所谓下证悉具厥逆者,此也,与大承气汤。对此,应该和其他厥证作严格区分
        本方由于泻下作用峻猛,常可力挽狂澜,扭转病情,但也很容易出现差误,所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳,就是要抓住治疗的最佳时机。准,就是认证要准。要有的放矢,以方证中的要点作为使用指征。而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看,体格多壮实,面色红有油光,舌质红而坚老,苔多焦黄、厚腻、干枯;平素喜冷畏热,食欲较旺盛,即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨,也不能胶柱鼓瑟,过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看,大承气汤所主多为急病实证,“大实有羸状”,本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人,患天行痢。—医疗后,虽度数颇减,尚下臭秽,日—再行。饮食无味,身体羸瘦,四肢无力,至其年月益甚。众医无效。先生诊之,作大承气汤饮之,数日全治。狠,就是去邪务尽,用药剂量一定要到位,否则只能延误病情。如许叔微先生治李某.伤寒五六日,诊见脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。病家恐年高体虚。叔微告之:热邪毒气并蓄于阳明,况阳明经络多血少气,不问老壮,当下即下,与大承气汤。但半日而病症犹在,追问得之,乃未敢尽服,只服药之一半。叔微力主再与一服,并亲视饮之。不半时间,病者即索溺器,先下燥粪后下溏便许多,臭秽不可近。出微汗,戢然周身。一时倾,汗止身凉,诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰:服大承气汤得差,不宜再服补药,补则热复作。但食粥数日町也(《伤寒九十论》)。药量不到位主要是大黄的用量不够,如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病,断为“阳明腑实证”投大承气汤,其中生大黄用二两(60g),中药店惧其量重,暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效,戴甚诧异,细检饮片,知为药误。命再取生大黄二两人汤,并亲自监煎视服,果应时便通热退,转危为安。罗及左右,无不叹服其术(《杏林小品·戴星甫传》)。
    [原文点睛]
        1.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足戢然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。……(208)
        2.阳明病,湖热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。……(209)
        3,伤寒,若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独培如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣模床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(217)
        4. 阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。(215)
        5. 汗出,谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。(217)
        6.二阳并病,太阳证罢,但发湖热,手足絷絷汗曲,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。(220)
        7.阳明病,下之,心中,澳憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。(238)
        8.病人烦热,汗出则解,又如虐状。日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之,与大承气汤;发汗,宜桂枝汤。(240)
        9.大下后,六七日不大便,烦不解,肢满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。(241)
        10.病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧,有燥屎也。宜大承气汤。(242)
        11.得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下硬……若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。(251)
        12.伤寒六七日,目中不丁丁,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。(252)
        13.阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大承气汤。(253)
        14.发汗不解,腹满急痛者,急下之,宜大承气汤。(254)
        15.腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。(255)
        16.阳明、少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(256)
        17.少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤。(320)
        18.少阴病,自利清水,色钝膏,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。(321)
        19.少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。(322)
        20.痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必蚧齿,可与大承气汤。
    (《金匮要略》第;篇第十三条)
        21.腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第十三条)
        22.问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺
    中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。(《金匮要略》第十篇第二十一条)
        23.脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第;十二条)
        24.下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第二十三条)
        25.下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇第三十七条)
        26.下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤(《金匮要略》第十七篇第三十八条)
        27.下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇第三十九条)
        28.下利已差,至其年月日复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十七篇第四十条)
        29.病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤土之。(《金匮要略》第;十一篇第三条)
        30.产后七/\日,无太阳证,少腹坚满,此恶露不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,至夜则愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。(《金匮要略》第二十一篇第七条)   
        大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳实五枚(炙)、芒硝三合。
        上四味,以水四斗,先煮;物,取五升,去滓,内大黄,更煮取;升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
    [注论精选]
        胡希恕:大黄缓下,芒硝软坚,二药合用攻下颇峻,复佐以消胀破结的厚朴、枳实,则荡涤肠胃,通利水谷既且猛,任何大实、大热、大满、以至塞而不利。或闭而不通者,均得攻而克之(《经方传真》)。
        吴谦等:诸积热结于里而成痞满燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹胁满急瞋胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠巾燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与之也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也(《医宗金鉴》)。
        吴鞠通:此苦辛通降,咸以人阴法。承气者,承胃气电。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系胃腑本来之气……大黄荡涤热结,芒硝人阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满。曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不可用也(《温病条辨》)。


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  • TA的每日心情
    开心
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    [LV.1]初来乍到

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    发表于 2017-8-23 15:45:09 | 显示全部楼层
    真是不错,学习了
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    开心
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    [LV.5]常住居民I

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    发表于 2018-9-30 07:19:32 | 显示全部楼层
    中药经典应好好学习。
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