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25.瓜萎薤白半夏汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-30 20:59:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    瓜萎薤白半夏汤
    【仲景原论】胸痹不得卧,心痛彻背者, 瓜蒌薤白半夏汤主之。(《金匮要略•胸痹心 痛短气病脉证并治》)
    【名医博论】
    1.周扬俊《金匮玉函经二注•补注•卷 九》:经云:昼行于阳则寤,夜行于阴则寐, 然则不得卧,以气之行于阳而不行于阴故也。 经以小半夏汤覆杯即卧,非半夏为得寐东也, 特以草生于阳,夏半为一阴初生,由阳入阴, 使气归于肝,而血亦入焉,故于本汤增此一 味,而能事毕矣。
    2.魏念庭《金匮要略本义•第九》:其 不得卧而痛掣背者,用半夏之苦,以开郁行 气固矣。痛甚则结甚,故减薤白之湿,用半 夏之燥,更能使胶腻之物,随汤而荡涤也。
    3.尤怡《金匮要略心典•卷中》:胸痹 不得卧,是肺气上而不下也。心痛彻背,是 心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者, 有痰饮以为之援也,故于胸痹药中,加半夏 以逐痰饮。
    4.唐容川《金匮要略浅注补正•卷四》: 心肺之阳不宣,即为胸痹。其用瓜蒌实者, 因瓜蒌多瓤膈,象膈膜,色赤味苦入心,故 入上焦也。用薤白者,散肺之阳,用酒与半 夏,则是降胃气,发胃阳,以胃与胸膈相连 故也。
    5.曹颖甫《金匮发微•第九》:咳逆倚 息不得卧,为风寒外阻,吸起痰饮,与此证 不得卧同,而心痛彻背为独异,则非小青龙 证可知。夫肺与皮毛,束于表寒,则浸成留 饮,甚至倚息不得卧,惟胸背痛为胸痹之证, 固当从本证治,特于前方加半夏以蠲饮,所 以别于前证也。
    6.黄树曾《金匮要略释义•第九》:心痛彻背,谓心痛牵及后背亦痛也。此心痛非 真心痛,乃胸中之阳气不宣,若系真心痛, 则其手足青至节,旦发夕死,夕发旦死,乃 阴寒直犯心主,无药可救。若此证之心痛彻 背,即胸背痛之互辞,开结通阳即愈矣。此 证不得卧,由于水饮上冲气逆甚,卧则气更 逆而难受也。故于胸痹证主方瓜蒌薤白白酒 汤,加半夏涤饮降逆和胃而通阴阳。
    【组成方解】是方由瓜萎、薤白、半夏、 白酒组成。为通阳散结,降气豁痰之剂,乃 瓜萎薤白白酒汤加半夏一味而成。因其痰涎 壅塞较重,而致胸痹不得卧,故加半夏豁痰 降逆,通阴阳而和胃气,增强宣痹通阳,宽 胸散结之功。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.慢性支气管炎:患者,男,59岁。 1999年1月24日初诊。患胸闷咳喘20余年, 咳嗽加重气短1个月。经某医院X线胸片检 查,诊断为慢性支气管炎、肺气肿、早期肺 源性心脏病。近日胸闷气短,咳嗽喘息,痰 多稀白,下肢浮肿,恶风自汗,时有心悸, 舌苔厚而灰腻,脉细滑。辨证属心肺阳虚, 痰壅气逆。治以温通胸阳,化痰降气。方以 瓜萎薤白半夏汤合三子养亲汤加味。
    处方:瓜萎皮15 g,薤白10g,法半夏 10 g,紫苏子10 g,白芥子10 g,莱菔子10 g, 葶苈子10 g,黄芪15 g,白术10 g,防风10 g, 桂枝3g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药9剂后,恶风自汗减轻,仍 胸闷痰多,咳喘气促,灰腻厚苔减半,舌质 暗红。守原方加丹参15 g,赤芍10g,川芎 10 g,红花5 g,从活血化疲。继服。
    三诊:又服药12剂后,胸闷除,脚肿消,咳痰瘥,饭量加。继用瓜蒌薤白半夏汤 加减善后。
    解析:慢性支气管炎、肺气肿、肺源性 心脏病临床上常表现为气血同病。心主血脉, 肺主气,两脏同居上焦。《素问•经脉别论》 云:“肺朝百脉。”这就决定了与肺在生理上 和病理上的密切关系。若心脉瘀阻,宗气运 行不利,肺络阻滞不通,津液代谢受阻凝聚 为痰,痰阻气机,以致宣降失职而见咳喘等 症。治疗上宜在温通胸阳的基础上配合活血 化痕,对于改善心肺血液循环,解除胸闷缺 氧,强心利尿消肿很有帮助。

    2.支气管哮喘:患者,女,42岁。2002 年5月17日初诊。患者2日前不慎受凉后, 咳嗽阵作,咳白黏痰,痰量较多,呼吸急促, 喉中痰鸣有声,胸膈满闷不舒,不得平卧, 舌苔白滑,脉弦滑。西医诊断为支气管哮喘。 中医诊断为哮证。辨证属外邪引动宿痰,痰 油内蕴,肺失宣降。方以瓜萎薤白半夏汤 加味。
    处方:全瓜萎(打碎)15 g,薤白9g, 法半夏10 g,葶苈子15 g,桑白皮15 g,广地 龙15 g,陈皮10 g,炙紫菀10 g,款冬花10 g, 杏仁10 g,紫苏子10 g,甘草5 g。每日1剂, 水煎分服2次。服药7剂后,咳嗽气喘明显减轻。续服 10剂诸症除,随访1年未见复发。
    解析:支气管哮喘属中医“哮证”、“喘 证”范畴,是发作性的痰鸣气喘疾患。瓜萎 薤白半夏汤其原方主治胸痹痰浊较甚,胸痛 彻背,不得安卧。《本草思辨录》云:“瓜蒌 实之长在导痰浊下行,故结胸、胸痹非此不 治。”《本草备要》认为薤白“可利窍,治肺 气喘息”。方中瓜蒌善于祛痰,开胸散结;薤 白辛温,理气宽中,通阳散结;法半夏、陈 皮、紫菀、款冬花、桑白皮、杏仁、紫苏子 化痰止咳,顺气平喘;甘草调和诸药。诸药 合用,共奏行气散结、祛痰平喘之功,故疗 效显著。

    3.结核性渗出性胸膜炎:患者,男,35 岁。1999年4月15日初诊。咳喘、胸痛、发 热月余。曾在某院治疗,诊断为结核性渗出 性胸膜炎。予以抽胸腔积液及抗结核治疗,症状未见好转。现症咳嗽发热,体温38 X:〜 39 °C,午后热甚,气短息促,胸胁胀满疼痛, 痰多如白沫,纳少盗汗,舌质暗紫,舌苔白, 脉弦滑。体格检査:右侧胸廓饱满,语颤减 弱,叩诊实音,呼吸音消失。X线胸片:右 侧第3肋以下大片致密阴影。B超检查:右侧 胸腔8. 8 cm液性暗区。胸腔积液常规:李凡 他试验阳性,淡黄色,WBC 0. 7 X 109/L, N0. 32, L0.68。西医诊断为结核性渗出性胸 膜炎。中医诊断为悬饮。辨证属水饮停蓄胸 胁,饮邪迫肺。治疗:西药采用链霉素1 g,肌内注射, 每曰1次;异烟肼0.3 g、利福平0.4 5 g、口比 嗪酰胺1. 5g 口服,每日1次;泼尼松 30 mg,分3次口服。中医治以泻肺祛饮,行 气止痛。方以瓜蒌薤白半夏汤加味治疗。
    处方:瓜蒌18g,薤白15g,法半夏 12 g,橘络9g,延胡索9g,川楝子9g,路路 通18 g,茯苓5 g,香橼5 g。每日1剂,水煎 分服2次。另用五倍子10 g研末,每次用自己的口 水调2 g,贴敷肚脐。治疗7日,咳喘、胸痛减轻,小便增多, 体温正常,饮食增加。守方继服7日,其症 状全部消失。X线胸片及B超复查胸腔积液 完全吸收,未见胸膜粘连及肥厚。续服抗结 核药半年痊愈。
    解析:结核性渗出性胸膜炎是临床常见 病,大部分患者经过抽胸腔积液、用激素及 抗结核治疗,早期疗效较好。如延误治疗时 间,胸腔积液中的大量纤维蛋白凝固沉积于 胸膜壁上,使胸膜增厚、粘连,形成包裹,阻 碍胸腔积液吸收,此时使用大量激素亦无济 于事,因此促进胸腔积液吸收,预防胸膜粘 连,是治疗的关键。结核性渗出性胸膜炎属中医“悬饮”范 畴。病机为肺失宣降,脾失转输,饮停胸胁。 故治疗应泻肺祛饮,行气止痛。瓜萎薤白半 夏汤具有通阳散结,祛痰宽胸之功,是治疗 痰饮壅盛,胸阳痹阻的有效方剂。加橘络、延 胡索、川楝子、香橼,理气化痰宽胸止痛; 获茶健脾渗湿利水;路路通行气活血,通络 利水。诸药合用,共奏泻肺逐饮行气止痛之功。又加五倍子研末敷脐有收敛作用,治自 汗、盗汗,故取效满意。

    4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征: 患者,男,59岁。2007年4月17日初诊。患 者形体肥胖,因打鼾10余年,发现睡眠呼吸 暂停1年。家人诉其夜间入睡打鼾,鼾声如 雷,常被其吵醒,呼吸时有停止,甚至憋醒, 昼曰精神疲倦,昏昏欲睡健忘,夜尿5〜7 次,腰膝酸软,畏寒肢冷,纳食尚可,大便 稀溏,舌质淡暗,舌苔白,脉沉细,舌底脉 络迂曲。BMI 30,颈围42 cm,多导睡眠检 测:睡眠时最低血氧饱和度为84%,呼吸暂 停最长时间为22秒,睡眠呼吸暂停总次数35 次,AHI (睡眠呼吸暂停和低通气指数)22。 西医诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。中 医辨证为脾肾阳虚,痰瘀内停。方以瓜蒌薤 白半夏汤合四逆汤加减。
    处方:瓜萎皮30 g,薤白(用白酒50g 浸泡0.5小时)12 g,法半夏15 g,熟附子 (先煎)30 g,干姜30g,云茯苓30 g,白术 30 g,桂枝20g,陈皮10g,丹参15g,川尊 15 g,泽兰15 g,炙甘草30 g。每日1剂,水 煎分服3次。并嘱患者加强锻炼身体、节食 减肥以配合治疗。
    二诊:服药7剂后,患者即感白天精神 好转,夜间憋醒次数减少,大便成形,但仍 觉乏力,舌脉同前。药已对症,继守上方加 黄民4 5g,党参30g,继服。
    三诊:又服药7剂后,诸症进一步改善, 续以上方随症加减续服药2个月余。多导睡 眠检测:睡眠血氧饱和度最低为90%,阻塞 性睡眠呼吸总次数:22次,睡眠呼吸暂停时 间最长为11秒,AHI5。药证相符,故取效 满意。
    解析:阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合 征(OSAHS)是指由上呼吸道阻塞性病变引 起,在夜间7小时睡眠中,反复发作呼吸暂 停30次以上,或每小时睡眠中的睡眠呼吸暂 停和低通气次数(睡眠呼吸暂停和低通气指 数AHI)超过5次以上,并伴有相关临床症 状的一组临床综合征。临床多表现为夜间睡 眠打鼾、频繁发生呼吸暂停、多梦、噩梦、 遗尿、白天困倦、嗜睡、头痛、烦躁、记忆力下降等。本病与常见的心脑血管疾病、糖 尿病、血脂异常等疾病关系十分密切,是一 种潜在的致死性疾病。多导睡眠监测是目前 公认的诊断本病的最佳手段,治疗上目前尚 没有可以根治的方法,呼吸机、外科手术是 目前西医治疗该病的主要手段,然而呼吸机 治疗代价昂贵,手术治疗长期疗效不确定, 术后常复发。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,传 统中医学无此病名,也无相关的专门论述, 多散见于“鼾证”、“嗜睡”、“不寐”之中。 现代中医认为,多发生于肥胖的痰湿体质患 者,多与先天禀赋异常,后天饮食调摄失当, 或因病失治误治有关。本病为本虚标实之证: 其本为肺脾肾阳气亏虚,痰湿内生;其标是 痰气交阻于气道,气道不畅,呼吸不利。肾 者水脏,主津液,直接参与水液代谢,若肾 阳虚,则致水液代谢失调;且肾阳为五脏阳 气之根,有温养五脏阳气之功,若肾阳虚, 温煦失司,脾阳失其温养,则脾阳虚,不能 运化水谷精微,脾阳虚则运化失司,水反为 湿,谷反为滞,若湿滞内停肌腠,则发为肥 胖,故此类患者多肥胖。若湿聚成饮,饮凝 成痰,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,痰 湿内生,必蕴于肺,喉属肺系而为息道,故 痰湿亦停于喉,呼吸之时痰气交阻于喉,则 鼾声作矣。若痰浊完全阻塞气道,则呼吸暂 停;若频繁发生呼吸暂停,肺司呼吸之功能 必受损,则影响宗气之生成。而宗气在人体 中具有重要的生理功能,如《灵枢•邪客》 云:“宗气聚于胸中,出于喉咙,以贯心脉而 行呼吸焉。”《读医随笔》云:“宗气者,动气 也。凡呼吸言语声音,以及肢体运动,筋力 强弱者,宗气之用也。”故宗气不足必然会影 响宗气走息道司呼吸,贯心脉行血气之功, 影响视听言动之功,故临床常可见到呼吸短 促、白天困倦、嗜睡、头痛、烦躁等症状。 宗气不足,不能助心行血,日久则会引起血 行瘀滞,如《灵枢•刺节真邪论》云:“宗气 不下,脉中之血,凝而留止。”或因痰浊内蕴 曰久,阻滞气机,血运不畅而致瘀血,故临 床常可见患者面色晦黯,口唇发绀,舌质黯 紫或有瘀点,舌底络脉迂曲增粗,脉细涩等。本病病机是脾肾阳虚为本,痰湿内蕴凝 结为标,故治疗当温阳健脾、化痰散结为法。 瓜蒌薤白半夏汤有通阳祛痰散结之功;郑钦 安谓“四逆汤一方,乃补阳之主方……凡世 一切阳虚阴盛为病者,皆可服用”,本病因脾 肾阳虚,内生痰湿所致,故当用四逆汤以 “益火之源,以消阴翳”。诸药共奏温肾健脾, 化痰散结之功,有标本兼治之妙。临床当随 症加减,灵活运用,不离其证,不失其则, 方能曲尽其妙。若气虚甚者,加党参、黄芪; 若兼有瘀血者,加丹参、川芎、泽兰;若夜 间觉醒较多者,加龙骨、牡蛎;若夜尿频者, 加乌药、益智。

    5.肺源性心脏病:患者,男,75岁。 2001年2月13曰初诊。主诉咳嗽、咳痰、气 喘反复发作10余年,再发加重1周。患慢性 阻塞性肺气肿、肺源性心脏病10余年,每逢 受凉即发,发作时咳嗽,咳白或黄痰,经西 医抗感染、止咳、平喘等治疗方能缓解。数 曰前受凉后,上症再发并加重,西医治疗效 果不佳。咳嗽气喘,咳白色清稀痰,痰量多, 伴心棒、胸闷、气急,畏寒怕冷,下肢水肿, 小便量少,口唇发绀,舌体胖大,边有齿痕, 舌苔白腻,舌下脉络粗涨、脉促(脉率 110次/min)。心电图检查:肺性P波,右室 肥大,频发早搏。西医诊断为慢性肺源性心 脏病。中医诊断为肺胀。辨证属胸阳痹阻, 痰瘀互结。治以通阳散结,豁痰祛瘀。方以 瓜蒌薤白半夏汤合真武汤加减。
    处方:全瓜蒌15 g,薤白头10 g,制半夏 10 g,白术10 g,制附片10 g,获茶10 g,桂 枝6g,紫丹参15 g,细辛3g,生姜3片,白 酒100 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,心悸咳喘改善,水 肿已退。原方去制附片、细辛、生姜,加炙 黄芪20g,补骨脂5g,蛤蚧1对,续服。
    三诊:又服药20剂后,咳喘、心悸、胸 闷缓解,水肿消退,尿量增多,脉率76次/ min。心电图检查:肺性P波,未见早搏。上 方继服10剂,以资巩固。
    解析:慢性阻塞性肺气肿属中医“喘 证”、“肺胀”范畴。病位在肺,为内外因素 导致肺气壅塞,气机不畅;而肺与心同居胸中,气机不畅,极易阻遏胸中阳气,故亦可 以称为肺痹,与胸痹机制极为相似。该患者 年老体衰,外感风寒,内伤饮食,致肺脾肾 阳气受损,水液运化失司,津液凝聚为痰, 上溃于肺,肺失宣降,胸阳被遏,从而出现 咳喘、心悸、胸闷。治用瓜蒌薤白半夏汤合 真武汤加味,通阳散结、祛痰活血、宣畅心 脉,取得满意疗效。

    6.原发性肺癌:患者,男,66岁。2002 年3月21日初诊。主诉咳喘、胸痛,伴痰血 4个月。患者4月前咳喘气急,胸闷胸痛,痰 中带血,伴纳差食少,神疲乏力,形体曰渐 消瘦,舌质红,舌苔黄白而腻,小便稍黄, 大便稀溏,脉沉细弱。CT及痰脱落细胞学检 查:中央型肺癌(鳞癌),肿块大小约2.0 cmX2. 5 cm。患者因年老拒绝西医治疗, 寻求中医施治。中医辨证为肺脾两虚,痰凝 气滞,热毒内蕴,日久致成肺积。治以健脾 益肺,化瘀解毒,理气豁痰。方以瓜蒌薤白 半夏汤加减。
    处方:全瓜萎30 g,薤白头10 g,法半夏 10 g,山药15g,南沙参15 g,北沙参15 g, 茯苓12 g,莪术10 g,白花蛇舌草30 g,半枝 莲30g,半边莲30 g,炒谷芽20 g,炒麦芽 20 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药10剂后,咳嗽、胸闷、气急 减轻,痰血消失。上方去莪术,加党参5g, 黄民20 g,续服。
    三诊:连续服药6个月,诸症消失。CT 检查:肿块缩小至0. 5 cm X 1. 0 cm。后断续 服药,随访3年,诸症未发,多次CT复查, 未见肿块增大。
    解析:原发性肺癌属中医“肺积”、“痞 癖”等范畴,其病因不外痰、瘀、虚、毒4 个方面,病机为肺脾肾虚弱,邪毒干扰,致 使肺气郁闭,宣降失司,气机不畅,气滞血 瘀,肺络受阻,津液输布不利,壅结为痰, 痕瘀交阻,日渐形成肺积,治疗原则为扶正 祛邪。该患者肺脾两虚,内生痰热,气机不 畅,痕、瘀、毒积聚,阻遏胸阳,胸阳不展, 气机不畅,故出现咳喘气急,胸闷胸痛,治 从益肺脾,清热解毒,方用瓜蒌薤白半夏 汤加减,豁痰理气,宽胸散结,从而达到缩小癌肿,缓解症状的目的。

    7.冠心病:患者,男,60岁。诉心悸、 胸痛反复发作20年,加重15日。现症胸闷 胸痛,痛有定处,心悸气短,舌质暗有瘀点, 舌笞白腻,脉沉细结代。心电图检查:频发 室性早搏,T波倒置。患者病因终日伏案少 动,胸阳不振,心血不畅,加之恣食肥甘, 内生痰湿,瘀痰互结,内阻胸中,故治以宣 癖化痰,祛瘀化浊。方以瓜蒌薤白半夏汤合 丹参饮加减。
    处方:瓜萎皮20 g,薤白15g,法半夏 io g,桂枝10 g,丹参30 g,檀香10g,砂仁 10 g,甘草10g。每曰1剂,水煎分服2次。服药20剂后,自觉症状明显好转。再服 20剂后,心电图复查:T波倒置纠正,频发 室性早搏转为偶发室性早搏,随访半年未 复发。
    解析:冠心病,中医认为其病理实质是 心阳虚微,功能减退,直接影响血液循环, 致循环不畅,脉不通则胸痹心痛。心阳不足 则浊阴不化,五脏六腑代谢异常,所以本病 又常与脾阳弱,背阴亏,肝肾不足,肺气不 宣有关。阳气不宣是由于血之痹,故临床上 宣痹通阳为主要治疗方法。

    8.冠心病心绞痛:患者,女,63岁。 1999年3月20日初诊。左胸闷痛经常发作, 经心电图检查确认为冠心病心绞痛。现症左 胸剧痛,畏寒肢冷汗出,心悸气急,舌质暗 淡,舌苔淡白,脉沉迟不匀。辨证属心阳不 振,痰阻血滞。治以温通心阳,泄浊化瘀。 方以瓜萎薤白半夏汤合参附汤化裁。
    处方:瓜萎皮12 g,薤白10g,法半夏 10 g,制附片(先煎)12 g,桂枝6g,党参 18 g,丹参18g,当归12g,川芎6g,降香 (后下)4. 5 g0每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,胸闷、心悸好转, 气急渐平,稍感头晕,大便干燥,脉细已匀。 此乃心阳渐起,仍守原方加火麻仁12 g, 继服。
    三诊:又服药3剂后,左胸闷痛未作, 心悸平,大便通。
    处方:全瓜萎12 g,法半夏10 g,丹参 15 g,桂枝6g,当归10g,红花6g,绛香(后下)4. 5 go嘱服9剂,调理善后。
    解析:冠心病心绞痛发作时,症情危重, 当此危急之秋,止痛为当务之急,故用温通 心阳,泄浊化瘀等法治其标,“通则不痛” 也。古人云“痛无补法”,笔者以为此论对冠 心病心绞痛的治疗并不适用。盖冠心病多为 本虚标实,心阳不振,浊阴弥漫而致心胸疼 痛。故本例于止痛治标的同时,又用附片、 党参温阳益气,离照当空则阴霾自散。

    9.冠心病并频发室性早搏:患者,女, 73岁。2007年4月23日初诊。患者11年前 于工作劳累后,出现胸闷、气短症状,休息 后即缓解,未及时治疗。2周前劳累后胸闷、 气短症状加重,并出现心悸等症。某医院诊 断为冠心病、频发室性早搏。诊见胸闷气短, 心棒不宁,偶有胸痛,纳差食少,身重如裹, 烦躁不安,大便溏,小便少,舌质淡红、有 瘀点,舌苔白腻,脉结代小数。心电图检查: 窦性心律,频发室性早搏,心肌呈缺血性改 变。中医辨证属心气不足,营卫失调,胸阳 不振,气滞痰浊。治以调和营卫,补益心气, 通阳散结,祛痰宽胸。方以瓜蒌薤白半夏汤 合桂枝加黄芪汤化裁。
    处方:全瓜萎15 g,薤白15g,法半夏 9g,桂枝10g,赤芍20g,黄芪20g,党参 25 g,白术10g,茯苓30g,花椒10g,白芷 10 g,川芎10g,姜黄20g,木香8g,炙甘草 10 g,大枣20g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,胸闷、气短稍减。 守方继服。
    三诊:又服药14剂后,精神转佳,自觉 症状明显改善,早搏次数明显减少。续以此 方增减治疗6月余,复查心电图提示窦性心 律,属正常心电图。随访3个月,病情稳定, 未见复发。
    解析:《金匮要略》云“胸痹不得卧,心 痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”。本例患者 症见胸闷、气短、心悸,偶有胸痛,大便溏, 小便少,苔白腻,脉结代小数等,此乃胸阳 不振,气滞痰浊之象。故用瓜蒌薤白半夏汤 以通阳散结,祛痰宽胸;以桂枝加黄芪汤以 调和营卫,补益心气。两方合用,标本兼顾, 故病痊愈。

    10.冠心病支架植入术后心绞痛•_患者, 男,65岁。2005年3月5日初诊。患者2002 年2月,发作性心前区闷痛,休息后明显缓 解,每周发作3〜5次,持续2〜5分钟,至 某省级医院,诊断为冠心病稳定型心绞痛。 常规西药治疗,服用单硝酸异山梨酯片,美 托洛尔片,硝苯地平片。约1年后症状再发, 逐渐加重,每周发作3〜5次,持续时间较前 延长,伴有窒息感,心慌气短,,服用硝酸甘 油片症状缓解时间延长,后入院行冠状动脉 造影:LM,LAD, LCX, RCA多处斑块形 成,并狭窄;LAD中段U前狭窄95%,遂 行冠状动脉支架植入术。出院诊断为冠心病 不稳定型心绞痛冠脉支架植入术后。2年后, 于活动时出现胸闷、胸痛,伴心悸、气短症 状,休息后可以缓解,常因进食油腻食物或 遭受寒凉而诱发。患者体态偏胖,平素痰多, 身倦乏力,纳差食少,大便黏腻不爽,小便 尚可。舌质暗红,舌苔白腻,脉弦滑。方以 瓜蒌薤白半夏汤加减。
    处方:瓜萎20g,薤白(酒浸)25 g,法 半夏10g,陈皮10g,丹参30g,檀香10g,枳壳10g,葛根30g,生龙骨30 g,生牡蛎 30 g,琥珀30g,党参30g,黄芪30g。每曰 1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药7剂后,胸闷、胸痛发作次 数明显减少,7日来仅发作2次,疼痛程度, 齡闷、心悸、气短明显减轻,二便尚可。舌 质暗红,舌苔中心白腻,脉弦滑。上方去黄 民,加制附子10 g,继服。
    三诊:又服药7剂,在服药期间,心前 区疼痛未再发作,偶于情绪激动时自感胸微 闷,心棒、气短症状明显减轻,二便正常。 舌质红,舌苔中心白腻,脉弦缓。上方去生 龙骨、生牡蛎、號拍,加醋延胡索10 g,郁金 10 g,继服15剂。以后复诊,病情稳定,改 口服中成药以巩固疗效,并嘱其善自颐养。
    解析:冠心病心绞痛,年老体虚者为其 易发人群,而寒邪内侵、饮食不当、情志不 调属其诱发因素,其病机总属本虚标实。本 虚为气血阴阳亏虚,标实为痰浊、气滞、寒 凝、血瘀,且又可夹杂为病,其中痰瘀既是 病理产物,又是致病因素,特别是当今社会方式的改变,如久坐少动、嗜食肥甘厚腻、 烟酒无度等,而致痰浊内生。痰浊阻于脉中, 阻碍血液运行,并可遏阻气机,使瘀血、气 滞进一步加重,痰浊、瘀血皆为阴邪,易斫 伤阳气,致虚者更虚,因虚致实,又可加剧 寒、痰、气、瘀等病理产物的蓄积,此恶性 循环又加重了胸痹的发生发展。故治以宣痹 通阳、化痰祛瘀通络为主。方以瓜蒌薤白半 夏汤加减。方中瓜蒌清肺胃之热而化痰,利气散结 以宽胸,故可通胸膈痹塞;薤白辛幵行滞, 苦泄痰浊,能散阴寒之凝结而温通胸阳,酒 浸通阳可助药势;法半夏辛散消痞,化痰散 结,辛温而燥,为燥湿化痰,温化寒痰之要 药;加陈皮以理气、调中、燥湿痰、化寒痰, 助半夏化痰散结之功,使痰圭阳升,气机畅 顺,则痛可缓解;丹参通行血脉,功擅活血 怯疲,又其性偏寒凉,故对血热瘀滞者尤为 相宜;檀香利膈宽胸,散寒调中,行气止痛; 枳壳行气化痰以消痞,破气除满而止痛;葛 根升阳生津,并可改善头痛眩晕,肢体麻木 等伴随症状。临床气虚甚者加党参、黄芪以 健脾益气,助气血生化之源;血瘀甚者加桃 仁、红花活血化瘀,通利血脉而止痛;寒凝 者酌加吴茱萸、干姜温经散寒;气郁气滞者 加醋延胡索、郁金行气理气以解郁,并可辅 以香附加强疏肝理气行滞之力;兼有心悸者, 加生龙骨、生牡蛎、琥珀以镇心安神;胸闷 痛甚者,可加沉香、香附等辛香药物以理气 止痛;剌痛甚者,血瘀偏重,加三七粉、延 胡索活血行血而止痛;兼面白气短,舌淡者, 加制附子、千姜等。虽然本病以本虚标实为 基本病机,但随着病情的发生发展,痰瘀在 整个过程中占据了很重要的地位,故以瓜蒌 薤白半夏汤为主方进行加减,以宣痹通阳、 化痰祛疲通络为基本大法,其效桴鼓。

    11.慢性心力衰竭:患者,女,53岁。 2003年9月23日入院。主诉胸闷气短半个 月,加重4日。体格检查:体温36 °C,脉搏 124 次/min,呼吸 22 次/min,血压 100/ 60 mmHg,神清,精神差,皮肤黏膜无黄染, 口唇青紫,端坐呼吸,伴全身冷汗,双肺可 闻及细小湿啰音,心音略低钝,肝脏肋下约3 cm,质中等,脾脏未及,双下肢高度凹陷性 水肿。心电图:窦性心动过速,肢体导联低 电压,电轴右偏。腹部B超检查:肝大,光 点增粗,腹腔少量积液。西医诊断冠心病心 力衰竭、心功能IV级。入院后给予吸氧、利 尿、支持及抗感染治疗,并服中药瓜蒌薤白 半夏汤加减。
    处方:全瓜萎15 g,党参15g,赤苟 15 g,薤白9g,法半夏9g,陈皮9g,茯苓 9 g,丹参12 g,葶苈子12 g,桂枝6 g,炙甘 草6 go每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,气短明显减轻。原方继服, 又5日后可下床行走,8日时上、下楼梯无明 显不适,带上方5剂出院。1周后随访,已行 家务劳动。
    解析:心力衰竭是一种可由任何心脏病 导致的心室充盈或射血受损的临床综合征, 临床表现为呼吸困难和乏力,体力活动受限, 液体潴留,通常伴有肺循环和体循环的被动 充血,又称充血性心力衰竭。按发展速度分 为急性、慢性心力衰竭,按心力衰竭部位分 左心衰、右心衰及全心衰。按发病机制分收 缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。心力衰竭属中医“心悸”、“支饮”、“胸 療”等范畴。中医认为,本病属本虚标实证。 其病位在心,涉及肺、脾、肾三脏,以心肾 阳气亏虚为本,血瘀水泛,上凌心肺,外溢 肌肤为标。故治疗当补通并用,补不壅滞, 通不伤正。同时,补气之药应选择平和轻补 之品,祛邪之药也要以不伤正气为度。《素 问•五脏生成篇》云:“心之合,脉也。”心 主血脉,血液有濡养心脏及全身的作用,但 必须依赖心气的推动,才能运行全身。因此, 本病治以益气温阳,化瘀通络,利水为原则, 勿使药物过于峻烈。方选瓜萎薤白半夏汤加 减,全瓜萎化瘀行气,薤白温补心阳;加桂 枝助心阳,通经络;党参补心脾之气;茯苓、 半夏助瓜蒌行气利水;赤芍、丹参活血化疲, 以通利血脉;炙甘草调和诸药。共奏温心阳, 益心气,行心血之功,血脉运行畅通,则诸 症皆消。

    12.心房颤动:患者,男,51岁,农民。 2001年3月30日初诊。在本县及外地某市级医院检查有冠心病、心房颤动,治疗半年未 见好转。院方已通知家属回家准备后事。刻 诊:胸中闭塞,时有隐痛,脘胀胁下满,时 或震颤,畏寒肢冷,汗出心悸,动则气急, 难以平卧,面色晦滞,时日不更衣。舌质浅 淡,舌苔白腻带黄,脉迟。此乃中焦浊阴不 降上逆,上焦清阳不升不宣之过。故予升清 降浊,宣畅心阳之剂。方以瓜萎薤白半夏汤 加减。
    处方:全瓜蒌10 g,薤白6g,法半夏 6 g,炒枳壳6 g,川桂枝4g,降香4g,丹参 10 g,泽兰10g,佩兰10g,炒山楂15 g,当 归尾10g,川芎6g, 砂仁3g,川黄连(姜汁 炒)3g。每曰1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,效如桴鼓,心悸胸 闷已明显减轻,能卧床平睡,纳增腑行。然 面色萎黄少华,舌质浅淡,脉沉。再守前方 续进,以望由渐向安。
    处方:全瓜蒌10 g,薤白6g,法半夏 6 g,当归尾10 g,炒川芎6 g,川桂枝6 g,降 香6 g,丹参10 g,炒山楂10 g,砂仁6 g,炒 川黄连2g,三七粉(冲服)6g,炙甘草6g, 生姜4片,小红枣4枚。
    三诊:又服药10剂后,诸症十好七八, 已能骑车来院复诊。守方又服15剂,同时服 香砂六君子丸善后调理。
    解析:本例是典型的胃阳不展导致的胸 痹证候。《素问•经脉别论》云:“饮入于胃, 游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺, 通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并 行。”说明脾胃运化对人体气血生成、输布全 身的重要性。同时,脾胃运化一旦失司,胃 阳不展,能导致胸阳痹阻。心肺居胸中,心 主血,肺主气,心肺的关系是气血的关系, 所以心肺是相依为用又相互影响的。秦伯未 在《谦斋医学讲稿•痛证的治疗》中提到: “痹者闭也,所说胸痹实际上是一个胃寒证, 因胃中受寒而影响胸中阳气郁滞。所以《金 匮要略》用通阳法而不用扶阳法,用散寒、 理气、彳匕痰等药而不用补药,总的目的在宣 通胃气而不在止痛……用薤白为主药,取其 味辛苦温,能温胃散滞气。”本案虽然症状表 现为胸闷、胸痛、心悸等,但同时又有胃寒、肢冷、汗出、舌质淡、脉迟等一派寒象,且 有滞气,所以病的根源在胃寒气滞,清阳不 升,浊阴不降,故取瓜蒌薤白半夏汤升清降 油而取效。但由于患者病延月久,面色晦滞, 气分影响及血,故和络行瘀与理气同用,加 用当归、川芎、丹参、降香、三七粉等。可 见,从脾胃中焦入手,治疗上焦主肺疾病, 是一条可探寻的路,说明中医辨证论治、整 体观念的科学性和实用性。

    13.病毒性心肌炎后遗症:患者,女, 25岁。2004年3月初诊。半月前因患感冒诱 发胸闷胸痛,乏力纳差,患者既往有病毒性 心肌炎病史2年。舌质暗紫,舌苔薄腻,脉 弦涩。心电图检查:偶发房性早搏。诊断为 病毒性心肌炎后遗症。给予心肌营养等支持 治疗1周,病情未见缓解。中医辨证属胸阳 不振,心血瘀阻。治以温通心阳,化瘀通络。 方以瓜萎薤白半夏汤加减。
    处方:瓜萎皮15 g,薤白10g,当归 10 g,法半夏10 g,丹参10 g,三七10 g,失笑散(包煎)20 g,桔梗6g,甘草6g。每日 1剂,水煎分服2次。服药3剂后,症状明显减轻。服药7剂 后,诸症消失。
    解析:本例患者患心肌炎日久,心气不 足,病久伤及心阳,阳气不振,血脉不行, 致心血瘀阻。且病久伤脾,失其化湿之力, 痰湿内生,故出现心悸、胸闷胸痛、舌质黯 紫、舌苔薄腻、脉弦涩等症。治投瓜蒌薤白 半夏汤加减,共奏健脾祛痰、活血化瘀、宣 降气机之功,而获佳效。

    14.反流性食管炎:患者,男,48岁。 2000年4月15日初诊。诉剑突下烧灼样痛3 月,加重2日。伴反酸嗳气,胸骨后疼痛, 两胁胀痛,脾气急躁,经常有胃灼热感,尤 其在夜间明显,胃纳减少,夜寐差,舌质暗 红,舌苔黄稍腻,脉弦细。心电图检查:窦 性心动过缓。电子胃镜检查:反流性食管炎。 辨证为肝旺乘脾,脾失健运,痰热互结。治 予疏肝理气,和胃降逆,清热化痰。方选瓜 蒌薤白半夏汤合柴胡疏肝散加减。
    处方:瓜萎10g,薤白10g,法半夏 12 g,柴胡12g,旋覆花6g,川楝子10 g,延胡索10g,栀子10g,竹茹6g,蒲公英10 g, 海螵蛸10 g,甘草6 go每日1剂,水煎分服2次。服药1周后,反酸嗳气、两胁胀痛明显 减轻。继续服药2周后,诸症消失。巩固治 疗1周痊愈,至今未发。
    解析:现代医学认为,反流性食管炎发 病的基本机制为抗反流的防御机制下降及反 流物对食管黏膜攻击作用的结果,同时与迷 走神经功能异常也有关系。临床较为多见, 但由于症状轻重不一,往往易被人们忽视。反流性食管炎属中医“吐酸”、“痞满”、 “胸瘦”等范畴。中医认为,多因饮食不节, 嗜食辛辣肥甘,或烟酒过度,助湿生热,力口 上情志不畅致气机郁结。中医辨证多与肝脾 不和,痰热互结,气机升降失调有关,尤其 是与肝气郁结和胃气不和最为密切。瓜萎薤 白半夏汤,为仲景治疗胸痹要方,后世医家 遵医圣之教,用以治疗胸痹,多获良效。现代 药理研究证实,该方有增加冠状动脉血流, 减少心肌耗氧量等作用,而用来治疗消化系 统疾病,鲜有记载。《临证指南医案》曾经记 载叶天士用来治疗饮浊弥留胃脘,胸阳痹阻, 以致胃痛久而屡发者,并解释“以辛润苦滑, 通胸中之阳,开涤浊涎结聚”。说明古人用该 方治疗消化疾病已有先例。瓜蒌薤白半夏汤,具有通阳宣痹、祛痰 宽胸作用,而消化系统疾病,其病因不外乎 瘀、火、痰、湿、食等,气机不畅是其基本 病机。治疗以“通”和“降”为第一要素, 故本方中除用瓜萎、薤白、半夏等具有通阳 宽胸的药物外,加旋覆花、延胡索等降逆和 胃,疏肝理气;气血郁久,多易化热,故加 蒲公英以清热。《本草从新》中记载:“蒲公 英……亦泻胃火之药,但其性平,既能泻火, 又不损土,可常服久服而无碍。”现代药理研 究发现,蒲公英具有抑菌、抗内毒素作用, 对胃黏膜损伤也有保护作用。

    15.慢性浅表性胃炎:患者,男,62岁。 2004年10月16日初诊。诉胃脘疼痛,反复 发作3年。经胃镜检查诊断为慢性浅表性胃 炎。诊见胃脘胀痛,反酸,胸部痞满,平素 大便干,舌质红,舌苔腻,脉弦滑。此乃清阳不升,胃气壅滞。治以开痹通阳和胃为主。 方以瓜萎薤白半夏汤加减。
    处方:薤白10g,法半夏6g,瓜萎10g, 锻瓦楞子15 g,广郁金10 g,川黄连1.5 g, 延胡索10 g,川楝子10 g。每日1剂,水煎分 服2次。服药14剂后,胃痛减轻,舌苔变为薄 白。嗣后继以此方出入,又服药50余剂,疼 痛未作,食欲增加,追访1年未发。
    解析:对于胃痛而言,《证治准绳•心痛 胃脘痛》云“胃脘之受邪,非止其自病者多。 然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为心痛 者亦多”。《临证指南医案》中记载叶天士曾 用瓜萎薤白半夏汤治疗饮浊弥留胃脘,胸阳 病阻,以致胃痛久而屡发。对于胃痛之胸阳 不振,胃气壅滞,痰浊内阻者,每投以本方 治疗,效果颇佳。方中薤白味辛而通,体滑 而降;瓜萎苦润豁痰;法半夏自阳而和阴。 共奏通阳开瘦,和胃降逆,通则不痛的作用。 脘胀者,加青皮、陈皮;吐酸者,加煅瓦愣; 嘈杂者,加川黄连、吴茱萸;胸脘痞闷者, 加广郁金、降香、枳壳;噫气者,加生赭石、 紫苏梗;苔黄者,加蒲公英等。

    16.慢性萎缩性胃炎:患者,女,50岁。 2003年7月10日初诊。主诉胃脘不适3年。 患者3年前出现胃脘部痞满胀痛,情志失调, 或饮食不节上述症状加剧。胃镜病理诊断: 慢性萎缩性胃炎。曾服用斯达舒、洛赛克、 胃舒平、养胃舒、三九胃泰等中西药,疗效 不显著。1周前因过食生冷,出现上腹部痞满 胀痛,伴嘈杂不适,不欲饮食,泛酸嗳气, 大便溏薄,舌质浅淡,舌苔白腻,脉弦滑。 辨证为肝气犯胃,胸阳被阻。治以疏肝和胃、 通阳宣痹。方以瓜蒌薤白半夏汤加减。
    处方:瓜蒌15g,薤白头10 g,姜半夏 10 g,杭白芍10 g,佛手10g,九香虫10 g, 丹参10 g,蒲公英20 g,甘松6 g,炙甘草6 go
    二诊:服药7剂后,上腹部痞满胀痛明 显减轻,食欲较前增加,无泛酸,大便稀溏, 舌质浅淡,舌荅薄白,脉细。上方去九香虫、 蒲公英,加潞党参15 g,焦白术10 g,茯苓 10 g,继服。
    三诊:又服药20剂后,诸症缓解。效不更方,上方续服2月余。2003年10月胃镜复 查,诊断为慢性浅表性胃炎。后予香砂六君 丸善后。
    解析•_本例为情志失调,肝失疏泄,横 逆犯胃,胃失和降,痰浊内生。胃脘部与胸 窝部接近,气滞、浊痰上壅,阻遏胸阳。方 中瓜萎清热化痰,宽胸散结;半夏辛散消痞, 化痰散结,瓜蒌配半夏,化痰消痞,二药相 配,相辅相成,化痰消痞,宽胸散结之功显 著;薤白辛温通阳,豁痰下气,理气宽胸, 符合胃以降为顺之特点;配杭白芍、佛手、 甘松、九香虫、丹参增强疏肝理气和血;蒲 公英清热解毒。纵观全方,集通阳散结、化 痰消痞、疏肝理气解毒于一体,方药对证, 疗效显著。

    17.慢性胆囊炎:患者,女,32岁。 2006年7月5日初诊。诉慢性胆囊炎病史4 年余。平素右胁部隐痛反复发作,1周前因过 食油腻之品病情再次发作,且伴有胸部闷痛, 如有物阻塞感,背部沉重感,自服消炎利胆 片无效。查心电图未见异常。墨菲征阳性。 舌质暗,舌苔厚腻,脉弦滑。中医辨证属胸 阳不振,痰浊瘀阻。治以温通胸阳,祛痰止 痛为主。方以瓜蒌薤白半夏汤加味。
    处方:瓜萎20g,薤白20g,法半夏 10 g,柴胡20g,川楝子10 g,延胡索20 g, 苍术10g,白术10g,石菖蒲10 g,陈皮6g, 茯苓10g。每曰1剂,水煎分服2次。服药5剂后,症状基本消失,舌质暗, 舌苔薄白。原方加活血化瘀和清热解毒之品, 前后服药30余剂,至今未再发作。
    解析:慢性胆囊炎属中医“胁痛”范畴, 临床多以清热解毒药和疏肝理气药合用治疗, 但有时效果不佳。有的患者不仅有上腹部不 适症状,还会伴有胸部闷痛,并向后背部放 散。所以临床中医治疗要以中医理念为指导 思想,不能一味地往胁痛上靠。根据“胸痛 彻背”,治予瓜蒌薤白半夏汤,往往效果 显著。

    18.胆道蛔虫病:患者,男,70岁。因 胸闷、右胁疼痛彻背2小时入院。症见胸满 憋闷,短气咳唾,右胁疼痛,牵涉背部及右 肩,烦躁不安,辗转不宁,干呕频作,不能饮食,手足青紫,舌质暗红,边有瘀斑,舌 苔白厚腻,脉沉迟。心.电图:窦性心动过速。 B超检查:胆道蛔虫病伴胆囊炎。中医辨证 属蛔虫致胸阳不振,湿滞中焦,瘀阻络脉。 治以辛温通阳,活血化瘀,安蛔止痛。方以 瓜萎薤白半夏汤合乌梅汤加减。
    处方瓜萎15g,薤白10g,法半夏 15 g,乌梅10g,使君子10 g,槟榔10g,丹 参15 g,蒲公英10 g,郁金10 g,柴胡6 g,枳 实6 g,甘草6 go急水煎1剂,1曰内多次频服。翌日,胸 胁疼痛明显缓解,惟胸胁满闷,纳呆食少。 上方去积实,加神曲10 g,山楂10g,每日1 剂,水煎分服2次。继服7剂,痛闷瘥,胃 纳佳,之后在大便中解出蛔虫2条。续辨证 治疗14日,B超复查:胆囊壁稍毛糙。3日 后痊愈出院。随访1年,未见复发。
    解析:胆道蛔虫病属中医“胸胁痛证” 范畴。蛔虫阻塞胆道,致胸阳不足,痰饮内 停,心中痞气,气结在胸。胸满、胁下痰饮 逆心,客气留结在胸中,不但上焦阳虚,中 焦阳气亦虚,故阴邪得以留驻而上逆动膈所 为。瓜蒌薤白半夏汤,具有通阳宣痹、祛痰 宽胸作用。.张仲景立此方以通为主,因为胃 以通降为顺,方中的瓜萎、薤白、半夏等药 均入胃经;加丹参活血散瘀,兼以止痛;加 蒲公英以清热,合丹参则有清热化痕之功。

    19.高脂血症:患者,男,51岁。2001 年4月7日初诊。患原发性高血压8年,高脂 血症病史5年,头胀痛阵发3年余,伴耳鸣 失眠,痛时常有烘热感。近因心情不畅致头 重痛加剧,胸闷眩晕,口苦呕吐,肢体麻木。 体格检查:形体稍肥胖,面部红赤,舌红苔 黄,脉弦。血压165/95 mmHg。头颅CT无 异常。心电图检查:左室高电压。血脂检查: TC 8.86 mmol/L, TG 5. 54 mmol/L, HDL-C0.5 mmol/L。脉症合参,此属肝阳夹痰,上 扰清宫。治以平肝潜阳,化痰熄风。方以瓜 蒌薤白半夏汤加减。
    处方:瓜萎皮15 g,薤白15g,法半夏 10 g,茯神10g,牛膝15g,天麻15g,钩藤 15 g,僵蚕15 g,决明子25 g,杜仲10g。每 日1剂,水煎分服2次。服药8剂后,头重痛、呕吐、胸闷诸症 悉除,肢麻、口苦明显好转,但仍有耳鸣、 眼花,施以滋阴潜阳为主以治本。随访4个 月未复发,血脂指标均正常。
    解析:高脂血症为当代临床常见病,是 心血管疾病的主要危险因素之一,其病机极 为复杂。中医认为,本病多由先天禀赋不足, 饮食不节,脏腑功能失调或年老体衰等所致。 笔者认为,痰浊内阻是形成本病的关键,痰 既是病理产物,又是致病因素,若脏腑功能 障碍、升降出入失常,或气滞血瘀,痰气交 搏,脉络不畅,则疾病内生。治疗根据不同 病机,分别采用化痰熄风、化痰解郁、化痰 祛疲等法,选用具有通阳散结、行气祛瘀的 瓜蒌薤白半夏汤为基本方,随症加减收获 良效。

    20.神经症:患者,女,47岁。2005年 8月5日初诊。患者平素性格内向。近日因工 作不如意心情不佳,时觉咽部及心前区闷塞 不适,如有物梗阻感,夜间偶有闷痛感。曾 查心电图及胸片均正常。舌质紫暗,舌苔腻, 脉濡细而弦。此为情志不遂,痰气互阻。治 以开痹涤痰解郁为法。方以瓜萎薤白半夏汤 加味。
    处方:法半夏6g,薤白10g,瓜蒌皮 10 g,生代赭石(先煎)15 g,炒枳实6g, 厚朴6g,制香附12 g,炒延胡索10 g,丹参 15 g,广郁金10 g,茯苓12g,莱菔子10 g, 石菖蒲6g,合欢皮20 g。每日1剂,水煎分 服2次。此方加减出入20余剂,病情痊愈。
    解析:神经症属中医“郁病”范畴,多 由情志不遂,气机郁滞而致病。症情复杂多 变,但总以心情抑郁,情绪不宁,胸部满闷, 胁肋胀痛,或易怒欲哭,或咽中如有异物梗 阻等为主要症状,以气郁、痰阻为主要病机。 一般以柴胡疏肝汤、半夏厚朴汤等加减治疗, 但有时效果不显。根据本病的气郁痰凝、胸 阳不畅的特点,每投以瓜蒌薤白半夏汤,通 阳开療涤痰,并相应加入解郁疏肝、开窍宁 神诸品,疗效颇佳。临床瓜萎薤白半夏汤的运用,有两个主 要指征,其一胸部痞闷不畅,其二舌苔腻。这是痰阻于胸,胸阳不畅的表现。瓜萎薤白 半夏汤的作用特点在于辛幵、苦降、温通。 胸部膻中所在,“膻中者,气之海也”,是宗 气聚集之所。宗气的主要功能是推动肺之呼 吸和心血的运行。若气海郁闭,则气机阻滞, 津液聚而为疾,血气留而为瘀,百病乃生。 瓜萎薤白半夏汤的作用病位在于胸,故能直 达膻中,通阳化浊,使胸阳得振,上下顺通, 周身气血运行正常,百病乃安。所以临床要 辨证运用,不要过多考虑西医诊断。此方古 人运用于胸痹一病,胸痹并不仅仅限于现代 医学所谓的冠心病,因中医的治疗是症状的 治疗,是运用中医特有的四诊辨证,只要中 医症状舌脉具备,就可诊断胸痹,胸痹一病 包括现代医学的很多种疾病。同样冠心病如 果不具备胸痛彻背症状的,中医诊断也不能 硬套胸痹。也就是说,胸痹和冠心病不能画 等号。所以中医治病只要临床症状具备,正 确运用,往往可取得意想不到的效果。

    (二)其他疾病
    1.胸胁迸伤:患者,男,38岁,农民。 1998年5月16日就诊。因过度用力抬举重物 致胸部胀痛3日,加重伴呼吸运动受限1曰。 自觉左侧胸部胀痛,咳嗽、深呼吸时加重, 按之痛无定处,舌质红,舌苔白腻,脉滑数。 查X线胸部正侧位片及心电图未见异常。辨 证属气血两伤,痰瘀互结,胸阳痹阻。治以 益气养血,活血祛瘀,通阳泻浊。方以瓜萎 薤白半夏汤加味。
    处方:瓜蒌15g,薤白10g,法半夏 10 g,桂枝10 g,丹参15 g,郁金10 g,太子 参15 g,制乳香10 g,制没药10 g,黄芪30 g, 当归10g,甘草6 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药5剂而愈,随访半年未复发。
    解析:胸胁迸伤,又称胸部岔气,多由 负重迸气导致,为胸部气血、经络、软组织 和肺受损引起的以胸部疼痛、呼吸运动受限 为主症的一系列症候群。是临床上的一种常 见病、多发病,西医对此病的治疗没有特效 药物。
    中医认为,病机多以气血两伤为基础, 辨证多属气血(阴)两伤,痰瘀互结,胸阳痹阻。《金匮要略•胸痹心痛短气脉证并治》 云:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜萎薤白半 夏汤主之。”瓜蒌薤白半夏汤为治疗胸痹重 证,痰饮壅盛、胸阳痹阻的名方。本方除对 冠心病心绞痛、心肌梗死、气管炎等辨证符 合本方证病机者疗效显著之外,现代诸多医 家亦有用此方加减治疗肋软骨炎、肋间神经 痛的临床报道。受此启发,并结合前人治验, 笔者用此为治疗胸胁迸伤基本方。方中瓜蒌、 薤白、半夏、桂枝共用通胸阳,泻痰浊;丹 参养血活血;用郁金,有引经之意;太子参 益气生津,配以制乳香、制没药祛瘀生肌。 初病、气血两伤者,加黄芪、当归补血活血; 久病、血伤及阴者,加麦冬、五味子,增其 益气养阴之功。如是法疗效颇佳。

    2.食管癌切除术后噎膈:患者,男,75 岁。2008年6月21日初诊。主诉饮食噎膈不 下,呕吐黏痰2曰。患者8年前诊断为食管 癌并行食管癌切除术。2日前因琐事与家人争 吵遂出现食噎不下,仅能进食汤水,呕吐黏 痰,胃脘部胀满不适,前胸后背疼痛,大便 数曰不行,小便短赤,舌质红,舌苔厚腻, 脉沉弦滑。辨证属痰气互结,痹阻胸阳。治 以豁痰行气,清化湿浊,利咽导滞。方以瓜 蒌薤白半夏汤加减。
    处方:全瓜蒌10 g,法半夏10 g,郁金 10 g,枳壳10g,陈皮10g,茯苓10g,连翅 10 g,射干6 g,白芷10 g,浙贝母10 g,胆南 星10 g,竹茹10g,丹参20 g,砂仁10 g,檀 香6 g,败酱草15 g,肉豆蔻10 g,六神曲5 g, 厚朴10g,桔梗10g,甘草6g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,诉能进少量粥样食 物,仍感咽痛,大便未行,舌荅厚腻。上方 去丹参、檀香,加莱菔子10 g,槟榔10g,山 楂10g,鸡内金10 g,玄参10g,佩兰10g, 大黄6 g,瓜萎加量至20 g,继服0
    三诊:又服药5剂后,进食如常。效不 更方,上方加太子参10 g,续服7剂,以资巩 固。几月后患者复因情志不遂噎膈再发,守 方7剂而愈。
    解析:本例系痰郁互结,痹阻胸阳之证。 痰气交阻,食管不利则吞咽困难,胸胁胃院痞满,气结津不能上承,故咽痛。故治用瓜 萎薤白半夏汤加减润燥化痰,理气导滞,宣 通胸阳。方中瓜蒌清热化痰,宽胸降气,且 能润肠通便;法半夏燥湿化痰,和中降逆; 丹参以行气止痛;浙贝母、茯苓润燥化痰以 散结;郁金、肉豆蔻利气以开郁;枳壳化痰 行气宽中除胀,连翘、射干、败酱草清热散 结利咽;六神曲、山楂、鸡内金消食化积。 二诊去丹参、檀香,加莱菔子、槟榔等加重 消导积滞之力。三诊加少量太子参有扶助正 气,攻补兼施之意。

    3.肋间神经痛:患者,男,54岁。2008 年11月3日初诊。主诉左胸满闷疼痛1周。 患者1周前无明显诱因出现左胸部疼痛,疼 痛呈放射状,咳嗽深呼吸时疼痛加重,伴满 闷不畅,舌质红有瘀点,舌苔厚腻,脉弦滑。 按压左侧腋前线第4、第5肋间疼痛明显,X 线胸片、心电图正常,曾含服硝酸甘油症状 不能缓解,血压140/80 mmHg。西医诊断为 肋间神经痛,中医辨证属痰湿内阻,瘀阻络 脉,治以祛痰通阳,行气活血,通络止痛。 方以瓜蒌薤白半夏汤加减。
    处方:全瓜蒌20 g,薤白10g,清半夏 10 g,郁金10g,枳壳10g,丹参20g,三七 (研末冲服)3g,川芎10g,延胡索15 g, 川楝子9g,丝瓜络10 g,鸡血藤15 g,茯苓 15 g,砂仁10 g,檀香10g,炙甘草6g。每日 1剂,水煎分服2次。服药4剂后,胸痛、胸闷等症好转。效 不更方,续服上方7剂而愈。随访3个月未 再复发。
    解析:本例系痰湿内阻,瘀阻络脉。痰 湿内阻,阻遏气机,气机不利而不能推动血 行,血停而络脉癖阻,进而脉络不通,“不通 则痛”。故用瓜蒌薤白半夏汤加减祛痰通阳, 行气活血,通络止痛。方中瓜蒌开胸散结, 畅气涤痰;薤白辛温通阳,豁痰下气;清半 夏燥湿化痰,消痞散结;枳壳以行气化痰, 破气除痞;郁金、檀香以行气活血止痛;丹 参以活血化瘀;丝瓜络、鸡血藤,一祛痰一 活血共奏通络止痛之功;川芎为血中之气药, 以活血行气止痛;延胡索、川楝子理气开郁, 化疲止痛。诸药合用,使痰浊得祛、瘀血得化,使气血运行,胸阳得畅而疼痛自止。

    4.乳腺增生症:患者,女,34岁。2004 年8月5日初诊。主诉右侧乳房胀痛5年,力口 重半年。患者近5年来月经延期,经常乳房 胀痛。近半年来,右侧乳房胀痛加重,饮食 尚可,二便正常,舌苔薄腻,脉弦滑。体格 检査:右侧乳房外上方肿块约3 cmX2 cm, 质韧不坚,边缘欠清,推之活动,与皮肤不 相粘连。钼靶扫描:右侧乳腺小叶增生。辨 证为肝郁气滞痰凝,冲任失调。治以疏肝理 气,调摄冲任,消痰散结。方以瓜萎薤白半 夏汤加减。
    处方:全瓜蒌15 g,薤白头9g,法半夏 10 g,醋柴胡10 g,当归10g,赤芍10g,白 芍10 g,香附10 g,广郁金10 g,生甘草6 go 每曰1剂,水煎分服2次。连服3个月,肿块全部消失,月经恢复 正常。
    解析:本病属中医“乳癖”、“乳痞”等 范畴。系冲任失调,肝郁气滞,痰凝结块, 聚于乳房而成。正如《外科正宗》所云:“忧 悟伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得者, 致经络痞涩,聚结成核。”中医治宜理气散 结,调理冲任。方用瓜萎薤白半夏汤理气化 痰散结,加柴胡、香附、郁金疏肝解郁;当 归、赤白芍理气活血养血。药后效如桴鼓。
       中医经方全书

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