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24.四逆散

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-29 22:43:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    四逆散
    【仲景原论】少阴病,四逆,其人或咳, 或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重 者,四逆散主之。(318条)
    【名医博论】
    1.许宏《金镜内台方议•卷十一》:四 逆者,乃手足不温也。四厥者,乃寒冷之甚 也。四厥为阴寒之邪;四逆为传经之邪。自 阳热已退,邪气不散,将若传阴而未入也, 此只属阳,故与凉剂以治之,用甘草为君, 以和其中,而行其四末;以枳实为臣,而行 结滞;以芍药为佐,而行荣气,以柴胡为使, 而通散表里之邪也。
    2.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 此阳邪传至少阴,里有结热,则阳气不能交 接于四末,故四逆而不温。用枳实所以破结 气而除里热;用柴胡所以升发真阳而回四逆; 甘草和其不调之气;芍药收其失位之阴。是 证也,虽曰阳邪在里,甚不可下。盖伤寒以 阳为主,四逆有阴进之象,若复用苦寒之药 下之,则阳益亏矣,是在所忌。论曰:诸四 逆者,不可下之,盖谓此也。
    3.张璐《伤寒缵论•少阳篇•卷上》: 柴胡升陷内之阳邪;枳实破内滞之结热;甘 草助脾胃之阳运;芍药收失位之阴津,允为 和解少阴,阴阳否隔之定法,慎不可以其阳 热内结,而用下法也。……此证虽属少阴, 而实脾胃不和,故尔清阳之气,不能通于四 末,是用四逆散清理脾胃,而散阴分之热滞, 乃正治也。
    4.柯琴《伤寒附翼•少阳方总论》:厥 冷四逆,有寒热之分,胃阳不敷于四肢为寒 厥;阳邪内扰于阴分为热厥,然四肢不温, 故厥者必利,先审泄利之寒热,而四逆之寒 热判矣。下利清谷为寒,当用姜附壮元阳之本;泄泻下重为热,故用白芍、枳实酸苦涌 泄之品以清之,不用芩连者,以病于阴而热 在下焦也,更用柴胡之苦平者,以升散之, 令阴火得以四达,佐甘草之甘凉以缓其下重, 合而为散,散其实热也,用白饮和服,中气 和而四肢之阴阳自接,三焦之热自平矣,此 症以泄利下重,知少阴之阳邪内扰于阴,四 逆即非寒症矣,四逆皆少阴枢机无主,升降 不利所致,只宜治下重,不须兼治诸症也, 仲景因有四逆症,欲以别于四逆汤,故以四 逆散名之。
    5.徐彬《伤寒原方发明•少阴后篇》: 四逆散似独以清热和解为重矣,盖四逆为邪 壅正气,或咳悸,小便不利,或腹痛泄利下 重,虽上下寒热不同,总阴之不与阳通,而 各自为病也。故取柴胡以解其邪,甘芍以和 其阴,而以枳实为通达阴阳之主,药虽不峻, 渐可转逆为顺,故亦得有四逆之名,药剂极 大,肾肝位远也,此为和解至平之剂,不堪 任重,故以治四逆为主,复设种种加法耳。
    6.汪切庵《医方集解•祛寒之剂》:此 足少阴药也,伤寒以阳为主,若阳邪传里而 成四逆,有阴进之象,又不敢以苦寒下之, 恐伤其阳。经曰:诸四逆不可下也,故用枳 实泄结热;甘草调逆气;柴胡散阳邪;芍药 收元阴,用辛苦酸寒之药以和解之,则阳气 敷布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同, 有兼证者,视加法为治。
    7.张志聪《伤寒论集注•卷四》:凡论 四逆皆主生阳不升,谷神内脱,此言少阴四 逆不必尽属阳虚,亦有土气郁结,胃气不舒 而为四逆之证,所以结四逆之义也。故方中 用柴胡、炙草和中而达外,枳实宣达胃土; 芍药疏通经脉。用散者,取其四散于外内之意,咳者加味子、干姜温敛肺气,并主下利 者,干姜能温而味子能敛也,悸者加.桂枝以 保心气;小便不利者加茯苓以疏通;腹中痛 者加附子以温阴湿之土;泄利下重者加薤白 以启陷下之阳。
    8.周禹载《伤寒论三注•卷七》:少阴 至于四逆,热深而厥亦深矣,热邪内入,欲 其散,非苦寒如柴胡不足以升散也;欲其泄, 非苦降如枳实不足以下泄也,且阳邪入则必 至于劫阴,故阴欲其收,非酸寒如白芍不足 以收之也,合甘草以和中,仍是二味祛邪, 二味辅正,无偏多偏少于其间者,邪正各为 治也。
    9.张锡驹《伤寒直解•卷三》:枳实形 圆臭香胃家之宣品也,所以宣通胃络;芍药 疏泄经络之血脉,甘草调中;柴胡启达阳气 于外行,阳气通而四肢温矣。若咳者,肺寒 气逆也,用五味、干姜温敛肺气,并主下利 者,温以散之,酸以收之也;悸者,心气虚 也,加桂枝以保心气;小便不利者,水道不 行也,加茯苓以行水;腹中痛者,里寒也, 加附子以温寒;泄利下重者,阳气郁于下也, 用薤白以通阳气。
    10.尤怡《伤寒贯珠集•少阴篇》:夫邪 在外者,可引而散之,在内者,可下而去之, 其在外内之间者,则和解而分消之。分消者, 半从外半从内之谓也,故用柴胡之辛,扬之 使从外出;枳实之苦,抑之使其内消,而其 所以能内能外者,则枢机之用为多,故必以 苟药之酸益其阴;甘草之甘养其阳,曰四逆 者,因其所治之病而命之名耳,而其制方大 意,亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实, 犹小柴胡之柴胡、黄芩也;四逆之芍药、甘 草,犹小柴胡之人参、甘草也,且枳实兼擅 漆饮之长,甘、芍亦备营卫两和之任,特以 为病有阴阳之异,故用药亦分气血之殊,而 其辅正逐邪,和解表里,则两方如一方也。 旧谓此为治热深发厥之药,非是,夫果热深 发厥,则属厥应下之之例矣,岂此药所能 治矣。
    11.王子接《绛雪园古方选注•下剂• 上卷》:‘四逆散,与四逆汤药品皆异者,此四 逆由于热深而厥也。《素问•厥论》云:阴气虚则阳气入,胃不和而精气竭,则不营其四 肢。《厥阴篇》曰:前热者后必厥,厥深热亦 深,厥微热亦微,厥应下之。故虽少阴逆, 而属阳邪陷入者亦可下,但不用寒下耳。热 邪伤阴,以芍药、甘草和其阴,热邪结阴, 以枳实泄其阴,阳邪伤阴,阴不接阳,以柴 胡和其枢纽之阳。此四味而为下法者,从苦 胜辛、辛胜酸、酸胜甘,乃可以胜肾邪,故 得称下。服以散者,取药性缓乃能入阴也。
    12.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书 伤寒论注•卷七》:方名四逆散,与四逆汤均 治手足逆冷,但四逆汤治阴邪寒厥,此则治 阳邪热厥。热厥者,三阳传厥阴合病也。太 阳厥阴,麻黄升麻汤、甘草干姜证也;阳明 厥阴,白虎汤、大承汤证也。此则少阳厥阴, 故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴也。 佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆,三 物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴, 则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下 利者,邪饮上下为病,加五味子、干姜,温 中以散饮也。或悸者,饮停侮心,加桂枝通 阳以益心.也。或小便不利者,饮蓄膀胱,力口 获茶利水以导饮也。或腹中痛者,寒凝于里, 加附子温中以定痛也。或泻利下重者,寒热 郁结,加薤白开结以寒热也。
    13.章楠《伤寒论本旨•卷九》:《素问》 云:伤寒五日,少阴受之,言邪由阳经入阴 者,邪入日深,则阳郁日甚,不能循环四肢, 则阴阳经脉不相交接而厥逆矣,四肢禀气于 脾胃者也,故以柴胡升少阳之清;枳实降阳 明之浊;芍药、甘草,调和肝脾,升降既顺, 阳气即伸,邪亦透发,自当再清其邪,此方 乃先治其厥也。
    14.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 下》:四逆散,宣散郁阳,调达土气之方也。 凡阳气内郁,土气不达而四逆者用之。本论 曰:少阴病四逆,其人或咳或悸,或小便不 利,或腹中痛,或泄利下重者,此方主之。 盖仲景意谓,凡四逆者,多属少阴阴寒。当 知土郁,亦有四逆也。夫四肢者,脾土所主 也,脾阳内郁,不达于四肢,则逆冷矣。方 用柴胡,启一阳之气以达之;枳实以运之; 甘草、芍药,从中土以通经脉于四肢,此又治四逆之一法也。其或咳者,肺有寒饮也。 加干姜以温之;五味以敛之。其或悸者,心 主之神虚也,加桂枝以保之。其或小便不利 者,脾气不转输也,加茯苓以助之。其或腹 中痛者,少阴之阳不升也,加附子以启之。 其或泄利下重者,土气陷下也,加薤白以升 之,四逆散之加减又如此。
    15.何仲皋《经方阐奥•少阴方•卷 二》:四逆汤治寒之胜气,伤及少阴,使脾元 虚冷而成逆。四逆散乃治寒之复气,伤及少 阴,使胃阳阻隔而成逆。仲景虽为伤寒说法, 而凡热病肢厥脉厥之证,已于此而度其金 针矣。
    16.姜国伊《伤寒方经解•卷上》:甘草 平调胃气以运少阴之枢,引君火以生阳明之 土,所以救四逆也;枳实苦寒主除寒热结, 破火结也;柴胡苦平主心腹肠胃中结气出少 火也,转枢机也;芍药苦平主邪气腹痛,除 血痹。夫正气循经络以出入,络不通则枢不 出,芍通络脉也。又曰:五味敛肺,干姜暖 肺,取治节以胜水邪;桂枝辛温主通神化心 阳,以敌水邪;茯苓甘平,主利小便保心气 以渗水邪;附子辛温有大毒,扶阳气以破阴 邪;薤白辛苦温滑,主金疮疮败,开郁气以 运枢机。
    17.曹颖甫《伤寒发微•少阴篇》:观四 逆散方治,惟用甘草则与四逆汤同,余则用 枳实以去湿痰宿食之互阻;用柴胡以解外, 用芍药以通瘀,但使内无停阻之中气,外无 不达之血热,而手足自和矣。此四逆散所以 为导滞和营之正方也。惟兼咳者,加五味、 干姜,与治痰饮用苓、甘、五味、姜、辛同; 小便不利加茯苓,与用五苓散同;惟下利而 棒,贝咖桂枝,所以通心阳也;腹中痛加熟 附子一枚,所以温里阳也;肺与大肠为表里, 肺气阻塞于上,则大肠壅滞于下而见泄利下 重,譬犹置中通之管于水盂,以一指捺其上, 则滴水不出,•去其指则水自泄矣。泄利下重, 于四逆散中重用薤白,与胸痹用瓜萎薤白汤 同意,皆所以通阳而达肺气,肺气开于上, 则大肠通于下,若误认为寒湿下利而用四逆 汤,误认湿热下利而用白头翁汤;误认为宿 食而用承气汤,则下重益不可治矣。
    18.王邈达《汉方简义•少阴后篇》:此 条虽重在四逆一症,既与胃中真阳大亏者固 不同,又与胃中热邪固闭者,亦大异也。盖 因少阴阳气,为病寒所折,不能熏蒸于胃, 以致胃中阴阳格拒,而不出于四肢,故亦四 逆也,所以散中用酸寒之芍药,以走阴;甘 平之甘草,以和中;更以芬芳之柴胡,以疏 阳;苦寒之枳实,以解结,则邪解气和,而 真阳得透,故四逆自愈。不用汤,而用散, 正欲其留连于胃中也。
    19.喜多村直宽《伤寒论疏义•卷五 四逆者,因其所治之病而命之名耳,乃于小 柴胡汤去半夏、黄芩、人参、大枣,加枳实、 芍药二味。甘草和中而达外;枳实能宣通结 滞;芍药兼疏通经脉;柴胡乃开郁达壅正药, 兹为辅正逐邪和解表里之剂。然此方性味和 平,且所服十过一方寸匕,一日三服而已, 盖病在表里之间,或变为三阴虚寒,或转为 阳明胃实未可审定,故姑从事于斯方。钱氏 所谓正持其两端,观衅而动之法,与兵家无 异是也。方后加减法即系后人补添,然先以 水五升煮薤白三升云云,是乃后人煮散法所 渊源也。
    【组成方解】是方由柴胡、芍药、枳实、 甘草组成。以治四逆而得名,与四逆汤名称 虽同,但所治之四逆性质有别。本方所治四 逆乃因阳郁而致,是故方中药物并无回阳救 逆之品,而以柴胡疏肝解郁;枳实宣通行气 而散结;芍药和营益阴而调肝脾;甘草缓急 和中。四药相伍,使肝气条达,郁阳得伸, 四逆自温。故此方为和解之剂,专于宣散郁 阳,调达脾土之气。后世用此方,治肝郁之 病。因此,平肝诸方,多由此方化裁而来, 故广泛用于杂病,为疏肝行气之祖方。原方 为散剂,现临床常以汤剂用之。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.急性黄疸型肝炎:患者,男,28岁, 煤矿工人。1993年8月19日初诊。患者3曰 前生气后下井挖煤,之后出现发热,恶心呕 吐,腹胀腹痛,纳差乏力,口苦溲赤。诊见 身目黄染,色泽鲜明,精神不振,体温 38.2 °C,心、肺(一),腹胀,肝大剑突下4 cm,右锁骨中线肋下3 cm,触痛阳性,质 地中,舌质红,舌苔薄黄,脉弦数有力。肝 功能:黄疸指数21 U, ALT 320 U,表面抗 原阴性。此证系由肝郁气滞,复感寒湿之邪, 郁而发热,蕴蒸胆汁外溢而发为黄疸。治以 疏肝理气,清热利湿退黄。方以四逆散加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍15g, 香附10 g,郁金10 g,法半夏10 g,黄芩10 g, 党参15 g,半边莲15 g,生五味子20 g,茵陈 30 g,甘草5g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,诸症基本消失,仅 纳食欠佳,原方减黄芩,加焦神曲10 g,焦 山楂10 g,焦麦芽10 g,继服。
    三诊:又服药5剂后,诸症消失,复查 肝功能正常,病告疫愈。
    解析:治以四逆散化裁,常加郁金、香 附以止痛。郁金为利胆解郁之常用药,乃血 中之气药,血活气畅其痛自止;香附乃疏肝 理气常用药,为气中之血药,气行血活止痛 效佳。诸药合用,共奏疏肝解郁,利胆和胃, 理气活血止痛之功。

    2.支气管哮喘:患者,女,55岁。2007 年10月24曰初诊。咳喘20余年,诊断为支 气管哮喘,一直口服西药维持,病情严重时 输液缓解。诊见气喘哮鸣,动则加重,间断 咳嗽痰少,口干而渴,睡眠较差,纳食尚可, 大便日3〜4次。.舌质红,舌苔薄少,脉弦细 有力。中医辨证属肝郁化火,反克肺金,气 逆不降。方以四逆散加味。
    处方:柴胡9g,炒白芍10 g,炒枳实 8g,炙甘草8g,白术15g,生山药30 g,麦 冬10g,车前子(包煎)12 g,防风8g,陈 皮5 g,钩藤12 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 go 每日1剂,水煎分服2次。服药6剂后,咳喘大减。患者自停西药, 愿服中药以求根治。稍事出入共服50剂,咳 嗽哮鸣消失,能做家务不再气喘。
    解析:本证属木火剂金所致咳喘。四逆 散疏肝调气;钩藤、车前子、煅龙骨、煅牡 蛎、防风清泻肝火,熄风定喘;生山药、白 术、麦冬益气养阴。共使肝火敛,肺气降, 中气健,肺气固,故而咳喘得愈。

    3.肺癌胸痛:患者,男,51岁。2009年3月12日初诊。患肺癌由某医院化疗后1 个月,近10余日时感胸部闷痛隐隐,夜寐不 得安,遂求中医治疗。诊见右侧胸闷痛不适, 形体消痩,面色苍白,神疲乏,稍动则气喘, 咽干纳少,二便尚调,舌淡苔少,脉细弦。 西医诊断为右肺中心型小细胞未分化癌化疗 后。中医辨证属气血亏虚,肺络不和。治以 理气和络止痛,温中补虚。方以四逆散合黄 芪建中汤加减。
    处方:柴胡10g,枳壳10g,白芍20g, 黄芪30g,桂枝10g,瓜蒌皮15 g,郁金5g, 百合10 g,乌药10 g,麦芽5 g,谷芽15 g,饴 糖(冲服)20 g,炙甘草6 g,大枣8枚。每 日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,胸闷胸痛减轻,10剂后胸 痛缓解,咽干已不明显,精神渐佳,饮食增 加。后以此方加减,坚持服药1个月后,胸 闷胸痛未再发作,每日可到户外散步1小时 左右o
    解析:癌症疼痛是一个普遍的世界性问 题,对于癌症尤其癌症晚期疼痛患者进行有 效的止痛治疗,是世界卫生组织(WHO)癌 症综合规划中4项重点之一。现代医学治疗 癌性疼痛主要用WHO推荐的“三阶梯”疗 法,但长期使用镇痛药毒副作用大,成瘾性、 依赖性强,并受患者耐受性的限制,致使部 分患者止痛效果欠佳。中医认为,气机是维 持人体生理活动和新陈代谢的动力,疼痛病 症的发生,多因气血运行不畅或机体失于气 血濡养所致。所谓“不通则痛,痛则不通” 或“不荣则痛”,是癌症疼痛的病机要点,据 临床观察大多数癌症疼痛患者多表现为气机 不畅,气血阻滞的病理机制,特别是与气机 功能关系密切的脏腑,如肺癌疼痛常表现肺 气不降,食管癌和胃癌疼痛常表现胃气上逆, 肝胆系统癌症和胰腺癌疼痛常表现肝气不疏, 大肠癌疼痛常表现腑气不通等。癌性疼痛的 治疗应以调理气血为大法。四逆散具有疏肝 理脾、透解郁热之功,临床症见气血郁结’、 痞闷胀痛患者均可应用。

    4.反流性食管炎:患者,男,69岁。上 腹部及胸骨后,烧灼样疼痛反复发作3年。 每遇情志不舒及思虑过度时易反复,反酸嗳气,腹胀恶心,无呕吐,心烦不宁,舌质淡 红,舌苔白,脉细弦。经胃镜检査诊断为胆 汁反流性食管炎。治以疏肝和胃降逆,行气 止痛。方以四逆散加味。
    处方:柴胡log,白芍15g,枳实12g, 厚朴10g,陈皮9g,法半夏10 g,党参20g, 白术5 g,茯苓15 g,煅牡蛎20 g,黄芩12 g, 甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药10剂后,自觉胃脘痛胸骨后 烧灼痛明显好转,泛酸嗳气消失,情绪舒畅。 仍自觉痞满不适,食欲不振。原方减煅牡蛎, 加白蔻仁10 g、砂仁10 g,继服。
    三诊:又服药6剂后,上述症状完全消 失。后经胃镜检查示食管中下段黏膜充血、 水肿消失,告愈。
    解析:反流性食管炎是胃液或十二指肠 液反流入食管弓丨起的食管下段黏膜炎性病变, 属中医“胃脘痛”、“呕吐”、“胃反”等范畴。 中医认为,本病多因情志不畅、饮食失调、 劳累过度而发病。脾主升,胃主降,脾胃的 升降必得肝胆的条达活泼之性加以疏泄,才 不会阴凝板滞,从而饮食才能正常运化而胃 的降浊作用必有赖于胆木下降之气的制约, 这样才能升降调和。若因情志不舒,思虑过 度,肝气郁结不得疏泄,肝胆之气横逆克脾 犯胃,胃失和降,肝胃不和。表现为胸骨后 痛或烧灼样疼痛、反酸嗳气。每因情志不畅 而诱发或加重。肝与脾胃气机失调,饮食不 节,劳累或久病体虚,使脾胃升清降浊功能 失常,脾虚转疏运化无力,胃不能司和降之 职,症见剑突下或胸骨后隐隐烧灼、胃脘胀 满、食欲减退、反酸或泛吐清水、大便不 调等。反流性食管炎是肝郁气滞、胃失和降而 出现的一系列消化道症状和表现。肝郁直接 影响脾胃的升降功能,郁久又可出现脾胃虚 弱的表现,故在治疗中,以四逆散加味疏肝 理气,降逆和胃,理气止痛治其标,以四君 汤补气健脾治其本。标本兼顾,虚实兼顾, 寒热并举,以达到肝气得舒,胃气得降,脾 气得健,胀满疼痛得除。

    5.慢性浅表性胃炎:患者,女,43岁。 2004年2月25日初诊。患者反复胃脘部饱胀隐痛3年,伴食欲不振,呃逆泛酸,时有呕 吐苦水,头昏烦闷多梦,大便稀溏。胃镜检 查:胃窦黏膜弥漫性斑片状充血,散在点状 糜烂。诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。服用 多种西药与中成药,疗效欠佳。舌质红,舌 苔薄黄,脉弦。辨证属肝胃不和,胃气上逆。 治以疏肝解郁,和胃降逆。方以四逆散合平 胃散。
    处方:柴胡10g,枳实12g,白芍15g, 厚朴10g,陈皮10g,白术10g,黄连10g, 春砂仁(后下)10 g,煅瓦楞子20 g,麦芽 30 g,甘草5g。每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,症状好转。效不更方,上 方连服20余剂后,症状消失。嘱注意饮食清 淡,调畅情志。随访半年无复发。
    解析:慢性胃炎属中医“胃痛”、“嘈杂” 范畴。本例患者胃脘部饱胀隐痛,伴呃逆泛 酸,时有呕吐苦水,头昏烦闷多梦,仍是肝 气郁结,肝木犯土,胃气上逆之象,故用疏 肝解郁,和胃降逆之法,重用煅瓦楞子抑酸 降逆,黄连、春砂仁清热泻火、行气止呕, 麦芽消食导滞。诸药合用,使肝木得疏泄, 胃气下行病乃愈。

    6.胆汁反流性胃炎:患者,男,48岁, 农民。2006年1月9日初诊。因长期胃中不 舒,近1月来呕吐酸苦水严重而求治。患者 述胃脘部位饱胀不舒,有灼热恶心感,时呕 吐酸苦水,大便有时发黑,饮食减少,倦怠 乏力,体重减轻,舌质紫淡,舌苔厚腻,脉 象弦滑有力。胃镜检查:胃中有大量黄绿色 胆汁,胃黏膜呈黄染状态。可见炎症改变, 并有糜烂和出血点。根据综合分析确诊为胆 汁反流’性胃炎。方以四逆散合左金丸加味。
    处方:柴胡12g,白芍12g,枳实15g, 人参10 g,炙甘草6 g,黄连12 g,吴茱萸4 g, 沉香6 go每日1剂,水煎分服3次。7剂为1 个疗程。间隔3日服第2个疗程。共服3个疗程后,于2006年2月28曰, 患者自述一切临床症状消失。做胃镜检查其 检查结果为治愈。2008年1月2日随访时, 身体健康。
    解析:胆汁反流性胃炎是由于十二指肠 内容物经常反流入胃与胃黏膜接触而引起的胃黏膜炎症,又称碱性反流性胃炎。这种胃 炎主要是因为胆酸破坏胃黏膜屏障所引起的。 胆汁反流进入胃中,胆酸使胃黏膜表面的黏 液剥脱损伤,胃液中的氢离子渗入胃黏膜, 使胃黏膜遭到损坏。同时胆汁酸也通过损伤 处直接进入胃黏膜,刺激肥大细胞释放组胺, 引起血管扩张,黏膜充血和毛细血管渗透性 增加,从而使黏膜发生水肿、出血、发炎, 甚至急性糜烂或形成溃疡。发病机制主要是 幽门括约肌功能障碍和胃排空能力低下。幽 门管肌肉收缩,是防止十二指肠内容物反流 入胃的主要因素。但由于幽门管肌肉的收缩 力较弱,很易受到各种器质性因素影响而引 起收缩不全,失去生理功能而导致本病。其 病变主要以黏膜上皮及腺体的活跃增生为主, 一般性炎症较轻为特点。胆汁反流性胃炎类似于中医的胆胃不和 证。邪在胆,逆在胃,胆液泄则苦,胃气逆 则呕吐苦水。其原因为肝气郁结,疏泄失职, 气机不畅,木乘土位,胆气上犯。或因脾胃 升降失常,胃气不降,挟胆气上逆。或因脾 胃虚弱,运化迟缓,幽门收缩无力。或平素 嗜烟酒,食高脂饮食而致湿热蕴结中焦,热 壅内腐,幽门水肿、溃疡或糜烂,皆可致幽 门功能紊乱,而使胆汁反流入胃而形成。肝 气不疏,郁而化火,胆胃不和,气机阻滞, 故上腹部灼热疼痛。进食后胆汁分泌增多, 对胃黏膜刺激增大,故饮食则疼痛加剧。胃 中含胆汁呕吐后,胃黏膜刺激暂缓,故呕吐 后疼痛则减;胃气上逆则见呕恶,胆汁味苦 故呕吐苦水,长期胃痛而拒食则体重下降。 总之,胆气上逆,胃失和降,为胆汁反流性 胃炎发生的基本病机。四逆散具有透邪解郁,疏肝理脾之功。 左金丸具有清泻肝火,降逆止呕之功。专治 肝火犯胃证。今加人参、沉香合而用之,治 疗胆汁反流性胃炎,取其柴胡疏肝解郁,白 芍柔肝理脾,枳实理气破结,降逆消痞;甘 草和中益脾,调和诸药;黄连苦寒泻火,清 肝胃之热;吴茱萸入肝降逆,调和肝胃,辛 幵苦降;人参健脾益胃;沉香降逆止痛。诸 药合用,具有疏肝胆、清郁火、和胆胃、降 逆气、健脾胃、调气机,诸症方愈。临床观察,四逆散具有镇静解痉,镇痛与抗感染作 用,能增强胃部收缩,增加胃的张力,改善 胃窦部和十二指肠的协调作用,加速胃排空, 缩短胃肠道内半固体或固体食物的转运时间。 左金丸具有健胃止呕,抗菌消炎、镇痛的作 用。合而用之,保持了十二指肠分泌的缩胆 囊素与促胰液素同胃窦部分泌的促胃液素之 间的平衡。

    7.十二指肠溃疡:患者,男,40岁。 2001年10月2日初诊。患十二指肠溃疡已10 年,每年冬春季节易发胃脘疼痛。大便隐血 试验阳性,胃肠钡餐透视示十二指肠球部变 形,纤维胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。 常空腹胃脘疼痛,痛引两胁,近来痛势急迫, 伴有嗳气、吞酸、嘈杂,大便正常,小便时 黄,口干口苦,精神不佳,舌质红,舌荅稍 黄,脉弦数。辨证属肝胃不和,肝郁化热。 治以疏肝和胃,清肝泄热。方以四逆散合左 金丸加味。
    处方:柴胡8g,白芍12g,炒枳实8g, 黄连9 g,吴茱萸5 g,青皮9 g,木香5 g,香 附8 g,焦栀子8 g,郁金9 g,建曲12 g,鸡内 金10 g,炙甘草6 g,大枣4枚。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,胃痛基本消失,食 纳增加,脉缓有力,舌薄黄苔。上方去青皮、 广木香,枳实易枳壳,续服。
    三诊:又服药5剂后,诸症悉平。随访 至2002年4月16日胃脘痛未复发。
    解析:十二指肠溃疡属中医“胃脘痛” 范畴。病机为肝气郁结,郁而化热。治宜疏 肝理气,泄热和胃。方中柴胡疏肝透热,积 实行气消滞,白芍柔肝止痛,炙甘草缓急和 中止痛,黄连、吴茱萸清肝泄热,疏肝和胃 降逆。全方配伍严谨,可使肝气得疏,胃气 得降,疼痛得止,故疗效满意。

    8.胃溃疡:患者,男,47岁。2000年6 月9日初诊。反复出现上腹部胀痛,饥饿时 尤甚,嗳气频作,伴呕吐酸水,胃脘部灼热 痛,口苦心烦,纳差食少,曾多次在某医院 就诊,胃镜检查:胃溃疡,给予口服西药治 疗,症状时轻时重,反复发作。近因情绪不 佳,饮酒过量,上述症状加剧。胃镜检查:胃底部溃疡。大便隐血试验(+++)。舌质 红,舌苔黄腻,脉弦数。证属肝郁气滞,湿 热蕴胃。治以疏肝和胃,清热燥湿。方以四 逆散加味。
    处方:柴胡12g,枳壳12g,白芍20g, 白术12g,延胡索15 g,白及15g,丹参15g, 黄茶15 g,海標蛸15 g,血竭(冲服)6 g,山 药20 g,蒲公英30 g,木香6 g,黄连9 g,姜半 夏12g,甘草6自。每日1剂,7K煎分服2次。服药7剂后,症状大减,查大便隐血试 验(一)。上方去黄连,继服20剂,经X线 钡餐造影未见异常,随访半年未复发。
    解析:胃溃疡属中医“胃脘痛”范畴, 其发病机制多与情志不遂、肝气犯胃、饮食 不节及脾胃虚弱等因素有关。诸因相加,以 致肝胃郁热,湿热内蕴,灼伤血络,导致胃 黏膜损伤,进而糜烂、充血、出血或溃疡形 成。本例以四逆散疏肝理脾立方,正如《临 证指南医案》指出“治肝可以安胃”,此乃治 胃毋忘调肝;血竭具有收敛祛腐、止血生肌、 消肿止痛之功,促进溃疡愈合。现代药理学 证实,血竭主要成分为甾体皂苷和植物防卫 素,具有抗菌防腐之功,能降低毛细血管通 透性,减少巨噬细胞及中性粒细胞游入炎症 区干扰巨噬细胞抗体,稳定溶酶体膜,抑制 前列腺素,具有很强的抗感染镇痛作用。血 竭的收敛作用则能加速溃疡的愈合。蒲公英 性味微苦而甘寒,清热而不伤胃,且具有健 胃和消炎作用。现代药理研究证明,蒲公英 有明显抑菌、消炎作用,对幽门螺杆菌有明 显杀灭作用。并可加速局部血液循环,促进 上皮生长。黄芩味苦性寒,具有清热燥湿止 血之功,黄芩与蒲公英配伍可增强清热燥湿 之功。白及具有收敛止血、消肿生肌之效, 《本草汇言》云:“白及……此药质极黏腻, 性极收涩……能封填破损,痈肿可消,溃败 可托,死肌可祛,脓血可沽,有托旧生新之 妙也。”现代药理研究证实白及含有黏液质, 对白色葡萄球菌、人型结核分枝杆菌和甲类 链球菌有良好的抑制作用,并可使局部红细 胞凝集,形成人工血栓,促进创面愈合。海 螵蛸性味咸涩,收敛止血,制酸止痛。丹参 活血化瘀,凉血消痈,《日华子本草》云:“丹参排脓止痛,生肌长肉。”延胡索、木香 活血行气止痛,与四逆散相配可增强疏肝行 气之功,与芍药、甘草相配可加强缓急止痛 之力;白术、山药健脾利湿和胃。诸药合用, 既可疏肝解郁、清热燥湿,又可缓急止痛、 止血生肌。全方标本兼治,从而达到炎症消、 溃疡愈之目的。

    9.胃十二指肠溃疡:患者,男,43岁。 2004年5月15日初诊。患者近月来频繁加 班,劳累后自觉上腹部灼热痛,以空腹及夜 间疼痛为主,伴嗳气泛酸水,食欲尚可,夜 眠多梦,心烦易怒,口苦口干,症见舌淡红, 苔黄,脉弦,询及大便秘结,数天1行,小 便正常,查肝功正常,胃镜检查:胃十二指 肠球部溃疡,幽门螺杆菌(+ + )。大便隐血 试验(一)。辨证属肝胃郁热。治以疏肝泻 火,和胃降浊。方以四逆散合左金丸加减。
    处方:柴胡10g,枳实12g,白芍15g, 黄连10g,吴茱萸3g,海螵蛸20 g,厚朴 10 g,大黄(后下)10 g,木香6g (后下), 甘草5g。每日1剂,水煎分服2次。嘱勿吃 油炸煎炒及浓茶、酒等刺激性食物,注意 休息。
    二诊:服药7剂后,症状明显好转,上 腹部灼热痛减轻,口无干苦,大便每日1行, 舌苔转薄黄。上方去大黄,加麦芽30 g,白 及10 g,续服。
    三诊:又服药20余剂,诸症消失。复胃 镜检查:胃十二指肠球部溃疡已愈合,幽门 螺杆菌(一)。
    解析:胃十二指肠溃疡属中医“胃脘 痛”、“胃痞满”范畴。多因劳累过度,饮食 不节所致。现代医学认为与幽门弯曲菌生长 及胃酸分泌过多有关,中医辨证施治重“虚 实”、明“寒热”,治疗方能见效。本例有上 腹部灼热痛,舌脉显实证、热证,故用疏肝 泻火,和胃降浊之法,用大黄、黄连清热泻 火,对于幽门弯曲菌有抑制与杀灭的作用, 枳实、厚朴、木香行气止痛,海螵蛸、白及 抑制胃酸,促进胃黏膜再生,使溃疡早曰愈 合,病渐康复。

    10.疣状胃窦炎、胆结石:患者,女, 60岁。2006年10月26曰初诊。患者胁痛、胃脘痛数年。屡求医服西药效果不佳而求诊 中医。诊见胁痛、胃脘痛,胀痛牵引肩背, 心下胀痛疼痛,按之痛甚,心烦易怒,怒则 胁、胃胀痛皆加重,嘈杂泛酸,呃逆嗳气, 食后及进凉食则脘腹胀痛加重,口干口苦, 大便稀溏,舌质红,舌苔白厚。纤维胃镜检 查:疣状胃窦炎。B超检查:胆囊炎,多发 性结石。中医辨证属肝气犯胃,瘀浊久凝, 腑生结石长疣。治以疏肝利胆,温胃健脾, 化瘀消石。方以四逆散加味。
    处方;柴胡10g,枳实10g,白芍18g, 延胡索18 g,香附15g,木香10g,高良姜 15 g,大黄(后下)15 g,郁金30g,鸡内金 30 g,金钱草40 g,炙甘草6 g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药6剂后,胁、胃胀痛皆减轻, 呃逆缓解。效不更方,上方继服。
    三诊:又服药8剂后,胁、脘胀痛皆明 显减轻,大便湾下颇多,守方再进。
    四诊:服药8剂,胁、胃脘痛仍有轻痛。 患者久服大黄,乏力神倦,故上方加党参 30 g,五灵脂5 g,续服。此方服月余,胁、胃疼痛皆愈。8个月后 复查:抚状胃窦炎已愈,胆结石消失。
    解析:本例病情复杂,胃、胁皆痛,胆 胃合病。肝气横逆,克伐脾土。“肝欲散,急 食辛散之,用辛补之。”故以四逆散辛散,调 达肝胃气机;佐以香附、高良姜、木香温胃 散寒;重用鸡内金、金钱草、大黄、延胡索、 郁金、五灵脂化瘀消浊、磨积散结;其中党 参、五灵脂相畏相伍,治各种胁、脘、腹疼 痛,有良好止痛效果。六腑以通为补,以降 为顺,故始终重用大黄,推陈致新,使结石、 瘀浊下行,通降则腑痛皆愈。

    11.胃窦部糜烂:患者,男,41岁。 2006年7月21日初诊。胃脘胀满不适7年 余,外院胃镜检查:胃黏膜有中度充血及水 肿,可见散在少量糜烂及小出血点,诊断为 慢性浅表性胃炎,胃窦部糜烂。幽门螺杆 菌(+ )。患者近来病情加重,胃脘隐痛,劳 则痛甚,脘痛引胁,嗳气频繁,口泛酸水, 食少纳呆,舌质尖红,舌苔薄黄,脉沉弦。 中医辨证属肝气犯胃。方以四逆散加减。
    处方:柴胡9g,白芍12g,枳壳12g, 木香12g,绿萼梅6g,煅瓦楞子15 g,蒲公 英30g,川黄连9g,炒鸡内金20 g,生甘草 6 go每曰1剂,水煎分服2次。服药14剂后,患者述矢气频繁,但脘痛 明显改善,纳可,泛酸减少,舌质淡红舌苔 薄白,脉沉弦。方已应手,不再更易,上方 续服14剂后,诸症基本消失。
    解析:《沈氏尊生书•胃痛》云“胃痛, 邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚,以木 性暴,且正克也”。肝与胃是木土乘克的关 系,若忧思恼怒,气郁伤肝,肝气横逆,势 必克脾犯胃,致气机阻滞,胃失和降而为痛。 现代医学也发现情绪应激,可通过自主神经 系统和内分泌系统引起胃酸分泌过多,胃黏 膜保护功能下降,从而导致黏膜糜烂、出血 甚至溃疡形成。所以,治疗当以《临证指南 医案》中所指出的“治肝可以安胃”,治胃毋 忘调肝,以四逆散立方。本例患者加用木香、 绿萼梅乃加重理气之意,瓦楞子制酸止痛, 蒲公英、川黄连能清热解毒,兼以抗菌,鸡 内金消食健胃。全方共奏疏肝解郁,通阳散 郁之功。

    12.糖尿病性胃轻瘫:患者,男,63岁。 2002年6月10日初诊。患2型糖尿病9年。 糖尿病性胃轻瘫半年,患者神疲乏力,口干 纳呆,上腹饱胀感,餐后尤甚,时有嗳气, 大便3日未解,小便清长,舌质暗,舌体淡 胖,舌苔白腻,脉沉细。查FBG9.6 mmol/L,尿糖(+++)。辨证属脾胃虚 弱,食滞血瘀。治以益气健脾,化瘀导滞, 除痞消满。方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,白芍15g,枳实6g, 黄芪30g,党参10g,槟榔10g,丹参20g, 山药20g,石斛12g,厚朴12g,白术12g, 大黄6g,甘草6g。每日1剂,水煎分服2 次。原降血糖药继续应用。服药1周后症状改善,2周后症状明显好 转,查FBG 6.8 mmol/L,尿糖(+ )。继续 服药2周,上述症状消失,血糖恢复正常。 后又再巩固2周,随诊半年未复发。
    解析:糖尿病性胃轻瘫是由于糖尿病曰 久,弓丨起胃自主神经病变,出现胃动力低下、胃排空延迟的一种慢性并发症。是由于消渴 曰久出现以纳差、痞满,甚至呕吐为主的一 种病症,属中医“消渴兼痞满”范畴,又称 胃缓、胃痹。正如《千金翼方》云:“食不 消,食即气满……胃痹也。” “痹者闭也,疲 也。”即闭塞不通,疲惫不仁,食谷不消,胃 气郁闭,气机不宣,食物不能按时进入小肠 谓之闭,脾胃虚弱,胃之运动无力谓之疲。 其发病机制是由于消渴阴虚日久,复加饮食 不节,损伤脾胃;或情志不遂,肝气犯胃; 或气滞血瘀,胃之脉络痹阻;或胃阴不足, 失于濡养,降泄失常所致。治依四逆散疏肝理脾立方,“治肝可以安 胃”,治胃勿忘调肝。本病临床多为虚实夹杂 之候,故采用益气养阴、疏肝健脾、行气导 滞、活血通络、消痞除满之法。应用黄芪、 党参、白术、山药益气健脾,以增强胃肠之 动力;枳实、厚朴为消胀除满之要药;槟榔 可宣利五脏六腑壅滞;柴胡、白芍疏肝理脾, 行气除胀;少量大黄消导积滞,石斛滋阴养 胃生津。现代药理研究认为,枳实、槟榔可 兴奋胃肠平滑肌,增强胃肠运动;石斛养胃 阴,能提高胃泌素水平,增加胃的肌电活动, 促进胃排空;丹参等活血祛瘀通络,改善血 液循环,能降血糖,可以改善糖尿病慢性血 管、神经病变;柴胡、枳实能促进胃的排空 和小肠的推进速度;黄芪、白术有增强胃肠 道消化之功能,黄芪还可增强幽门的张力, 减少胆汁逆流浸润胃黏膜屏障;大黄促进胃 肠蠕动亦增强胃的排空,与白芍、甘草合用 可降低迷走神经兴奋性,提高幽门肌张力, 从而控制胆汁反流。诸药合用,共奏益气养 阴、疏肝健脾、化瘀导滞、消痞除满之功, 既体现了中医辨证用药原则,又依据现代药 理基础,使药证相吻,达到标本兼治之目的, 取得满意疗效。

    13.胃下垂:患者,女,34岁。1992年 7月30日初诊。患者平素负重过度,近2年 自觉腹胀下坠,劳累时重。X线钡餐检查: 胃下垂。腹胀下坠,胃脘满痛,食后尤甚, 伴头晕体倦,精神抑郁,食欲不振。舌质紫 暗,舌体胖大,舌苔薄白,脉沉缓无力。证 属肝郁脾虚,中气下陷。治以疏肝健脾,益气升陷。方以四逆散加减。
    处方:柴胡10g,白芍15g,枳壳15g, 香附15g,延胡索15 g,当归10g,陈皮15g, 党参15g,白术15g,丹参30g,甘草3g。 每日1剂,水煎分服2次。服药18剂,诸症悉除。X线钡餐检查: 胃位置基本正常。
    解析:本例患者抑郁伤肝,劳累伤脾, 故以四逆散加香附、陈皮、延胡索疏肝理气; 配党参、黄芪、白术益气健脾,丹参、当归 养血活血;重用黄芪配柴胡益气升陷,以积 壳降气行散。

    14.神经性呕吐:患者,女,41岁。 2003年11月20日收入住院。患者自觉头晕 失眠,胸胁胀满,不欲饮食,食入则吐,每 曰呕吐6〜10次。胃钡餐检查未见异常。超 声检查:胆囊壁毛糙。初步诊断为胆系炎症, 给予抗生素、维生素&静脉滴注,用药5 曰,症状未见缓解,故请外科会诊。体格检 查:腹平软,未触及包块。头部CT检查无异 常。因诊断不明确,故请中医科会诊。体格 检查:体型偏胖,精神委靡不振,舌苔白, 脉沉弦。辨证属肝胃不调,胃失和降。治以 疏肝理气,和胃降逆。方以四逆散加味。
    处方:柴胡20g,茯苓20g,枳实20g, 白芍20 g,旋覆花(包煎)20 g,法半夏5 g, 甘草10g。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,患者恶心、呕吐次数略减, 睡眠稍安,仍头晕、胸闷,舌、脉如前。遂 上方减甘草,加生姜,继续治疗10日后,呕 吐止,诸症悉除。
    解析:呕吐病症病因多,邪之入内,伤 及脏腑,皆可致病。正如《景岳全书•呕吐》 所云:“或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火 上冲,或罔肝气内逆,或IH痰饮太气聚于胸 中,或以表邪传里,聚于少阳、阳明之间, 皆有呕证,此皆呕之实邪也。”本病例病机为 肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆,忧思伤脾, 脾失和降所致。根据《内经》“木郁达之”之 旨,予以疏肝理气,和胃降逆为其法,故用 四逆散加味投之,药中病机,故得痊愈。

    15.胃神经症:患者,女,38岁,理发 员。胃脘胀痛1年余,常因情绪波动发作,在上级医院经B超、胃镜等检査无异常,诊 断为胃神经症,经常用调节神经功能药物及 对症治疗等,效果欠佳。2004年4月2日, 因情绪因素又出现胃脘疼痛,干呕频作,胸 胁胀满不适,不思饮食遂来就诊。除上述症 状外,舌淡红,舌苔薄白,脉弦滑。方以四 逆散合平胃散加减。
    处方:柴胡12g,白芍20g,枳实5g, 苍术15 g,厚朴5 g,陈皮15 g,香附20 g,茯 苓15 g,郁金15 g,延胡索20 g,焦栀子15 g, 甘草10g。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,症状明显减轻。续服6剂, 诸症消失。
    解析:情志不舒,肝气郁结,疏泄受阻 横逆犯胃而引起胀满疼痛。方中柴胡升阳透 邪,疏肝解郁,为和解少阳之要药,枳实下 气破结,与柴胡一升一降,使气机得以条达 舒畅,白芍、甘草酸甘合用,缓急止痛。因 舌淡苔白脉弦滑,是有停饮之征,故合平胃 散,苍术燥湿健脾,茯苓淡渗,厚朴消胀而 利痰饮,陈皮顺气宽膈,香附、延胡索、郁 金、焦栀子理气解郁止痛。诸药合用共达疏 肝解郁,理气止痛,健脾和胃之功。

    16.溃疡性结肠炎:患者,男,47岁, 农民。2008年7月10日初诊。患者2007年 春开始腹痛,大便每日5〜6次,甚至10余 次,黏液血便,里急后重。当时用盐酸小檗 碱、呋喃唑酮等治疗好转。此后每因情绪不 快而诱发,呈现腹痛腹泻或大便成形而黏液。 曾先后多次大便常规检查均有红细胞、白细 胞及黏液。大便培养志贺菌属、结核分枝杆 菌、阿米巴原虫均为阴性。X线钡餐灌肠检 查发现降结肠下段黏膜粗糙,肠袋消失,有 溃疡病灶。乙状结肠镜检查:乙状结肠明显 充血,水肿,糜烂,有数处大小不等表面附 着白苔,伴有出血的溃疡面,确诊为溃疡性 结肠炎。曾用西药治疗不明显,遂邀余诊治。 当时患者肠鸣,腹痛即泄,腹部坠胀,大便 每曰3〜4次,黏液较多,里急后重,泄后痛 减,食欲不振,胸脘痞满,噫气不舒,急躁 易怒。诊视患者面色不华,精神抑郁,脉象 弦滑,舌质红,舌苔白腻,舌下脉络淡紫粗 长。脉症互参,结合病史,辨证属肝脾不和,气滞湿郁,兼夹热邪。治以疏肝和脾,理气 化湿,佐以清热。方以四逆散加味。
    处方:柴胡5g,白芍25g,枳壳10g, 广木香10 g,酒大黄炭6 g,延胡索12 g,炮 甲珠(研末兑服)15 g,地榆12g,白头翁 10 g,黄芩15g,甘草10g。每日1剂,水煎 分服2次。
    二诊:服药4剂后,痛缓泻止,但大便 仍有黏液,里急后重。原方继服。
    三诊:又服药8剂后,腹痛全止,无黏 液,诸症消失。为巩固治疗,续服2剂。另 加服山楂炭粉6 g,加白糖温开水送服,1曰2 次,连服1个月,乙状结肠镜检:除直肠, 乙状结肠充血外,溃疡面愈合,随访半年未 见复发。
    解析:溃疡性结肠炎是夂种常见病、多 发病,属中医“下利”、“久痢”、“泄泻”、 “血痢”等范畴。四逆散具有调和肝脾,升清 降浊的作用。方中柴胡疏肝解郁,枳壳理气 散结,白芍和中缓急止痛,甘草益气和中。 再加木香调气理肠;酒制大黄炭导滞清热, 活血散瘀,改善病灶局部微循环,调整肠胃 功能,甲珠则对溃疡愈合和缓解腹痛有良好 的效果。诸药相配,共奏疏肝理气,和脾化 湿之功9《伤寒论》318条有用四逆散治疗 “腹中痛”或“泄利下重”的记载,与本例肝 脾不和,气滞湿郁之久痢证,病机和证情基 本一致。故古方今用,古方化裁治新病,在 现代临床上确有研究的价值。

    17.过敏性肠炎:患者,男,47岁。 2009年6月12日初诊。主诉腹痛腹泻反复发 作5年余。患者腹痛腹泻反复发作,每因情 绪激动时症状加重,腹泻,日行3〜8次,腹 痛即泻,泻后痛减,纳食尚可,睡眠欠安, 多梦,舌质淡红,舌苔薄白略腻,脉弦滑。 肠镜检查:过敏性肠炎。方以四逆散合痛泻 要方加减。
    处方:柴胡12g,枳壳12g,炒白芍 18 g,炒麦芽15 g,合欢皮30 g,炒白术12 g, 陈皮9 g,防风6 g,乌药6 g。每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,腹痛腹泻均较前减 轻。药已中病,原方续服。
    三诊:又服药7剂后,腹痛腹泻基本消 失,矢气较多,大便偏稀,舌质淡红,舌苔 薄白,脉弦滑。
    处方:党参9g,白术9g,山药30g,生 薏攻仁15 g,白芍15 g,防风6 g0隔日1剂, 水煎分服2次。服药2周后病愈,随访半年未复发。
    解析:本病据其临床表现当属于中医 “泄泻”范畴,起病多因肝气不舒,横逆犯 脾,脾失健运,水谷下行而致。因肝与脾的 关系极为密切,在生理上,肝木疏土,可助 脾土之运化。在病理上,肝气郁滞可乘侮脾 土,脾虚不运,肝气最易乘虚犯之。故可用 四逆散合痛泻要方治之。诸药共用,收疏肝 健脾,理气止泻之功。

    18.肠易激综合征:患者,女,35岁, 职员。2005年7月10日初诊。患者于11年 前失恋后,便常反复腹泻,间隔时间短者1〜 2日,最长也不过10曰。初起每日3〜5次, 近3年来增至10余次,大便为稀水样或黏液 状,伴脐周疼痛,多以左下腹为著。每当情 绪不遂时上症即发,每泻后腹痛有所缓解。 时感头昏头痛,精神抑郁,或烦躁不安,经 常失眠。诉只要忆起往事便觉腹部不适,继 而少腹部隐痛,且泻下不止。近2年来常常 矢气频作,粪水夹气而下。后又出现月经失 常,经期前后不定,经色暗红有块,经量多, 伴少腹、两胁、双乳胀痛。化验血沉正常; 周围血常规无特异发现;大便常规仅性状有 异常改变,未培养出致病菌。X线钡餐检查: 小肠通过迅速,结肠肝、脾曲可见多量积气, 且有激惹现象,但肠黏膜无损伤。西医诊断 为肠易激综合征。发病后应用硝苯地平、奥 曲肽及香砂养胃丸等多种中西药物治疗未能 奏效,且近1年来有加重趋势。诊时患者神 疲倦怠,面色萎黄,左下腹钝痛,可触及乙 状结肠曲。舌红少苔,两侧有隐隐瘀斑,脉 弦滑。辨证属肝气乘脾。治以抑肝扶脾,调 理气机。方以四逆散加味。
    处方:柴胡15g,芍药15g,枳实15g, 当归15g,川芎10g,香附12g,炙甘草10 g。 每日1剂,先取薤白30 g、加水至900 mL, 煮取600 mL,去渣,加入上药文火煮取至200 mL,每服100mL,早、晚各1次。同时,另用诃子50 g研末,加水 300 mL,文火煎熬至100mL,取其澄清液, 放置药温至37 X:左右时保留灌肠,每曰1 次。口服煎剂及药物保留灌肠均10曰为1个 疗程。经2个疗程治疗,诸症皆瘥。又巩固治 疗1个疗程后停药,随访2年未复发。
    解析:本例患者肠道器质性损伤不明显, 但肝郁气滞之症较著,故于四逆散原方中加 入香附以助透邪解郁、疏理肝气之力;伍当 归、川芎用以调经、活血、止痛。并辅以局 部诃子灌肠,可谓证因同治。其10余年沉疴 之所以能够速愈,审证治因是其关键。

    19.肠系膜动脉粥样硬化:患者,女, 54岁。2003年10月20日初诊。腹痛4个月, 每于上午10时前与午后5时许加重,在脐周 部隐隐作痛,喜温喜按,纳差食少,周身乏 力,手足不温,腰酸腿软,夜尿多,舌质淡 灰暗,舌苔白稍燥,脉沉弦细。某医院纤维 胃镜、肠镜检查无异常发现;心电图提示有 ST-T改变,实验室生化检查报告为高脂血 症。西医诊断为肠系膜动脉粥样硬化。中医 辨证属肾阴阳两虚,脾阳不温,气血失和。 治以温阳养阴,补肾健脾,调气和血。方以 四逆散加味。
    处方:柴胡6g,枳实6g,白芍10g,川 芎10g,砂仁10g,炮附子6g,炙甘草10 g。 每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,腹痛则减,再服7剂,诸 症渐除。将上方制成丸药继服3个月后,随 访腹痛再未复发。
    解析:患者阴阳两亏,脾肾俱损,阳虚 寒滞,阴血不和则罹患腹痛。法循四逆散方 后注所云“腹中痛者,加附子”意,该方寓 芍药甘草附子汤温阳养阴,柴胡、枳实调气 机,另加砂仁健脾行气,川芎擅活血中之气, 以助芍药、甘草缓急止痛。诸药配伍精当, 直中肯綮,因而收效。

    20.慢性细菌性痢疾:患者,男,46岁。 2004年6月17日初诊。患者6年前下岗时, 突发1次急性细菌性痢疾,是时以黏液便, 或脓血便,每日8〜10次为主症,伴有里急后重,恶心欲呕,纳呆不思饮食,低热体温 37°C〜38X:。血常规:WBC12X109/L,N0.82。大便常规:白细胞2〜6个/HP,红细 胞10个/HP。大便培养为福氏志贺菌感染。 此间除应用氧氟沙星等口服药物的同时,又 施黄柏煎液,大蒜液加泼尼松保留灌肠,仍 然无效。此后6年来常反复发作,饮食起居 稍有不慎,或食生冷即泻下不止,尤其每有 情绪不佳,忧虑不悦时上症愈发严重。近2 年来体态明显消瘦,并有滑脱不禁,气便同 出之症,几乎任何药物及方法都不能使泻下 缓解。乙状结肠镜检查:结肠黏膜明显充血, 水肿,并有浅表溃疡及肠壁增厚。诊见患者 形体痩削,身高1.80 m体重仅62 kg。面色 咣白,少气懒言,精神抑郁,四肢不温,大 便夹有黏液,或赤白相间,临厕里急腹痛, 舌质浅淡,舌苔白厚腻,脉濡且细。中医诊 断为休息痢。治以疏理肝气,温肠固脱。方 以四逆散加味。
    处方:柴胡12g,芍药15g,枳实12g, 人参12 g,干姜9g,木香10g,肉豆蔻5g, 白术15g,炙甘草10 g。每日1剂,水煎分服 2次。同时,另用诃子50 g研末,加水 300 mL,文火煎熬至100 mL,取其澄清液, 放置药温至37 C左右时保留灌肠,每曰1 次。口服煎剂及药物保留灌肠均10日为1个 疗程。治疗2个疗程后,其泻下已减少至每曰 3〜4次,但便培养仍阳性。于汤剂中加黄芩 15 g、黄连15 go又治疗2个疗程后,其久泻 终止。再依法巩固治疗1个疗程,以防复燃。 随访3年未复发。
    解析:本例患者感受病邪,久痢不愈, 情绪改变时病情尤重。故在应用四逆散结合 诃子保留灌肠调理气机,涩肠止泻之时,于 汤剂中加入人参、白术大补元气,补中去湿; 干姜、木香温中行气;肉豆蔻涩肠止泻,再 入芩、连以杀菌祛邪。正所谓肝气达,脾健 运,正气复,邪自去。

    21.肝硬化肠源性内毒素血症:患者, 男,52岁。2007年8月5日住院。反复腹 胀,伴纳呆、恶心6年,加剧3个月。患者10年前被诊断为乙型病毒性肝炎,经治疗痊 愈,但一直呈带菌状态。6年前被诊断为肝硬 化,曾间断性SS药(用药不详),近3个月来 病情加剧,腹胀逐渐加重。入院时神清,精 神委靡,面色黧黑,形体消痩,巩膜轻度黄 染,腹胀如鼓,双下肢轻度浮肿,舌质浅淡, 舌苔黄薄腻,脉弦紧。实验室检查:ALT 122 U/L,总胆红素43.6 mmol/L,总蛋白 52 g/L,清蛋白 32. 4 gA-,血氨 69 ^mol/L。 西医诊断为慢性乙型病毒性肝炎;肝硬化 (代偿期)。中医诊断为臌胀。8月27日,患 者出现低热,腹胀加重,大便秘结,轻度精 神恍惚等症,查白细胞及中性粒细胞不高, 但血氨148 pmd/L,鲎试验阳性。西医诊断 为肝性脑病、肠源性内毒素血症(GET)。中 医辨证属肝脾不和,气滞湿阻。除对肝性脑 病的常规西药治疗外(不使用肠动力西药), 方以四逆(散)汤剂加减。
    处方:柴胡12g,枳实12g,白芍10g, 桃仁12g,白术10g,当归10g,木香10g, 绿萼梅6 g,厚朴8 g,泽兰8 g,郁金10 g,大 腹皮12 g,茵陈16 g,炙甘草6 go每日1剂, 水煎分服2次。服药14剂后,腹胀好转,大便2〜3日1 行,查血氨106 pmol/L,鲎试验弱阳性。守 方继服4周后,患者腹胀、便秘、恶心等症 状均有明显改善,复查鲎试验阴性。
    解析:急、慢性肝病患者常出现GET, 特别是在肝硬化失代偿期发生率更高,达 60%〜80%。中医学典籍中虽没有相同病名, 但对严重感染的晚期相关临床表现却有着深 刻的认识。一般认为,GET病因为湿热、热 毒,病机主要为热毒内蕴、瘀血内阻,其特 点为毒瘀互结,或挟有正虚。但也有学者认 为,GET主要病因病机是正虚邪盛,正虚为 病理基础,邪盛多表现为热毒、湿热;气滞 血瘀为其病程中的病理产物,病变部位多在 “阳明之腑”。临床慢性肝病特别是肝硬化患 者多表现为本虚标实,本虚者,正气虚;实 者多为阳明腑实。腑的生理特性是“通”, “不通”则是病态,六腑中易影响全身脏腑功 能的是大小肠,腑气不通则使病原体及其毒 素与各种肠源性有害物质、机体代谢产物滞留于肠道,从而影响机体的新陈代谢和微循 环,继而损及五脏。根据肝硬化患者肠动力 异常的症状特点,本病标实大多属于肝脾不 和。脾升胃降是脾胃运动的基本形式,胃肠 运动与脾胃的气机升降有直接关系。胃为腑, 以降为顺;脾为脏,以升为职,两者一升一 降使胃主受纳水谷、脾主运化水谷精微的功 能处于正常状态;另外,脾胃的气机升降与 肝胆的疏泄密切相关,肝胆功能失调,势必 影响脾胃的升降。肝胆属木,脾胃属土,若 肝失疏泄,无以助脾之升散,最易引起木不 疏土或肝脾不和的病理变化。因此,基于 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,若肝脾 不和,影响脾胃的运化功能,可用四逆散等 疏肝解郁理脾。四逆散具有透解郁热、疏肝理脾之功, 为治疗肝脾不和所致的脘腹不舒常用方剂。 目前,现代医学对GET虽然已有一些胃肠动 力药,但其疗效和使用范围尚欠理想,且存 在中枢神经系统、循环系统等方面的不良反 应,临床应用受到限制。辨证给予四逆散治 疗,发现该方除能明显改善嗳气、恶心、腹 胀等症状外,内毒素水平也有一定幅度下降。 鉴于肠动力异常对肝硬化患者血清内毒素的 不良促进作用,而促胃肠动力药物能降低血 清内毒素水平,故可充分发挥“胃肠动力中 药”尤其是四逆散疗效确切、不良反应小的 优势,把握中医防治“传变”的精髓,重视 肝脾之间的病理联系,始终不忘协调脏腑间 的功能,以达到最佳疗效。

    22.肝癌胁痛:患者,男,68岁。2009 年6月5日初诊。因消瘦乏力、右胁肋胀痛6 个月,于某医院检查,确诊为原发性肝癌晚 期,未行化疗。15日前患者右胁胀痛难忍, 需肌内注射哌替啶方可缓解,但恐其产生成 瘾性和耐药性,遂求中医治疗。右胁肋胀痛, 连及后背,彻夜难寐,纳少食少,脘腹痞满, 双下肢水肿,尿少,舌质暗红,舌苔少,脉 细弦。中医辨证属瘀血阻络,脾运不健,水 湿内停。治以活血化瘀,行气止痛。方以四 逆散加味。
    处方:柴胡10g,枳实10g,赤芍20g, 白芍20g,炙甘草8g,三棱10g,莪术10g,制乳香10 g,制没药10 g,黄芪30g。每曰1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药4剂后,疼痛缓解,夜能入 寐半宿。原方减去三棱、莪术、制乳香、制 没药,加党参20 g,延胡索10 g,车前子 10 g,紫苏梗10 g,藿香梗10 g,郁金15g, 益母草15 g,麦芽15 g,谷芽15 g,继服。
    三诊:连续服药15剂,未使用阿片类 药,疼痛明显减轻,能安寐,且精神转佳, 下肢水肿缓解,饮食渐增。
    解析:癌性疼痛是一个普遍的世界性问 题。中医认为,气机是维持人体生理活动和 新陈代谢的动力,疼痛病症的发生,多因气 血运行不畅或机体失于气血濡养所致。据临 床观察大多数癌性疼痛患者多表现为气机不 畅,气血阻滞的病理机制。四逆散治疗疼痛 的机制突出整体调治,重在调理中焦气机。 方中柴胡疏肝解郁,调畅气机,又可升阳透 热,使郁热外透;白芍柔肝,缓急养阴,使 邪热外透而不伤阴,并可藉其酸敛之性,收 脾气之散乱,肝气之恣横,与柴胡为伍,一 散一收,相辅相成,同为理肝之用;枳实行 气消痞,理脾导滞,与柴胡相合,一升一降, 可加强疏肝理气调中之力;甘草益气扶正, 调和药性,且白芍、甘草相配,又可缓急止 痛。柴胡、白芍以治肝,枳实、甘草以治脾, 药虽4味,相得益彰,肝气疏而脾气健,升 降调而气血和,枢机运转,气机宣畅,疼痛 遂除。

    23.高血压:患者,女,53岁。2003年 3月5日初诊。患者素有原发性高血压病史 10年,发现乙型病毒性肝炎7年。常服罗布 麻片、复方降压灵片等,疗效不佳求诊。现 症每遇情志波动血压即升高,伴头痛、头昏、 眩晕,面色发青,形体肥胖,两胁胀痛,痛 如针刺,脚轻欲倒,情志抑郁,心烦易怒, 心悸胸闷,恶心,口唇紫青,•舌质紫暗,舌 苔白滑多津,脉沉弱。查血压(160〜190) / (100〜110) mmHg。西医诊断为原发性高血 压。中医辨证属肝气郁结,痰饮内停,浊阴 上冒。治以疏肝解郁,蠲饮化瘀。方以四逆 散加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍18g,干姜10g,五灵脂10 g,延胡索10 g,茯苓 30 g,钩藤(后下)30 g,罗布麻20 g,白术 15 g,炮附子8g,炙甘草10 g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,胁痛好转,查血压 150/90 mmHg0药巳收效,原方继服。
    三诊:又服药3剂后,查血压130/ 90 mmHg,其他症状亦明显好转。以后每逢 血压上升均以此方治愈。
    解析:血压波动与情志密切相关。肝主 疏泄,性喜条达,故从肝论治。方以四逆散 调达肝气;又因患者患乙型病毒性肝炎多年, 气滞痰凝,久痛入络,影响病情而导致胁痛 与血压升高或加重。故佐以气中血药之五灵 脂、延胡索行气化瘀;痰饮内蕴,“病痰饮 者,当以温药和之”,故重用茯苓、白术、干 姜、炮附子温化水饮;肝气郁久则亢逆,故 以罗布麻、钩藤平肝熄风。诸药合用,头痛、 眩晕等症皆愈。

    24.冠心病:患者,男,52岁,教师。 2004年5月10日初诊。诉既往有冠心病史, 此次发作因情绪因素引起,症见胃胀,憋闷 胸痛,手足震颤,气急眩晕,舌暗红少苔, 脉弦数。治以镇静安神,疏肝理气。方以四 逆散合桃红四物汤加减。
    处方:柴胡15g,枳实15g,白芍20g, 桃仁10g,红花10g,当归15g,川芎15g, 生地黄15 g,牛膝15 g,香附20 g,丹参20 g, 焦栀子15 g,酸枣仁15 g,辰砂15 g,石菖蒲 15 g,甘草10g。每曰1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,胃胀、胸闷、气急、 手足震颤等症状消失。原方去枳实、辰砂、 石菖蒲,加地龙5g、茯神5g,远志10g,黄 芪25 g,继服。又连续服药10剂后,症状基本消失。
    解析:冠心病属中医“胸痹”、“心痛” 等范畴,基本病机是气滞血瘀造成心脉阻滞。 情绪波动,精神郁闷是引起上述病症的主要 因素。治疗原则以行气活血,化瘀通络为主, 四逆散重在疏肝解郁,使气机得以舒畅,气 帅血行,合桃红四物汤,以活血化瘀,从而 改善心脏血液循环,促使上述病症得以痊愈。

    25.冠心病房性早搏、心房颤动:患者,男,64岁。2003年8月18日初诊。反复发 作胸闷、心悸5年,加重近1个月。外院诊 断为冠心病,时有房性早搏、心房颤动,近1 月频发心房颤动,服用多种药物无效,神情 焦虑,烦躁失眠,自汗盗汗,神疲乏力,对 周围事物缺乏兴趣,整日愁眉不展,时胸闷 如窒,舌质暗红,舌苔白厚腻,脉细偶结。 西医诊断为冠心病,心律失常。中医辨证属 肝失疏泄,气滞心络,兼有痰浊。治以调理 气机,活血和络,清心化痰。方以四逆散 加减。
    处方:柴胡6g,白芍12g,枳壳12g, 姜半夏12 g,丹参15g,檀香3g,黄连6g, 淮小麦30 g,陈皮9g,生甘草6g。每日1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药14剂后,已有兴趣看报及电 视,夜寐稍安,偶有烦躁,无自汗盗汗,舌 质暗红,舌苔薄白,脉细无结象。上方减淮 小麦续服。
    三诊:又服药近3月后,胸闷基本消失, 未曾发心房颤动,精神振作,情绪乐观,每 晚睡眠时间延长。
    解析:患者素有心系之病,心系病常与 心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、 瘀血阻络等因素有关。临床辨证时要详辨虚 实,《证治汇补•惊悸怔忡》篇云:“血虚者 调养心血,气虚者和平心气,惊结者降下之, 气郁者舒畅之,本例患者情绪之症突出,时 时焦虑,烦躁失眠,愁眉不展,易诱发宿疾, 如明代龚信《古今医鉴•心痛门》中指出 “素有顽痰死血,或因恼怒气滞”都是诱发本 病的因素。肝主疏泄,有舒通调节血管的作 用,如长期精神刺激,情志变化,郁怒伤肝, 肝气郁结,肝阳上亢,脉络失养,疏通不利, 气血运行不畅,心血不通,可致气滞血瘀, 痰浊内阻心脉而发生心悸。这与现代医学观 点认为高级神经系统活动障碍以及体液内分 泌紊乱所致脂质代谢和血管壁运动障碍的看 法相似。故辨证审因,投以疏肝之剂,能收 到意想不到的效果。

    26.心绞痛心肌梗死:患者,女,51岁。 2003年2月8日初诊。1999年8月患心肌梗 死,经医院抢救后,病情缓解,仍遗留下胸胁疼痛时作至今。口干咽苦,头晕目眩,易 怒乏力,中脘满闷,不思饭食。观其舌质红, 苔黄腻厚,脉弦,时有结代,血压偏高。证 属肝郁气滞,心血瘀阻。方以四逆散加减。
    处方:柴胡8g,白芍10g,枳壳10g, 薤白10g,全瓜萎10 g,桂枝10g,当归15g, 川芎10g,桃仁10g,红花10g,延胡索10 g, 郁金10 g,甘草3 g。每日1剂,水煎分服 2次。
    二诊:服药6剂后,胸胁疼痛减轻,心 情舒畅。上方加沙参、麦冬,继服。
    三诊:又服药6剂后,口干、咽苦、头 晕,目眩、乏力均消失,脉和缓,血压正常。
    解析:本病多因平日肝气不疏,郁而血 滞,心血瘀阻,不通则痛。本病可因肝郁发 病,亦可因肝郁加重病情,或诱发疼痛。患 者胸胁疼痛,口苦咽干,头晕目眩,舌旁有 疲点,脉弦。应用四逆散加减,肝气调达则 心情舒畅,气机通利,升降正常,胸中大气 得通,故病症得以缓解。

    27.阵发性室上性心动过速:患者,男, 63岁。2002年3月初诊。患阵发心悸1年, 每次发作可持续2〜8小时,经某医院诊断为 阵发性室上性心动过速。近1月每3〜5日发 作1次,需要注射“维拉帕米”方缓解,现 心悸又作,自觉有濒死感,伴胸闷,气短, 乏力,脉疾,舌暗体略大,舌苔薄白。初辨 为气阴两虚,瘀阻心脉,予生脉散合丹参饮 治疗,连服药12剂无效。后问知患者素多郁 闷恚怒,且多于此时发作。辨证为肝郁气滞, 气虚血瘀。治以疏肝理气,益气活血法。方 以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,白芍10g,枳实8g, 炎甘草6 g,丹参20 g,党参15 g,麦冬10 g, 五味子6 g。每日1剂,水煎分服2次。服药15剂后,期间心悸仅发作1次,自 行缓解。后又以四逆散加味,先后使用过参 麦散,丹参、黄芪、龙眼肉、熟地黄、枸杞 子等药,巩固治疗1个月。至今未发作。
    解析:心悸的形成常与心虚胆怯、心血 不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因 素有关,临床分型较多,首应分清虚实,虚 证以养血安神为主,心阳不振。水饮凌心者,宜补心气、温心阳。实证瘀血者,宜活血化 瘀,痰热者,宜清热化痰。《证治汇补•惊棒 怔忡》云:“血虚者调养心血,气虚者和平心 气,惊结者降下之,气郁者舒畅之。”本例患 者素多郁怒,肝失疏泄,肝气郁滞,气滞则 血行不畅,瘀阻心脉,久则耗伤心之气阴, 心为君主之官,不畏强敌,奋力相争,而心 悸大作。经云•“伏其所主,先其所因”,首诊 未见成效,是没抓住起病之因,“气郁者舒畅 之”,后转以疏肝理气为主,同时使用益气养 阴活血补肾安神药物,终见成效。

    28.血管神经性头痛:患者,女,52岁, 教师。患者1年前因与别人生气后,出现头 部跳痛以额颞部为主,病初2〜3个月发作1 次,每次数分钟,口服阿司匹林、•地西泮、 谷维素后可缓解。现每周发作数次,每次5 分钟〜2小时,发作前常有眼前发黑发光,有 时伴有恶心呕吐,口服上述药物不能控制。 脑电图、颈颅多普勒、头颅MRI及常规检查 均无异常。舌质浅淡,舌荅薄白,脉弦细。 方以四逆散加味。
    处方:柴胡12g,白芍9g,枳实6g,川 芎20g,丹参12g,炙甘草6g。每剂加水 500 mL,武火煮沸后,文火煎30分钟,取汁 200 mL, 二煎加水300 mL取汁100 mL,两煎 混合,分2次温服,同时停用一切西药。服药5剂后,持续时间、发作次数均明 显减轻。10剂后头痛消失,继服20剂后,随 访2年未见复发。
    解析:慢性血管神经性头痛又称精神肌 源性头痛,主要由精神紧张,颅周肌肉张力 增加所引起的,临床上多以前额、额颞、额 顶或全头部疼痛,以跳痛为主。常突然发作, 痛无休止,每次可持续数分钟至数小时,甚 至数天。临床检查常常没有阳性体征,现代 医学治疗上常口服阿司匹林、苯巴比妥、地 西泮及调节自主神经功能紊乱的药物,但疗 效较差。血管神经性头痛,在临床上比较常见, 一般人群发病率占2%〜3%,病因不外乎内 伤或外感,多由于肝、脾、肾功能失调所致。 按病期可分为发作期、间歇期。发作程度又 可分为轻、中、重。四逆散本为主治少阴病,四逆之证,或烦,或悸,或小便不利,或腹 中痛,或泄利下重。功能透邪解郁,疏肝理 脾。方中枳实破结下气;柴胡透邪升阳而疏 肝,据现代医学研究有扩张血管的作用,与 枳实使用升降有序,使气顺痛止。白芍养阴 柔肝止痛;川芎善散少阳之风而散风邪;芍 药与枳实为常用之对药,亦有《金匮要略》 枳实芍药散之意,常为调和气血之药;丹参 活血止痛,有“治风先治血,血行风自灭” 之意,甘草调和诸药。该方配合合理,药味 较少,疗效确切。

    29.三叉神经痛:患者,男,39岁。 2005年8月26日初诊。2周前开始前额部疼 痛,阵发性加剧,服用去痛片等药物治疗疼 痛不减轻,伴有大便干,口苦,舌苔薄黄, 脉沉实有力,三叉神经第一支、双侧眶上切 迹处压痛明显。此为肝火上炎所致,治宜清 肝泻火止痛。方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,枳实6g,白芍10g, 川芎10g,菊花10g,大黄6g,黄芩10g,白 芷10g,生石膏20 g,炙甘草6g。每日1剂, 水煎分服3次。服药4剂后,患者电话告,大便已通, 三叉神经痛消失。
    解析:四逆散药味简练,用柴胡疏肝利 胆,透达阳郁;枳实降胃导滞,行气散结。 两者一升一降,运转枢机,透达阳气。芍药 平肝养营,甘草补中益气,两者一柔一缓, 调和肝脾。四药相伍,使邪去郁开,气血调 畅,清阳得升,四逆自愈。临床运用随症加 味,以提局治疗效果。

    30.神经衰弱:患者,女,42岁。2006 年3月10日初诊。失眠多年,平日工作紧 张,压力较大,夜间难以入睡,常于梦中惊 醒,醒后不能再寐,伴心慌,白天困倦,记 忆力减退,自服枣仁安神胶囊、养血安神胶 囊等药无效,遂用艾司唑仑片维持。近曰不 寐时间延长,服艾司唑仑片仍无睡意,伴头 昏胸闷,烦躁易怒,食少纳减,舌质红,舌 苔薄黄,脉弦细。西医诊断为神经衰弱。中 医辨证属肝气郁结。方以四逆散加减。
    处方:柴胡9g,白芍12g,枳壳12g, 玫瑰花6g,莲子芯lg,柏子仁20 g,茯神15 g,琥珀末(分2次冲服)3 g,生甘草 6 go每日1剂,水煎分服2次。服药28剂后,睡眠时间延长,每夜可睡 4小时,梦少,白天精神好转。遂原方加炒酸 枣仁、首乌藤,继服28剂后,患者每夜入睡 可达6小时。
    解析:不寐之症原因很多,然大多与情 志失调,也就是与心理因素有关,属心因性 疾病。尤其是现代人生活节奏快造成沉重的 精神压力,复杂的人事关系导致种种不愉快, 势必造成睡眠质量下降。本例患者因工作压 力导致失眠,又因失眠而导致烦躁不安,周 而复始,肝气郁结,郁而化火,火灼肝阴, 肝失濡养,神魂不安。如许叔微《普济本事 方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝, 神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧 则魂扬若离体也。”说明肝郁气机不畅,魂不 归肝可致不寐。用疏肝解郁宁心法,取四逆 散加减,疏肝理气,解郁缓急,郁散生火无 源,热去神宁而寐。

    31.抑郁症:患者,女,28岁,工人。 1993年10月9日初诊。患者平素性格内向, 善抑郁,凡事与愿违,即情怀不畅久久郁结 在心。近因工作困难,不顺心意,抑郁症即 发,除多次与家人吵闹,与同事不和外,并 感两胁胀满,气窜作痛,时欲太息,且食纳 呆滞,心烦失眠,口干而苦,舌边尖红,舌 苔白浊,脉象弦数。辨证属肝失条达。治以 疏肝理气解郁。方以四逆散加味。
    处方:柴胡9g,枳壳9g,赤芍9g,香 附9g,栀子9g,牡丹皮9g,川楝子5g,生 麦芽15g,炒酸枣仁15 g,甘草5g。每曰1 剂,水煎分服2次。服药5剂后,心胸豁明,情志舒畅,夜 寐可,太息除,余症减轻。继服5剂,诸症 悉平。
    解析:本例患者性格内向,情绪久郁, 肝木失于调畅而疏泻失常,致胸胁胀满、气 窜作痛;肝气横逆犯胃,胃失健运,则食纳 呆滞;“气有余便是火”,循经上扰而乱心神, 故见心烦失眠;口干而苦,属肝郁化火之症。 因此,选用疏肝解郁、行气散结的四逆散为 主方,配以清泻肝火的牡丹皮、栀子,疏肝和胃的川楝子、生麦芽,养血安神的炒酸枣 仁等。共奏疏肝泻火,和胃安神之功。

    32.急性胆囊炎:患者,女,35岁。 2003年12月3日初诊。右上腹胀痛,阵发绞 痛,放射右肩背痛,口苦纳差,脂餐后加重, 恶心微呕,右上腹压痛、腹软,巩膜或皮肤 无黄染,舌质淡红,舌苔薄黄腻,脉弦紧。 西医诊断为急性胆囊炎。中医辨证为肝胆气 滞,气郁化热。治以疏肝理气,清利湿热。 方以四逆散加减。
    处方:柴胡12g,枳实15g,枳实15g, 黄芩12 g,延胡索12 g,香附12 g,栀子10 g, 木香10g,法半夏9g,甘草6g。每日1剂, 水煎分服2次。服药4剂后,右上腹痛减。又连服5剂 后,诸症悉除,随访1年未发。
    解析:急性胆囊炎多由情志忧郁、过食 油腻、蛔虫上扰所致。病机为肝胆气郁,湿 热阻滞。柴胡、延胡索、香附、木香疏肝理 气,枳实、白芍、甘草缓急止痛,黄芩、栀 子清热利胆,法半夏降逆止呕。诸药合用, 共奏疏肝理气、清热止痛之效。

    33.慢性胆囊炎:患者,男,54岁。 2007年9月5日初诊。右胁肋下胀闷5月余, 伴恶心欲呕、纳差食少。肝功能正常。外院B 超检查:胆囊内胆固醇结晶,胆囊壁增厚。 胃镜检查:浅表性胃炎。幽门螺杆菌(+ )。 近来患者右胁肋下胀闷发作频繁,牵扯至背 部放射痛,恶心纳差,腰酸,夜寐不安,舌 质尖红,舌苔薄黄腻,脉细弦。西医诊断为 慢性胆囊炎,浅表性胃炎。中医辨证属肝胆 郁结,横逆犯胃。方以四逆散加减。
    处方:柴胡9g,白芍12g,枳壳12g, 蒲公英30 g,黄芩9g,黄连6g,佛手15g, 玫瑰花6g,八月札15 g,竹茹15g,生甘草 6 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,诸症缓解,但食后 时觉上腹部胀闷,舌质尖红,舌苔薄黄腻, 遂予原方加重黄芩、黄连剂量以清其热,并 加用小陷胸汤以消其满。继服。
    三诊:又服药14剂后,诸症缓解渐平。
    解析:胆囊炎属中医“胁痛”、“胆胀” 范畴,胆为奇恒之腑,主要是储存胆汁并输出胆汁以帮助消化,它不与外界直接相通。 肝与胆互为表里,肝胆二经之脉皆循胁肋, 如果肝气郁结,将影响胆的疏泄;湿热蕴结, 壅滞胆道,将导致肝气不舒,胁肋疼痛,影 响消化,故胁痛之病主要责之于肝胆。《景岳 全书•胁痛》云:“胁痛之病,本属肝胆二 经,以二经之脉皆循胁肋故也。”治胆病必须 疏肝气、解肝郁,以四逆散为基础方。本案 患者服药后,虽右胁胀闷缓解,但食后上腹 胀满,舌质红,舌荅黄腻不解,遂加用小陷 胸汤治疗。四逆散、小陷胸汤合用,既增强 了疏肝解郁、消积导滞的作用,又清利肝胆 湿热,消除胆囊的炎性反应。

    34.慢性胆囊炎急性发作伴胆结石:患 者,男,42岁,农民。1994年3月25日初 诊。素有上腹疼痛不适病史近2年,近日因 过食肥甘油腻之物,加之情志不畅,致右上 腹胀痛,牵及右肩部,嗳气不舒泛恶欲吐, 进食则甚,口苦便干。B超检查:慢性胆囊 炎急性发作伴胆结石。全身皮肤黏膜无黄染, 右上腹压痛明显.,舌质淡红,舌苔薄黄腻, 脉弦滑。脉症和参,证系肥甘厚味,阻滞气 机,情志不畅,气滞湿阻,肝胆不利,胃失 和降。治以疏肝利胆,和胃通腑。方以四逆 散加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍20g, 郁金10 g,延胡索10 g,焦山楂10 g,生大黄 (后下)10 g,法半夏10 g,金钱草30 g,海金 沙15g,木香6g,砂仁(后下)5g,甘草 5 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药2剂后,胀痛减轻,呕恶已 止,大便通利。药已中病,原方继服。
    三诊:又服药5剂后,诸症倶减,胀痛 已止,口苦嗳气也除。4月1日从大便排出直 径约3_之结石1枚,质硬如岩,仅纳食少 进,上方去大黄、海金沙、白芍,加神曲 10 g,麦芽10 g,续服。
    四诊:服药3剂,诸症悉除,纳食正常, B超复查:胆囊未见异常。后以香砂六君子 丸调理月余,随访3年未见复发。
    解析:本例之治以四逆散化裁,常加延 胡索、郁金以止痛。延胡索乃活血理气之品, 为气血双通之止痛良药;郁金为利胆解郁之常用药,乃血中之气药,血活气畅其痛自止。 诸药合用,共奏疏肝解郁,利胆和胃,理气 活血止痛之功。临床灵活变通,确能收到良效。

    35.胆石症:患者,女,42岁。2008年 10月8日初诊。右上腹部疼痛反复发作5年, 疼痛放射至肩背部,曾做B超检查诊断为胆 结石。现右上腹部疼痛连及胃脘部,牵引肩 部,时恶寒发热,厌油腻,心烦易怒,小便 短赤,恶心欲吐,大便秘结,口苦咽干,舌 苔黄,脉弦滑。体格检查:体温37. 8 °C,右 上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲征阳性。B 超、CT检查:胆囊壁毛糙,囊内见一结石约0.5 cmX 1.1 cm。西医诊断为胆结石并胆囊 炎。中医辨证属肝胆郁火,胃肠实热。治以 疏肝利胆,溶石排石,清热通里攻下。方以 加味四逆散加减。
    处方:柴胡15g,白芍18g,枳壳15g, 海金沙(包煎)30 g,金钱草30〜50 g,茯苓 20 g,郁金15 g,王不留行15 g,延胡索5 g, 滑石15g,金银花15 g,蒲公英15 g,木香 10 g,鸡内金(研末冲服)10 g,大黄(后 下)10 g,藿香10 g,竹茹10 g,炙甘草10 go 每曰1剂,水煎分服2次。服药2剂后,腹痛大减,无恶心及口干, 食欲增加,大便稀溏。上方加减治疗15曰 后,临床症状及体征消失,B超复查未再发 现结石。嘱服消炎利胆片及逍遥丸以善后调 理,忌食肥甘油腻及鲜蛋之品。随访半年, 未再复发。
    解析:胆石症之症状散见于中医胁痛、 胃脘痛、黄疸门中,临床症状以痛、吐、热、 黄为主症,所有病例均有不同程度的右上腹 疼痛,并牵引肩胛及腰背部,伴有恶心、食 欲差、口苦、大便干。肝居胁下,其经络布 于两胁,胆附于肝,其脉循于胁,故《景岳 全书》云:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二 经经脉皆循胁肋故也。,’胆囊及胆道属奇恒之 府,中清之府,胆储精汁,受肝之余气,情 志不遂,饮食肥甘,致使湿热郁积肝胆,气 机失调,脉络失和,壅积成石,湿热蕴结, 非清利不能消,气血失和,非疏理不能畅, 故清利与疏泄相辅相成,是贯穿理法方药的总原则。现代医学认为,胆石症病因以胆道感染, 特别与蛔虫的逆行感染有密切关系,其次是 饮食结构的改变,胆固醇代谢障碍所致的胆 固醇与胆盐之间的比例失调导致胆固醇沉淀 形成结石,引起胆固醇代谢障碍的原因是多 方面的,如妊娠、多育、肥胖、胃肠道疾病 及内分泌疾病等。治疗胆石症的方法有手术 和非手术治疗,后者又以中药治疗更易为患 者所接受。加味四逆散即四逆散加味而成, 方中柴胡转疏气机,枳壳理气宽中行滞,两 相配伍,升清降浊,兼下滞气,芍药和血柔 肝止痛,炙甘草缓急和中,且芍药、甘草同 用,缓急止痛,枳壳、芍药、延胡索、郁金 合用,调理气血,茯苓健脾渗湿,海金沙、 滑石清热、利尿、化石,鸡内金既助化石之 功,又兼健脾消积之效,王不留行活血通络, 走而不守。全方配伍共奏疏理气机,清利湿 热,溶石排石之功。根据现代医学研究,积 壳能促进平滑肌收缩;木香、郁金能使平滑 肌舒张,一舒一缩,相得益彰,两者能使胆 总管呈现节律性蠕动状态,以利石块下行。 本病后期继以消炎利胆片、逍遥丸调理。忌 食肥甘厚腻之品,以免反复发作。

    36.胆囊切除术后综合征:患者,男, 41岁。2006年6月20日初诊。因患胆囊炎、 胆囊结石行胆囊切除术,术后4个月出现右 上腹绞痛,疼痛向患侧腰及后背部放射,伴 有呕吐酸苦水,自觉疼痛性质如术前。初发 腹痛时,经抗感染、解痉止痛等药物治疗后 症状可缓解,但每遇生气或进食油腻食物则 诱发或加重,曾多次行B超及上腹部CT检 查均未发现异常。1周前又因生气后出现右上 腹胀痛,疼痛牵及后背部,恶心,返吐酸苦 水,口干口苦,大便干燥,舌质略紫暗,舌 苔薄白,中心微腻,脉弦细。西医诊断为胆 囊切除术后综合征。中医辨证属肝郁气滞, 脉络瘀阻。治以疏肝理气,化瘀通络。方以 加味四逆散。
    处方:柴胡10g,炒枳实10 g,赤芍 15 g,白芍15 g,丹参30 g,郁金15 g,木香 10 g,川楝子6g,制延胡索15 g,法半夏 10 g,茯苓10g,青皮10g,陈皮10g,竹茹10 g,熟大黄10 g,炒莱菔子15 g,炙甘草 6 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药4剂后,大便通畅,右上腹 胀痛减轻。上方熟大黄减为6 g,加醋制香附9 g,继服。
    三诊:又服药4剂后,上腹部胀痛明显 缓解,吐酸苦水、恶心等症状消失,但仍纳 差、乏力、舌苔薄白。上方去熟大黄,加太 子参10g,焦神曲10 g,焦山楂10 g,焦麦芽10 g,续服。服药3剂后,诸症基本消失。再服4剂, 随访1年未见复发。
    解析:多数学者认为胆襄切除术后综合 征与胆总管狭窄、胆道感染、胃肠功能紊乱、 胆道运动功能障碍、胆囊管残留过长、胆道 残留和再生结石等有关。胆囊作为储存胆汁 之器官,在调节胆管内压力方面起着重要作 用。胆囊切除术后患者胆总管代偿性扩张, 稠厚胆汁淤积于胆总管,胆囊收缩,Oddi括 约肌舒张之正常生理节律被破坏,胆总管压 力升高及Oddi括约肌舒张功能紊乱而产生类 似胆绞痛的症状。临床观察,大部分患者发 病多与情志不畅、进食油腻食物有关。中医认为,腹为太阴所主、肝脉所循, 术后腹痛、拘急而拒按,与肝郁不畅、土虚 木郁有关。肝气郁结,失于条达,以致肝气 横逆,克犯脾土,胃气不降则胆气上逆,气 机升降失常。手术创伤,术后局部周围组织 粘连,致血行不畅、脉络瘀阻。因此,本病 病机为肝郁气滞,胃失和降,瘀血阻滞。治 宜疏肝解郁,理气和胃,化瘀止痛。加味四 逆散方中柴胡疏肝解郁,枳实行气消滞降浊, 白芍养血敛阴、柔肝和血,赤芍凉血活血散 瘀,半夏和胃降逆、消痞散结,茯苓健脾补 中、兼以安神,陈皮理气和胃,丹参活血化 疲、去瘀生新、消肿止痛,郁金行气解郁、 凉血化瘀,木香行气消胀,川楝子疏肝泄热、 解郁止痛,制延胡索辛散温通、活血散瘀、 理气止痛,炒莱菔子顺气开郁、消食化瘀, 炎甘草调和诸药并与白芍配伍以缓痉止痛。 诸药合用,共奏疏肝解郁、理气和胃、活血 化癌、通络止痛之功,从而使肝气得舒,胆 随胃降,脉络通畅,气机升降复常,则诸症自愈。

    37.肾结石:患者,男,46岁。已婚, 2008年4月10日初诊。患者素有右肾结石病 史,起病因工作郁闷而发作。突发小便涩滞, 小腹满痛,舌苔薄白,脉沉弦。B超检查: 右肾积水,输尿管结石。尿常规:蛋白 (士),红细胞( + ),白细胞(+ )。辨证为 情志怫郁,肝失条达,气机郁结,膀膀气化 不利。治以疏肝利气,通淋排石。方以四逆 散加味。
    处方:柴胡10g,枳壳10g,白芍15g, 冬葵子30 g,金钱草30 g,滑石5g,泽泻 15 g,石韦20g,王不留行10 g,川牛膝10 g, 赤芍15g,牛膝10g,延胡索10 g,海金沙 10 g,甘草10 g。每曰1剂,水煎分服2次。 并嘱患者多饮茶水,每曰量不少于2000 mL。服药7剂后,先后排出黄豆大小灰色尿 石各1枚,痛止尿畅。为防体内残存结石未排 净,再以原方出入又服5剂。经B超复查, 肾积水、输尿管结石均消失。随访至今未 复发。
    解析:四逆散原本不用于治石淋之症, 但笔者在临床上观察部分石淋证患者之症状 符合四逆散主症,而辨证又有肝经气机郁阻 之象,故采用四逆散加味治疗获得很好疗效。

    38.肾结石伴尿路感染:患者,女,39 岁。2005年2月24日初诊。患腰痛1个月, 加重2日。1个月前自觉腰痛,以右侧为甚, 近2日疼痛加重,痛如刀绞,时发时止,伴 尿急尿痛,小便淋漓不尽,口干乏力,胃纳 欠佳,舌质红,舌苔黄微腻,脉滑数。B超 检查:右肾中盏见一 0. 4 cmXO. 9 cm大小结 石。尿常规:红细胞( + ),白细胞4〜8个/ HP。诊断为右肾结石伴尿路感染。治以清热 利湿,理气活血,通淋排石。方以四逆散 加味。
    处方:柴胡15g,枳壳15g,白芍30g, 鸡内金15 g,篇蓄15 g,瞿麦15 g,神曲15 g, 石韦30g,海金沙(包煎)30 g,金钱草 30 g,车前草30 g,蒲公英30 g,白茅根30 g, 延胡索30 g,茜草20g,琥珀粉(冲服) 10 g,甘草6g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,腰痛减轻,尿急、尿痛等症消失,舌质红,舌苔薄黄,脉滑。 复查尿常规正常。守上方去茜草、篇蓄、瞿 麦、蒲公英,加生地黄15 g、续断15g、桑寄 生15 g,继服。
    三诊:又服药15剂后,腰痛消失,无特 殊不适。复査B超:双肾、输尿管及膀胱未 见结石。
    解析:泌尿系结石属中医“砂淋”、“石 淋”范畴。本病因感受外邪、饮食不节、情 志失调等引起湿热蕴结下焦,曰久则煎熬津 液结为砂石,砂石阻络影响气血运行,气机 不畅,血行阻滞;加之湿为阴邪,其性重浊 黏滞,最易阻碍气机,故两种因素均会引起 气滞血阻。气机不畅影响水液代谢,水液停 留,继而生湿化浊,湿浊久郁又成湿热。湿 热内蕴与气滞血阻互为因果,互相影响,两 者均为泌尿系结石形成的关键。泌尿系结石,治以四逆散加味,方中柴 胡入肝经,疏肝解郁,调畅气机;芍药益阴 血,敛肝阴,受纳肝气而从阖;枳壳归脾经, 行气散结,助脾散精而从开;甘草益太阴之 气。诸药相合,共奏开阖运枢机之功。且柴 胡合枳壳,一升一降,可谓阖中有升,升中 有降,两药相配可解郁开结,疏达阳气;芍 药与甘草相伍,和血利阴。如此开阖、升降 自如,气血水火调和,阴阳相济,枢机运转。 酌加海金沙清热利湿,利尿通淋;金钱草利 湿通淋排石;鸡内金通淋化石;石韦、车前 草清热利湿、利尿通淋;琥珀散瘀止血、利 水通淋。

    39.肋间神经痛:患者,女,32岁。 1999年6月初诊。右侧胁肋胀痛1个月,每 于心情郁闷时加重,伴胸闷,胃脘胀满,不 思饮食,大便3日未解,舌苔薄白,脉弦。 神经内科确诊为肋间神经痛,曾服西药治疗 (具体不详),疗效不显而来中医诊治。辨诋 属肝郁气滞,胸阳失展。治以疏肝理气,宽 胸通阳。方以四逆散加味。
    处方•_柴胡10g,白芍12g,枳实6g, 炙甘草5g,瓜萎5g,薤白10g,莱菔子10 g, 红花10g。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂而愈。
    解析:胁痛之苦,病位在肝胆,胁部为肝经所过部位,肝气郁滞胁痛最为多见,肝 气郁滞则经气不通,不通则痛,肝郁可致胸 阳不展,而胸闷作,肝郁犯脾则脘胀,不思 饮食,大便亦不畅,治以疏肝理气兼宽胸通 阳活血止痛。《杂病广要胁痛》云:“治之当 以散结顺气,化瘀和血为主,平其肝而导其 滞,则无不愈矣。”故用四逆散加味治之。

    40.风湿性关节炎:患者,女,46岁。 患风湿性关节炎久久不愈,五心烦热,急躁 易怒,腰与下肢酸冷作痛,初予独活寄生汤, 冷痛稍减。继服疗效不佳,冷痛不减,并见 口苦咽干,舌苔微黄而滑,脉沉细。再予桂 枝芍药知母汤,冷痛仍不解。后从五心烦热, 急躁易怒,口苦咽干,苔黄考虑,此乃肝经 气机郁滞,阳热内郁,表里、上下阴阳格拒 所致恶寒肢冷之证。给予疏通表里上下的四 逆散加味。
    处方:柴胡10g,白芍20g,枳实10g, 川牛膝15 g,豨莶草15 g,忍冬藤12 g,木防 己9 g,蚕沙10 g,甘草5 go每日1剂,水煎 分服2次。同时,用吴茱萸研末醋调,敷足心涌泉 穴,以引热下行。上方连用半个月,下肢冷痛遂罢,口苦, 咽干烦热之象尽除。
    解析:本例辨证关键在于气机郁滞,里 热外寒。气机不利,阻于经络,脉络不通则 痛,阳气郁遏于里,不得达于四肢,故恶寒 肢冷。符合四逆散之阳气郁遏于里的“四逆” 证,故用四逆散疏解郁滞,通达表里上下。 方中柴胡解郁透邪,枳实破结泄热,而柴胡、 枳实合用更可增其升降调气,透邪破结之功。 白芍、甘草和营敛阴,缓急止痛。再加川牛 膝、豨莶草、忍冬藤、木防己、蚕沙等除湿 清热,吴茱萸引热下行。诸药合用,气机调 畅。外邪得解,清阳自达,痹痛自愈。

    41.坐骨神经痛:患者,男,60岁。 2004年4月初诊,患者坐骨神经痛6年,其 间多方治疗,但疼痛仍反复发作。近日疼痛 复发且加重。体格检查:左侧坐骨神经痛沿 足少阳胆经循行呈放射性刺痛、灼痛,同时 从腰侧向左少腹呈拘挛疼痛,每次发作都出 现腿、腹皆疼痛,舌质浅淡,舌苔薄白,脉弦。诊断为坐骨神经疼痛。证属气机瘀滞肝 胆经脉,络道瘀闭不通。治以疏通肝胆经络, 佐以止痛。方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍18g, 穿山甲10 g,炮附子10 g,独活10g,木瓜 10 g,杜仲10g,全蝎10g,延胡索10 g,细 辛3g,生甘草10 g,蜈蚣2条。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,腿、腹疼痛均减轻, 上方继服。
    三诊:又服药6剂后,腿脚腹疼痛消失。 予上方10剂,以资巩固。
    解析:坐骨神经痛发作时每挟少腹拘挛 疼痛,依据经络辨证,其痛沿足少阳胆经循 行部位,此为气滞血瘀肝胆经络,故以四逆 散疏通厥阴气机;且疼痛日久,久痛入络, 佐虫类药搜剔,入络化瘀,故加穿山甲、蜈 蚣、全蝎;经络病日久,风湿侵袭.故以炮 附子、独活、羌活、木瓜、杜仲祛风胜湿宣 通经络。据临证所见,坐骨神经痛除腿痛外, 患侧少腹拘急,胀痛者不乏少见。遇此证型 者均应用此方取效。

    (二)外科、皮肤科疾病
    1.阑尾周围脓肿:患者,男,45岁。 2004年11月2日初诊。2日前以右下腹痛1 周,加重1日入院。经体格检查及B超检查, 诊断为阑尾炎、阑尾周围脓肿。右下腹胀痛, 有压痛,可扪及鸡蛋大小肿块,腹软,微发 热,面色萎黄,口干,舌质红,舌苔黄,脉 滑数。辨证为热毒壅结,气滞血瘀。治以疏 肝行痠,清热散结之法。方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g\枳实15g,白芍20g, 赤芍15g,黄柏15g,天花粉15 g,薏苡仁 30 g,败酱草30 g,牡丹皮12 g,穿山甲6g, 甘草6 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,腹痛明显减轻,但 右下腹仍有肿块。体质较差,有气虚之象, 故于原方中加入黄芪30 g,以益气托脓。 继服。
    三诊:又服药20余剂后,B超检查示右 下腹未见肿块而痊愈。
    解析:阑尾周围脓肿为气滞血瘀、热毒 壅结所致,故以柴胡、枳实、白芍疏肝理气以助化瘀,牡丹皮、赤苟、黄柏、败酱草清 热解毒,穿山甲、天花粉通络以散结破瘀。 药中病机,故而获效。

    2.腹腔淋巴结肿大:患者,男,10岁。 2005年10月9日初诊。腹痛20余日。20余 曰前受寒出现发热,恶寒,咽痛,体温最高 达38.8 X:。曾予服阿奇霉素及其抗感冒药 物,诸症均消。但又出现腹部疼痛,以右下 腹部及哜周为重,呈隐痛,时有恶心低热。 在院外曾诊断为阑尾炎,予青霉素、‘甲硝® 静脉滴注治疗1周,症状无好转。刻诊:右 下腹及挤周压痛,触软。舌质红,舌苔薄黄, 脉弦细。腹部B超检查:腹腔内可探及多个 淋巴结肿大。治以疏肝和脾,清热散结。方 以四逆散加减。
    处方:柴胡10g,白芍12 g,炒枳实 10 g,连翘12g,僵蚕10g,败酱草15 g,夏 枯草10 g,浙贝母10 g,山楂10 g,甘草6g。 每曰1剂,水煎分服2次。服药6剂而愈。
    解析:本病多见于3〜7岁儿童,男童发 病率高。常在急性上呼吸道感染后发病。主 要表现为右下腹和(或)脐周疼痛,阵发性 痉挛性为其特点。急性期可伴发热,缓解期 发热症状消失,但腹痛持续时间较长。病机 为肝脾不和,气机阻滞。方用四逆散调肝理 脾,配合清热散结,加入如浙贝母、僵蚕、 连翘等药物而收良效。

    3.肠粘连:患者,女,12岁,学生。上 午突起少腹隐隐作痛丨且逐渐加重后,出现 阵发性绞痛,校医采用消炎止痛药治疗无效, 护送入院,当时出现满腹疼痛,少腹尤剧, 且持续地呈刀绞样疼痛,拒按,恶心欲呕, 四肢厥冷,大便2日未行,舌质红,舌荅黄, 脉弦紧。阑尾部有压痛及反跳痛。证属肝郁 气滞。治以疏肝解郁,行气导滞。方以四逆 散加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍10g, 黄连6 g,吴茱萸3 g,酒大黄10 g,木香5 g, 蒲公英20 g,败酱草20 g,甘草10g。每日1 剂,水煎分服2次。1剂见效,3剂病愈。
    解析:该生曾做过阑尾切除术,是由术后肠粘连而引起的急腹症。由于肝气郁结, 气机不利,郁阳于里,不达四肢,故四肢厥 冷。四逆散使肝气条达,郁阳得伸,则肢厥 自愈。手术损伤血络,导致气滞血瘀,清热 通腑,瘀滞去,腑气通,通则不痛。“明其所 因,伏其所主”,用四逆散合左金丸随证加 减,灵活变通,广泛用于肝气郁结,情志不 畅所致的病症,每获良效。

    4.带状疱疹:患者,男,50岁。2003 年3月6日初诊。两肋痒痛、胸痛20余曰。 诊见两肋间出现透明澄清的水疱,患处见水 疱破裂,形成糜烂面,患者自述夜间疼痛, 小便短黄,大便干燥。舌质暗红,苔白腻, 脉弦数。辨证属肝经湿热,气滞血瘀。治以 疏肝理气,清热祛湿,活血镇痛。方以四逆 散加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,瓜萎10g, 白芍30g,丹参20g,夏枯草20 g,延胡索 20 g,郁金12 g,川芎15 g,甘草6 go每日1 剂,水煎分服2次。服药15剂后,水疱结痂脱落,疼痛消 失,皮肤恢复正常。
    解析:带状疱疹是常见的皮肤病,系由 水痘-带状疱疹病毒所引起,以沿身体一侧的 皮肤周围神经出现成簇的水疱,并伴有神经 痛为主要症状。疱疹分批出现,成群或成簇 状,一般经丘疹、水疱、脓抱、结痂等阶段。
    本病中医称为“蛇丹”、“缠腰火丹”,俗 称缠腰疮、蜘蛛疮。多由肝经郁毒所致,治 宜清热解毒、祛风止痛。案中患者因平素心 情郁闷,过食辛辣之品,导致肝气郁结,气 血津液流通不畅,湿热循经发于体表。方中 以柴胡之辛疏畅气机,宣通腠理;枳实之苦 行气消痞,泄其停滞;芍药之酸益阴柔肝, 缓解疼痛;甘草之甘缓其紧迫,使经脉复归 和柔。四药合用,呈疏肝解郁、柔肝镇痛之 功效。加丹参、川芎活血祛瘀,凉血消肿, 清营除烦;瓜萎导痰泻热,宽胸散结,润燥 滑肠通便;夏枯草、郁金清肝泻火,散结化 瘀;延胡索行气止痛。数药合用,共奏疏肝 理气,清热祛湿、活血镇痛之功,标本兼治, 故获佳效。

    5.带状疱疹后遗症:患者,女,69岁。2003年7月11日初诊。3个月前患带状疱 疹,经用干扰素、麦迪霉素治疗后,左胸腰 部皮疹消失,但左胁肋疼痛如针剌,至今不 愈,夜间疼痛尤甚,影响睡眠。口服龙胆泻 肝片,注射利巴韦林针、胸腺素针等胁肋疼 痛不减,疼痛以胀痛为主,时伴针刺样疼痛。 纳差食少,口干微苦,舌质淡,舌苔微腻, 脉弦涩。诊断为带状疱疹后遗症。辨证为邪 伤肝络,气滞血瘀。治以疏肝理气,通络化 瘀。方以四逆散加味。
    处方:柴胡12g,枳实10g,白芍20g, 延胡索12 g,郁金10g,当归10g,丝瓜络 20 g,香附15 g,丹参15g,川芎15g,甘草 6g,蜈蚣2条。每日1剂,水煎分服2次。服药15剂后,诸症若失。
    解析:带状疱疹后遗症神经痛多为气滞 血瘀所致。患者以患部胀痛为主,兼时有针 剌样疼痛,当属偏重气滞,故以四逆散加味 获效。四逆散方中以柴胡、白芍、香附、枳 实、郁金、延胡索疏肝理气止痛,川芎、当 归、丹参、郁金活血化瘀,丝瓜络、蜈蚣通 络止痛,且蜈蚣有扫余毒之功。诸药共用, 疗效满意。

    6.手足发绀症:患者,女,42岁。2001 年11月6日初诊。5年前冬季用抹布蘸白灰 水粉刷墙壁后,出现双手冰凉,均匀青紫, 伴有皮肤干燥麻木,轻度疼痛,且每年冬季 症状加重,并出现皴裂、冻疮。双侧桡动脉 搏动正常,触诊双手指冰凉。舌淡红,舌苔 薄黄,脉弦数。治以四逆散加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,芍药10g, 桂枝10g,细辛3g,通草10g,甘草6g。每 日1剂,水煎分服2次。10日为1个疗程。治疗2个疗程后,症状明显减轻。连续 治疗4个疗程,虽值冬季,但症状完全消失。 追访2年未复发。
    解析:手足发绀症是一种血管痉挛状态。 特点为四肢皮肤呈持续、均匀的青紫色,伴 有局部皮肤温度降低,而四肢脉搏正常。其 病因尚未明确。发病年龄多在20〜50岁,以 青年女性多见。精神异常病例中发病率较高。 本病的主要病理特点是在常温下持续的毛细 血管前小动脉痉挛,导致血流减少、皮肤青紫和皮温降低,而静脉张力减低,产生继发 性扩张。毛细血管中血液潴留,真皮乳头下 静脉丛中含氧量低而血红蛋白增加,引起皮 肤的青紫色。无缺血性神经营养障碍所致的 溃疡或坏疽。抬高患肢可使静脉扩张和皮肤 青紫消失,患肢下垂可使青紫加重和静脉充 盈过度。临床表现为四肢末端,特别是手和 前臂有持续均匀的青紫,而足和腿受累不显 著,其他部位的皮色正常。青紫在寒冷环境 中加重,在温热环境中减轻,但通常不完全 消失。局部加压后可产生白色斑点,消退缓 慢。可能伴有手掌表面多汗,手指肿胀、麻 木、僵硬或局限性压痛。皮肤温度降低,而 患肢脉搏正常。不发生溃疡或坏疽等组织营 养改变。现代医学尚无特效治疗方法,仅应 用扩血管药物短期改善症状。手足发绀症属中医“痹证”范畴。其病 机为气血失调、营卫不和、寒滞经络,阳气 不能外达四末。治宜和营卫、通阳气。治用 四逆散为主方,“四逆”是阳气不能布达四肢 所致。乃阳气郁于里,阴阻于阳,阳的伸展 性不足引起四肢不温。此症患者并无恶寒身 冷、舌淡、脉沉等阳虚之证。四逆散方中柴 胡疏肝、升阳、解郁,枳实散积通滞,两者 配伍,使郁者得解,滞者得散,阳气疏达。 白芍配甘草和血脉以利阴,即“治其阳者, 必调其阴,理其气者,必调其血”之意。加 桂枝、细辛、通草温经散寒,调营卫并有通 阳气作用。诸药合用,使营卫调和,肝气调 达,郁阳得升。

    (三)妇科疾病
    1.性交头痛:患者,女,26岁。2005 年2月10日初诊。房事后头痛6个月。产后 8个月,因产后乳汁少,不得以配合人工喂 养,自觉身心疲惫。近6个月来,每于房事 进行后出现头痛,呈持续性胀痛,伴阵发性 痉挛性加重。开始时,于第2曰晨起后明显 好转,近1个月来,头痛加重,房事后可持 续4〜5日,之后渐好转,为此惧怕同房。诊 见房事后2日,头痛较重,时有恶心,伴胸 胁苦满,不思饮食,舌质红,舌苔薄白,脉 细弦。西医诊断为性交头痛。治以宜柔肝理 脾,缓急止痛。方以四逆散加减。
    处方:柴胡12g,白芍30g,炒枳实 10 g,香附15 g,蔓荆子20 g,甘草6 g。每日 1剂,水煎分服2次。嘱服药期间戒房事。服药1剂后,头痛减轻,2剂后头痛消 失。1周后房事,头痛明显减轻,第2曰头痛 即消失。嘱节制房事,同房前服汤剂2剂。2 个月后随诊,疫愈。
    解析:房事引起头痛,其病因主要为房 事中七情郁结,情志失和。病机为肝脾不和, 机枢不利。四逆散疏肝解郁,枢转气机,调 和肝脾;同时配合大量白芍和甘草,酸甘化 阴,取芍药甘草汤之意,缓急止痛;佐以蔓 荆子增强止痛效果。

    2.原发性痛经:患者,女,17岁,学 生。2006年12月5日初诊。经行腹痛5年。 12岁初潮,周期正常,经期5〜6日,经量偏 少,经色黯有血块,每值月经第1日小腹正 中及两侧疼痛难忍,有时痛及腰骶,甚或昏 厥,经前常伴双侧乳房胀痛。否认性生活史, B超检查未见异常。诊断为原发性痛经。证 属肝气郁结,瘀阻胞络。治以疏肝理气,调 经活血止痛。方以四逆散合金铃子散及失笑 散加味。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍30g, 炒川楝子10 g,五灵脂10 g,川芎10g,炒蒲 黄20 g,延胡索15 g,当归15 g,鸡血藤18 g, 甘草6 g。经前2日开始服药。每日1剂,水 煎分服2次。连服4剂。服药3个月经周期痛止。继服上方2个 月经周期巩固,诸症悉除。
    解析:痛经是妇科常见疾病,主要有因 气滞血疲,风寒湿乘所致的“不通则痛”,以 及气血虚弱,肝腎亏损所致的“不荣则痛”。 足厥阴肝经循少腹络阴器,肝藏血,主疏泄, 肝的功能失常,可致气滞血瘀。故痛经与肝 的关系密切。临床上痛经以实证为多,表现 为经前或经期少腹疼痛或刺痛,痛处固定」 拒按,经血排出不畅,经色紫黯或夹块,舌 质暗红或见瘀点,脉弦涩。治宜疏肝理气, 活血化瘀止痛。予四逆散合金铃子散加减, 每获良效。

    3.经前综合征:患者,女,36岁。2004 年6月5日初诊。每逢月经来潮时头晕,烦躁易怒,胸胁胀满,月经量少色黑。追问病 史,患者于2002年11月人工流产后发病, 月经过后症状消失。2003年10月再次人工流 产后,症状发作曰趋严重。妇科检查未发现 器质性病变,诊断为经前综合征(内分泌功能 紊乱)。予以谷维素、逍遥丸等药物治疗,病 情未见好转。体格检查:血压120/80 mmHg, 面色苍白,舌质淡无苔,脉细滑。脑电图检 查正常。证属肝脾不调,气机不畅。治以疏 肝理气,调和肝脾。方以四逆散加味。
    处方:柴胡20g,枳实20g,白芍25g, 当归25g,香附20g,川楝子20 g,甘草10 g0 每曰1剂,水煎分服2次。服药3剂后,症状减轻。嘱患者在月经 前继续服药3个月,共服药12剂,临床症状 消失,至今未发。
    解析:经前精神紧张症多由正气不足、 忧愁思虑过度所致,形成周期性内分泌功能 紊乱。女子以肝气为中心的生理特点,决定 了肝气逆乱是本病的主要因素。一般认为, 精神因素可引起病理反应,而病理反应又可 以加重精神负担,两者往往互为因果。此病 例治法以疏肝理气为主,四逆散调理肝脾, 其旨在取木土相生之义,肝气调达,则气血 顺;加香附、当归、川楝子调和冲任二脉, 寓有标本兼顾之意,故收全功。

    4.乳腺增生症:患者,女,25岁,公务 员。2006•年5月20日初诊。平素经前乳房胀 痛,2个月前左乳房们及肿块,经期前后疼痛 加重。结婚2年未生育,乳头未见内缩。平 素月经不规律,周期23〜35日,经期4〜7 曰,经色红夹小血块,经期下腹胀痛。彩超 检查:乳腺小叶增生。现症乳房胀痛,可触 及肿块,伴心烦易怒,纳可寐差,二便尚调, 舌质红,舌苔薄腻,脉弦细。辨证属肝郁化 火,痰气郁结。方以四逆散合消瘰丸加减。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍30g, 玄参15g,浙贝母15 g,生牡蛎30 g,牡丹皮 15 g,丝瓜络15 g,蒲公英20 g,金银花15 g, 橘核10 g。每曰1剂,水煎分服2次。经期 停服。服上方3个月,疼痛消失,乳房肿块曰 见缩小。改为每逢经前1周服上方4剂,共治疗5个月,肿块消失,月经亦恢复正常。
    解析:乳腺增生症属中医“乳癖”范畴。 多由情绪郁闷忧思,致肝失疏泄,气滞血瘀, 脾失健运,痰湿内生,痰瘀互结或冲任失调, 阴虚痰凝所致。肝郁气滞为本,痰瘀交阻为 标。临床表现为单侧或双侧乳房疼痛并出现 肿块(排除乳房肿瘤),经期前后疼痛加重, 舌质黯,舌苔薄或薄腻,脉弦。治宜疏肝理 气,活血化瘀,散结止痛。予四逆散合消 瘰丸。四逆散方中柴胡疏肝以升达肝气,枳实 苦降以平肝气,两药配伍,一升一降,调达 气机;白芍柔肝养阴,缓急止痛;甘草调和 诸药。该方精炼,配伍恰当,共奏疏肝解郁, 柔肝止痛之功效。现代药理学研究表明,四 逆散不仅具良好的镇痛效果,还具镇静解痉 作用,故临床用于妇科病症的治疗收到良好 的疗效。

    5.慢性乳腺炎:患者,女,29岁。产后 45曰,右侧乳房突发红肿热痛,伴高热,在 某医院就诊给青霉素静脉滴注4日,中药煎 服(具体不详),乳房红肿胀痛、发热诸症缓 解。但右侧乳房有约鸡蛋大小肿块未消散; 又口服头孢氨苄胶囊7日,肿块无明显变化。 检查见右乳房外上有约4 cmX4 cm大小的肿 块,质韧边界不清,触之微痛,皮肤色泽正 常。舌质红,舌苔薄白,脉弦缓。西医诊断 为慢性乳腺炎。方以四逆散加减。
    处方:柴胡12g,赤芍10g,枳实10g, 鹿角霜10 g,穿山甲10 g,桂枝6g,皂角刺 5g,三棱10g,莪术10g,甘草6g。每日1 剂,水煎分服2次。服药5剂后,肿块明显缩小。又连服5 剂,肿块全部消失,乳汁通畅且较前增多。
    解析:乳腺炎临床上以急性为多见。对 于慢性乳腺炎,即使在诊断清楚的情况下, 采用抗生素治疗也无明显的疗效。本病属中 医“乳痈”范畴,多由于急性期使用大量的 寒凉药所致。妇女产后六脉空虚,气血亏损, 正气不足,用药不慎则易更伤正气。寒性凝 滞,寒性收引,寒性药物使用过量,寒客脉 中则气血不通,气血为寒邪凝闭阻滞,曰久 形成难以消散的肿块。临床表现为局部皮肤微红或正常,肿块质硬,边界不清,疼痛或 不痛,舌质淡,苔薄白,脉沉缓。根据其症 状特点,证属肝郁气滞,血虚寒凝,痰郁互 结。治宜疏肝理气,温阳消肿。方中柴胡芳 香疏散,可升可散,既可升举清阳,又可疏 渴肝气,解郁散结;赤芍善走血分,散瘀止 痛;枳实破气消积,化痰散结;鹿角霜味咸 性温,益肾助阳,又有温补内托之功;穿山 甲性善走窜,功专行散,内通脏腑,外透经 络,直达病所,有通经下乳、通络捜风、消 肿溃痈之功,痈疽肿毒未成者可消,已成者 可溃;桂枝性温,辛温发散,甘温助阳,可 行里达表,温通阳气,流畅血脉,温通经络, 温通血脉;皂角刺辛散温通,消肿托毒,未 成脓者能消,已成脓者可溃;甘草调和诸药。 全方共奏疏肝理气、温阳消肿之功,使肿块 消、病痊愈。

    6.双附件增厚:患者,女,31岁,教 师。2005年10月19日初诊。反复下腹疼痛6 个月,加重3日。患者1年前曾患急性盆腔 炎,经治疗疫愈。近6个月又出现下腹隐痛, 劳累后加重,未治疗。3日前食辛辣后,腹痛 加重,连及腰骶,伴口干口苦,带下量多, 其色黄,质黏稠,有臭味,小便黄,大便2〜 3曰1行,舌质暗,舌苔黄腻,脉弦滑数。平 素月经规律,经量多,经色黯夹块。妇科检 查:子宫压痛明显,双附件增厚、压痛。B 超检查未见异常。辨证属肝郁气滞,湿热瘀 结。治以疏肝行气止痛,清热利湿化瘀。方 以四逆散合四妙散加味。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍30g, 苍术10 g,黄柏15 g,牛膝10 g,薏苡仁30 g, 大血藤20 g,败酱草20 g,忍冬藤25 g,蒲公 英20g,制香附12 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药4剂后,上述症状减轻。上方加延 胡索5g、炒川楝子10 g,继服6剂,诸症渐 平,疗效巩固。
    解析:妇女腹痛属现代医学盆腔炎、附 件炎、子宫内膜异位症等。其病机为湿热 (毒)瘀结,气滞血瘀或寒凝血瘀,气虚血 痕,气血运行不畅,不通则痛。临床以湿热 (毒)瘀结多见。湿热(毒)瘀结可因外感湿热(毒),滞留于冲任胞宫而致,也可因肝郁 化火,气机不畅而致。其主要表现为下腹或 腰骶部胀痛拒按,咽干口渴,大便秘结,小 便短赤,或见恶寒发热,带下量多色黄,味 臭秽如脓,舌质红,苔黄厚,脉弦滑数。治 宜疏肝行气止痛,清热解毒除湿。予四逆散 合四妙散加减。方证相符而获效。

    7.输卵管炎性阻塞不孕:患者,女,31 岁。1998年8月27日初诊。婚后4年未孕。 患者月经量少,有血块,经前及经期乳房胀 痛,两胁满闷,心烦易怒,平素白带偏少, 舌质红,舌尖有瘀点,舌苔薄白,脉沉弦细。 经输卵管通液试验证实双侧输卵管完全阻塞。 审其脉症,属肝气郁结、气滞血瘀。治以疏 肝理气,活血破结。方以以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,川芎10g,皂角刺 10 g,路路通10 g,枳实12g,赤芍12g,当 归12g,香附12g,鸡血藤12 g,丹参30g, 穿山甲20 g,麦冬20g,三七粉(冲服)3g, 甘草3g。每日1剂,水煎分服2次。于月经 净后3日开始服。15剂为1个疗程。1998年11月20日检查输卵管已畅通, 继服延宗汤10剂,1999年1月19日以月经 过期10日未至而复诊,早孕试验提示怀孕, 1999年9月足月顺产一健康女婴。
    解析:输卵管炎性阻塞是导致女性不孕 的主要原因之一,虽然病因不同,症状各异, 但关键在郁和滞,故以疏肝解郁、活血化滞 为法,从肝郁气滞、气滞血瘀入手,投以疏 肝解郁、行气活血、化滞消’积之品,以抗炎、 破滞、通管。四逆散其功在透血解郁、疏肝 理气,方中柴胡升阳透邪以解郁,枳实具有 破气散结、泻痰、消积之功,赤芍能行瘀、 止痛、凉血、消肿、主破散、主通利,甘草 和中缓急、润肺解毒、调和诸药;穿山甲能 消肿溃痈,捜风活络,宣通脏腑,透达关窍, 凡血凝血聚为病,皆能开之;丹参活血祛瘀, 凉血消肿,善治癥瘕积聚。现代药理研究证 实,柴胡具有解热、抗炎及抗病原体作用; 枳实能使子宫收缩有力,张力增加,能使胃 肠运动收缩节律有力;赤芍有解痉、抗炎、 抗溃疡及抗菌、解热作用;甘草有肾上腺皮 质激素样作用,有抗炎及抗变态反应的作用及抗肿瘤作用;丹参具有抗菌、抗炎、改善 微循环作用;三七粉止血散结、消肿定痛、 善化疲血、治癥瘕;路路通祛风通络,可通 行十二经穴;皂角刺清热消积解毒;麦冬养 阴清热,能润能通,具有润管通管之功。合 而用之,共成疏肝解郁、活血化瘀、通经利 窍之功,使邪去郁解,气血调畅,结散瘀化, 生殖窍道通利而能生育。现代药理研究表明, 具有活血化瘀作用的中药能改善输卵管和盆 腔组织的调节合成代谢,吸收炎性病灶,分 解粘连、修复增生的结缔组织,使输卵管恢 复正常的生理功能。故在四逆散疏肝解郁的 基础上,加入活血化瘀药治疗输卵管炎性阻 塞临床疗效显著。

    8.围绝经期综合征:患者,女,48岁, 教师。素体虚弱,多愁善感。近1年来,精 神忧郁寡欢,善悲易哭,心烦不宁,入夜失 眠多梦,白昼则神疲倦怠,月经周期时前时 后,有时两三月不至,,经量时多时少,少腹 及阴户处胀闷疼痛,西医诊断为围绝经期综 合征。诊时症如上述,伴胸胁胀痛,胸闷食 少,脉细弦数,舌质红,舌荅薄黄。辨证属 肝郁化火,阴血已伤之脏躁。方以四逆散合 甘麦大枣汤加味。
    处方:柴胡10g,白芍20g,枳实10g, 小麦30 g,大枣10 g,百合20 g,生地黄20 g, 酸枣仁15 g,柏子仁15 g,香附15g,青皮 15 g,栀子15 g,甘草5 g。每日1剂,水煎 分服2次。以上方加减,前后共服药18剂,诸症尽去。
    解析:本例患者,素体虚弱,艰辛积劳, 致心脾精血暗伤,肝失所养,加之适逢七七 肾气虚,天癸将尽,致水不涵木肝郁阳亢, 更伤阴血乃发脏躁。笔者以病症与肝经循行 分布有关作辨证条件,肝木以条达为顺,郁 结为病作处方依据,用四逆散加香附、青皮 疏肝解郁,甘麦大枣汤、百合、生地黄滋阴 养血、补益心肾,佐以酸枣仁、柏子仁宁心 安神,栀子清泻肝火,药合病机,故能奏效。

    9.慢性盆腔炎:患者,女,32岁。诉小 腹疼痛,伴脓性带下3日,畏寒发热,体温38.3 c,小腹压痛,苔黄腻,脉滑数。辨证属湿毒侵袭,任带失司。治以解毒除湿,行 气止痛。方以四逆散合四妙汤加味。
    处方:柴胡12g,枳壳15g,白芍30g, 赤芍30g,川牛膝10 g,苍术10g,黄柏10g, 薏政仁30 g,蒲公英30 g,忍冬藤30 g,败酱 草30 g,绵马贯众30 g,甘草9 g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,畏寒发热止,脓性 带下减少,小腹痛减轻。上方去黄柏,加炒 川楝子10 g、蒲黄10g、五灵脂10 g,继服。
    三诊:又服药6剂,症状基本缓解。
    解析:妇女经行或产后或身体虚弱,摄 身不慎,邪气乘虚而入,蕴结于下焦,客于 腹中,与气血相搏,气血瘀滞,不通则痛, 治疗当清利湿热,行气止痛,方选四逆散合 四妙散加减。肝失疏泄在妇科疾病病机中有 着广泛的病理基础,疏肝调肝为妇科疾病治 疗的基本法则,而疏肝条肝基础方四逆散不 失为治疗妇科疾病的基础方。临床运用时, 应根据疾病的寒热虚实及兼杂症不同而灵活 运用,每收良效。

    10.盆腔转移癌腹痛:患者,女,56岁。 2009年7月30日初诊。患者2年前因便血在 某医院诊断为结肠癌,并行结肠癌根治术, 术后化疗。15日前出现腹痛,持续加剧。CT 检查:结肠癌术后,盆腔多发转移。遂求中 医治疗。腹痛难忍,纳差食少,神疲乏力, 排便困难,舌质浅淡,舌苔薄腻,脉濡。西 医诊断为结肠癌术后,盆腔多发转移。中医 辨证属湿浊内蕴,邪侵经络。治以理气缓急 止痛为主。方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,枳实10g,赤芍20g, 白芍20g,炙甘草8g,蒲黄10g,五灵脂 15 g,黄芪30g,青皮10g,陈皮10g,麦芽 15 g,谷芽15 go每日1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药7剂后,疼痛明显缓解,纳 谷渐旺,仍排便困难,乏力依旧。再用四逆 散加味以理气止痛,益气健脾,化湿祛浊。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍15g, 厚朴10g,槟榔10g,猪牙皂6g,蚕沙10g, 黄芪30g,党参20g,白术5g,紫苏梗10 g, 藿香梗10 g,青皮10g,陈皮10g,麦芽5g, 谷芽15 g,炙甘草6 go
    三诊:又服药7剂后,患者精神转佳, 排便较前通畅。后以上方依临床症状稍加调 整,连用3个月,腹痛基本缓解,纳食可, 二便调,精神佳。
    解析:现代医学治疗癌性疼痛主要用 WHO推荐的“三阶梯”疗法,但长期使用镇 痛药毒副作用大,成瘾性、依赖性强,并受 患者耐受性的限制,致使部分患者止痛效果 欠佳。中医认为,“不通则痛”或“不荣则 痛”,是癌性疼痛的病机要点,治疗应以调理 气血为大法。四逆散具有疏肝理脾、透解郁 热之功。中焦为气机升降之枢,若中焦阻滞, 气机不利,诸病丛生。肝气疏而脾气健,升 降调而气血和,枢机运转,气机宣畅,疼痛 遂除。

    (四)男科疾病
    1.勃起功能障碍:患者,男,30岁。患 者因事业顿挫而致心情郁闷,近月来阴茎勃 起困难,性欲低下,伴胸闷不畅,两胁胀满, 时有嗳气,食欲减退,大便时溏,小便尚调。 舌质略红,舌根裂纹,舌苔薄白,脉象细弦。 辨证属肝郁不舒,肾阴亏虚,宗筋不畅。治 以疏肝解郁,滋阴补肾,调畅气机。方以四 逆散加味。
    处方:醋柴胡10 g,白芍5g,枳实10g, 枳壳10 g,制香附10 g,广郁金12 g,合欢皮 5 g,白蒺藜30 g,山茱萸5g,五味子3 g, 生甘草6g。每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,自觉病情恢复,又自行按 原方服药半月余后,病已痊愈。
    解析:阳痿现代医学称为勃起功能障碍 (ED),是泌尿男科的常见病、多发病,美国 马萨诸塞州男性增龄研究(MMAS)的结果 表明,40〜70岁男性中患有不同程度勃起功 能障碍的比率高达52%。现代医学仅能解决 部分患者的阴茎勃起功能障碍,患者依从性 差,临床长期效果不满意,而中医药在这方 面具有独到之处。肝为刚脏,主疏泄,性喜 条达,包括阴茎勃起和射精功能。《杂病源流 犀烛》云:“有失志之人,抑郁伤肝,肝木不 能疏泄,亦致阳痿不起。”当代男科大家徐福 松教授告之吾辈,当今男人多郁证,心理障 碍者司空见惯,似与肝气悒郁不舒,疏泄功能失常有关,故阳痿常有从肝论治者,非从 肾治疗所能奏效。四逆散疏肝解郁,加香附、 郁金、合欢皮、白蒺藜加强疏肝解郁,调畅 气机之功;山茱萸、五味子调补肝肾之阴。 四逆散为仲景经方,临床若对证则疗效满意, 笔者灵活变通,加减运用于多种男科疾病证 属肝郁不舒者,因法切病机,方中肯綮,故 获良效。男科疾病多为隐疾,患者多隐约其 言,所以在药物治疗的同时,嘱其注意调摄 精神,畅其情志,节制房事,加强锻炼,并 对一些难言之隐进行必要的引导和心理治疗, 是非常重要的。

    2.急性睾丸炎:患者,男,19岁。2006 年5月20日初诊。诉睾丸肿痛5日,西医诊 断为急性睾丸炎。症见阴囊肿胀,灼热疼痛, 明显下坠,疼痛剧烈时出汗,兼心烦胸闷, 不欲食,口苦,小便短赤有异味,大便不畅。 体格检查:体温正常,右侧睾丸较左侧明显 肿大,疼痛拒按,舌质红,舌苔黄腻,脉滑 数。证属肝经郁热,湿热下注。治以疏肝通 络,清热化湿。方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,枳实10g,白芍15g, 赤芍5g,蒲公英15 g,牡丹皮10 g,败酱草 15 g,川楝子15 g,木通6 g,大黄9g,甘草 9 g。每日1剂,水煎分服2次。并嘱卧床休 息,进清淡饮食。服药7剂后,自觉症状明显好转,睾丸 疼痛坠胀渐好。原方加连翘18 g,橘核5g, 延胡索12 g。又服7剂,基本痊愈。
    解析:睾丸炎属中医“子痈”、“子痛” 范畴。足厥阴肝经绕阴器,过少腹,布两胁。 肝经湿热瘀滞,肝气不疏,气郁湿阻,湿热 下注,则睾丸肿痛,小便短赤有异味,肝经 布胸胁,见心烦胸闷,苔黄腻、脉滑数,为 肝经湿热之象。用四逆散疏肝解郁,木通苦 寒清热利湿,泄热;大黄苦寒泄下;牡丹皮 清热凉血,活血散瘀;蒲公英、败酱草、连 翘清热解毒,配川楝子、橘核、延胡索理气 止痛。诸药合用,疏肝郁,清湿热,睾丸灼 热坠胀诸症可除。

    3.慢性睾丸炎:患者,男,20岁。2007 年6月1日初诊。诉左侧睾丸肿痛4日,痛引 小腹,不思饮食,小便短赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。体格检查:左侧 睾丸明显肿大,扪之局部灼热,触痛明显。 治以疏肝解郁,清利湿热。方以四逆散加减。
    处方:柴胡8g,白芍10g,枳实10g, 泽泻10 g,茯苓18 g,大黄8 g,荔枝核10 g, 川楝子10 g,夏枯草10 g,龙胆10g,炒栀子 10 g,甘草5g。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,症状明显缓解。续服2剂 后症状消除。
    解析:本病病位在睾丸,肝经绕阴器, 肝气郁结,气郁化火,致湿热瘀毒下注睾丸, 故睾丸肿痛;小便短赤乃为热之象;木旺克 土,日久脾运失司故不思饮食。方以四逆散 疏肝理脾,配利水渗湿之泽泻、茯苓,使湿 热从小便而出;与清热凉血活血之大黄使邪 热从大便而出;泽泻、茯苓、大黄相伍共奏 泄热驱邪之力;川楝子行气以止痛;与最擅 长治睾丸肿痛的荔枝核共伍,以进止痛之力; 栀子通泄三焦之火,兼能清利膀胱湿热;夏 枯草疏肝气,开肝郁,解毒散结。诸药合用, 清肝火,除湿热,散疲结,止疼痛。

    4.睾丸头囊肿:患者,男,70岁。2006 年12月27日初诊。左侧睾丸肿痛不适1年 余。患者1年前因冷水刺激后,出现左侧睾 丸肿痛不适,曾在某医院经B超检查:左侧 睾丸头囊肿1. 0 cmXO. 7 cm。现左侧睾丸不 适,肿胀硬痛,呈放射性刺激感。舌苔黄微 滑,脉弦滑。治以疏肝理气,解郁散结。方 以四逆散加减。
    处方:柴胡10g,白芍15g,枳壳10g, 炙甘草6g,荔枝核18 g,橘核15g,延胡索 10 g,川楝子10 g,小茴香6g,蒲公英30 g, 王不留行15 g,橘络10 go每日1剂,水煎分 服2次。
    二诊(1月13日):服药7剂后,左侧睾 丸坠胀十去其八,现偶有左侧睾丸不适。舌 苔薄白,脉弦滑。故续服上方加青皮10 g、 香附10 g,继服。
    三诊(1月29日):又服药15剂后,睾 丸已无不适,因要回乡,嘱续服原方7剂 巩固。
    解析:本病之所以从肝论治,即据“肝脉 绕阴器”这一理论。肝郁气滞,导致阳气内郁,日久则气郁化火,气阻血行,火煎营阴, 气滞、血瘀、火毒交缠闭塞,故见睾丸肿痛, 舌苔黄微滑,脉弦滑。方中取柴胡入肝胆经, 升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。 白苟敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补 养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤 阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结, 与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功, 并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气 和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药。 综合四药,共奏透邪解郁、疏肝理气之效, 使邪去郁解,气机调畅。佐以行气之小茴香, 软散之橘核、荔枝核等,总以疏肝理气、软 坚散结为主旨。睾丸肿痛,乃气郁化火,气 阻血行,火煎营阴,气滞、血瘀、火毒交缠 闭塞使然;川楝子苦寒,清肝火、除湿热, 蒲公英清热解毒、延胡索为止痛之要药,王 不留行活血利尿通淋。其后加青皮、香附增 强疏肝理气之功。诸药合用,共奏疏肝理气, 解郁散结之效。

    5.慢性前列腺炎:患者,男,28岁。 2008年11月初诊。因耻骨联合部胀痛1年 余,四处求治,效果不显。曾在外院行前列 腺按摩术及前列腺液分析,诊断为10型前列 腺炎。耻骨联合部胀痛,无腰酸,时有胸部 不舒,平素口干,不易感冒,二便尚调,纳 可,寐安,舌质红,舌苔薄白,脉弦细。西 医诊断为DI型前列腺炎/B性骨盆疼痛综合征 (CPPS)o中医辨证属气滞血瘀。治以行气解 郁,缓急止痛。方以四逆散加减。
    处方:柴胡10g,枳壳10g,白芍10g, 枳实10g,赤芍10g,青皮10g,陈皮10g, 防风10g,防己10g,三棱10g,莪术10g, 煅牡蛎(先煎)20 g,生甘草5 go每日1剂, 水煎分服2次。同时,配合服中成药血府逐瘀口服液,1 次1支,1日3次。另嘱其勿食辛辣刺激之 品,戒烟酒。
    二诊:服药10剂后,诸症明显缓解。治 拟前法出入,原方加王不留行10 g、广郁金 10 g,继服。血府逐瘀口服液,依前法服。
    三诊:又服药14剂后,诸症减轻,仅劳 累后仍觉少腹胀痛,口干纳可,小便尚调,舌质红,舌苔薄白,脉弦细。上方加干地龙 10 g,续服。血府逐瘀口服液,依前法服。服药21剂,其病告愈。
    解析:m型前列腺炎/B性盆腔疼痛综合 征(CPPS)是前列腺炎疾病当中最常见的类 型,占慢性前列腺炎的90%以上,抗生素治 疗不满意,现代医学临床处理不尽于人意, 而中医从整体出发,发挥辨证论治的特色, 临床疗效较理想。此患者胀痛明显,四诊合 参,辨证为气滞血瘀,拟用四逆散加减。方 中柴胡、枳实、白芍疏肝解郁,行气止痛; 青皮、陈皮疏肝理气,行气分之郁滞;赤芍 活血通瘀,行血分之瘀邪;三棱、莪术行气 活血,气行则血行,共奏行气活血、通瘀止 痛之功;防风、防己祛风胜湿止痛;煅牡蛎 软坚散结止痛;甘草调和诸药。为增强清利 湿热解郁之效,故增入王不留行、广郁金。 久病入络,增入干地龙通络利尿。诸药相合, 共奏行气活血,止痛消肿,清利湿热,疏肝 解郁之功,故疗效显著。中成药血府逐瘀口服液,可改善会阴部 局部血供,引诸药到达患处,加速代谢废物 的排出。现代医家认为“精室属奇恒之腑” (精室包括前列腺),“精室宜通”。精室之根 本特性在于一个“通”字,精室畅则功用行, 失其通就疾患生,临证应以通为法,畅达此 清宁之腑,祛除病邪之干扰。四逆散加减正 是以通为用,行气祛瘀化湿,消除前列腺可 能存在的炎症,促使前列腺畅通,恢复功能。

    6.前列腺增生症:患者,男,65岁。 2005年8月7日初诊。诉尿频,尿不尽,排 尿困难,反复发作3年,近1周因过度劳累 后上述症状加重。外院确诊为前列腺增生症。 B 超检查:前列腺 4. 6 cmX3. 5 cmX2. 7 cm。 给予西药口服治疗,症状未见明显好转。直 肠指诊:前列腺肿大,质硬,中央沟浅平。 舌质红,舌苔薄黄,脉细涩。治以疏肝活血 化疲之法。方以四逆散加味。
    处方:柴胡8g,白芍10g,枳实10g, 黄芪12g,桂枝10g,茯苓18g,牛膝12g, 琥珀粉(分2次冲服)8g,浙贝母18 g,海 藻12 g,昆布12 g,山慈菇12 g,石菖蒲12 g, 甘草梢5 g。每日1剂,水煎分服2次。服药10剂后,症状缓解。续原方10剂 后,症状明显改善。改前列腺通瘀胶囊口服2 个月,以巩固疗效。复查B超:4.0 cmX3.5 cmX2 cm。随访至今未见复发。
    解析:本病病位在前列腺与膀胱,与任 脉和足三阴经关系密切,多因痰、浊、瘀等 病理产物互结阻滞于任脉与足三阴经而发病。 方以四逆散疏肝理脾,调畅三焦气机。黄芪 升气补中,助阳化气,扶正利水;桂枝温阳 化气,肾气充实则下焦水道通畅;黄芪、桂 枝二者相伍,一则补气以行水,一则助膀胱 气化以行水;牛膝益肾活血,能走能补,引 药下行;石菖蒲辛散香窜,开窍利湿而分清 泌浊,透达病所;琥珀活血化瘀,兼能通淋 开窍;浙贝母、海藻、昆布、山慈菇散结消 肿;甘草梢补三焦元气,助气化通其闭塞, 引药直达茎中,又能缓急止痛,调和诸药。 诸药合用,共奏疏肝活血,软坚散结之功。

    7.男性乳房发育症:患者,男,76岁。 2007年9月3日初诊。左侧乳房胀大1个月 余。曾经西医检查确诊为乳房发育症,并除 外不良病变。体格检查:左侧乳房大约3 cm X3.5 cm,舌红少苔,脉弦细。辨证属气郁 痰阻。治以疏肝理气,软坚散结。方以四逆 散加味治疗。
    处方:柴胡6g,赤芍12g,枳壳12g, 郁金12 g,丹参15g,浙贝母5g,炮穿山甲 15 g,王不留行15 g,海藻10g,昆布10g, 生牡蛎(先煎)30 g,甘草6g。每日1剂, 水煎分服2次。服药7剂后,肿块变软,又14剂痊愈。
    解析:本例属乳癖范畴。肝经布乳房。 肝气郁结,肝脾不和,脾虚水湿聚积成痰, 痰气郁结成块。用四逆散疏肝和脾,使肝疏 脾健湿浊自去;昆布、海藻、牡蛎咸寒软坚 散结;炮穿山甲引诸药入肝经,且能活血通 络消肿散结,与王不留行同用相得益彰;浙 贝母去经络之痰;丹参、郁金活血消肿,行 气解郁。上药配伍,使经络通,肿块消。

    (五)儿科疾病
    1.新生儿黄疸:患者,男,出生后13 曰。2002年10月19日初诊。患儿出生后, 即出现全身皮肤面目发黄,现已近2周,黄色无明显加深,但也未见消退,纳差易吐奶, 精神疲倦,小便色黄,大便色偏淡,哭闹不 安,舌红苔黄。证属湿热熏蒸,肝胆失于疏 泄,以致胆液外泄。方以四逆散加味。
    处方••柴胡4g,芍药6g,枳实3g,薏 仁9 g,茵陈9 g,泽泻6 g,车前子(包煎) 6 g,生甘草2 g,栀子3 g。每日1剂,水煎 分服2次。服药6剂后,黄色退去大半,小便转清, 精神转佳。后续以上方加减调理3剂,肤色 如常,诸症悉除。
    解析:新生儿黄疸中医称为“胎黄”,是 新生儿常见疾病之一,分为生理性与病理性 两种。本例从发病时间及临床表现可定为病 理性黄疸。湿热内蒸,肝胆失于疏泄,胆汁 上溢外泄,故见皮肤面目发黄,肝旺乘犯脾 胃,气机失和则纳差、易吐奶,且哭闹不安。 故以四逆散疏肝利胆,调和脾胃,再入清利 湿热之绵茵陈、泽泻、薏苡仁,并少佐栀子 以清泻肝火。诸药配伍体现疏肝和中,清胆 利湿之功。

    2.多发性抽动症:患者,男,16岁。 2006年11月初诊。患者确诊为多发性抽动症 已2年,服西药症状控制不明显,症见鼻、 咽部异常出声,四肢不自主抽动,说话声音 大,性情急躁,睡眠差,喜冷饮,舌质红, 舌苔微黄,脉弦。治以平肝清热,熄风止痉。 方以四逆散加味。
    处方:柴胡10g,枳壳10g,白芍10g, 木瓜10 g,法半夏5 g,伸筋草5 g,黄连2 g, 蜂税5 g,僵蚕5 g,青果10g,浮小麦15 g, 钩藤10 g,全蝎3 g,谷芽10 g,焦三仙10 g, 炎甘草5g。每日1剂,水煎分服2次。
    服药14剂而病愈。
    解析:多发性抽动症属中医“肝风”,为 外风引动内风,风痰流窜经络所致。临床上 多采用清肺宣窍、化痰通络、平肝熄风之法 治疗。临证中有部分患儿会出现性格急躁易 怒,甚则面红、耳赤、眠差;多为肝经有热, 所以治疗尚需平肝清热,因为本症为肝经郁 而生热,非肝阳上亢,故不用羚羊角、石决 明之类,而用四逆散。方中柴胡,《本草正 义》云:“用其凉散,平肝之热。”枳壳伍半夏行气化痰,白芍、甘草伍钩藤、全蝎、僵 蚕、木瓜、伸筋草等,平肝、熄风、柔筋并 用,达到制动、止痉的作用。

    3.小儿夏季热:患者,女,2岁。因夕卜 感暑热,加之饮食不节而致发热反复不退已 历周余。在儿科门诊经抗炎、退热等对症治 疗,未能控制而入院治疗。经多日输液、抗 炎、激素等治疗仍然无效。发热反复发作, 以午后热更甚。血常规:WBC0.7X109/L, NO. 76, L0.24。请中医科会诊,诊见发热 (体温39°C),精神较倦怠,唇红,纳少,腹 胀,四肢末端冷,大便已3日未解,舌质红, 舌苔黄白厚,指纹紫红。此乃外感暑热,又 内伤饮食,湿热蕴滞,肝脾失调所致。治以 疏泄肝热,理脾通滞。方以四逆散加味。
    处方:柴胡5 g,杭白芍^2g,积实5 g, 白术6 g,禅蜕1.5 g,制乳香1 g,连翅6 g, 蚕沙3 g,甘草3 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药1剂后,浑身出汗。当夜解便2次, 恶臭,发热渐退。患儿夜寐佳,精神转好。 惟纳食欠佳,故改投保和丸加减,以健脾开 胃,消食导滞而善其后。
    解析:本例小儿夏季热,由于小儿脏腑 娇嫩,阴阳稚弱,禀赋不足,易受时令暑气 熏蒸所致。暑必伤气,加之平素饮食不节, 湿热内蕴,而致脾胃之气不足者,易患本病。 脾虚则肝旺,肝木横逆犯脾土,而致肝脾失 调,故见纳少腹胀,热结于里。腑气不通, 则大便不解,因热邪陷内于里,阳气内郁, 不能外达四肢而见四末冷。本例患儿既有饮 食不节、湿热蕴脾的病史,又有外感暑热, 热邪传里,阳气内郁,肝脾失调,实为导致 发热持续不退的病因病机,故予四逆散加味 治疗最为合拍。方中柴胡疏肝理气,宣阳解 郁。枳实破滞气,白芍配甘草,能缓急舒挛, 和肝脾止痛,加蝉蜕、连翘祛风散热以治标, 加蚕沙,祛风除湿、和胃化浊。加白术、乳 香可消疳积、健脾胃。诸药配合共奏疏泄肝 热,理脾通滞之功。

    4.小儿厌食症:患者,男,4岁。2001 年6月15日初诊。患儿近2个月来,饮食欠 佳,进食时常作呕,形体消痩,口干口渴喜饮,神疲少动,小便如常,大便量少,舌质偏红,舌苔白中厚,脉弦滑。证属肝胃不和,
    脾失健运。方以四逆散加味。       
    处方:柴胡5g,芍药6g,枳实6g,生 白术6g,山药12g,砂仁2g,麦芽9g,神 曲3 g,炙甘草2 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药6剂后,即可思食。且不再进食则 呕,惟感口干口渴。上方去砂仁,加陈皮 3 g,续进10剂后,饮食如常,余症亦除。
    解析:小儿厌食虽病在脾胃,但与木气偏旺乘犯中土有关。肝阳旺加之脾胃薄弱,再因饮食失节,极易导致小儿厌食证。本例 从脉症中可得知,病属肝胃不和,胃气上逆,谷不得纳。故以柴胡、白芍疏肝柔肝,以山 药、白术、甘草、枳实健脾和胃下气,更以 麦芽、神曲消导助运,砂仁理气化浊以醒脾 胃。全方相合,使肝气平和,脾胃气机调畅。
       中医经方全书

    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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