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23.四逆汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-28 23:12:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    四逆汤
    【仲景原论】伤寒脉浮,自汗出,小便 数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻 其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐 逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥 愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸; 若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤;若 重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(29条)
    伤寒,医下之,续得下利,清谷不止, 身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调 者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝 汤。(91条)
    病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体 疼痛,当救其里,四逆汤方。(92条)
    脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四 逆汤主之。(225条)
    自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也, 当温之,宜服四逆辈。(277条)
    少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。 (323 条)
    少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐, 复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此 胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮, 干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。 (324 条)
    大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又 下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(353条) 大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主 之。(354条)
    呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥 者,难治,四逆汤主之。(377条)
    吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足 厥冷者,四逆汤主之。(388条)
    既吐且利,小便复利,而大汗出,下利 清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389 条)
    【名医博论】
    1.成无己《伤寒明理论•卷四》:四逆 者,四肢逆而不温也。四肢者,诸阳之本。 阳气不足,阴寒加之,阳气不相顺接,是致 手足不温而成四逆。此汤申发阳气,却散阴 寒,温经暖肌,是以四逆名之。甘草味甘平, 《内经》曰:寒淫于内,治以甘热,却阴扶 阳,必以甘为主,是以甘草为君;干姜味辛 热,《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热,逐寒 正气,必先辛热,是以干姜为臣;附子味辛 大热,《内经》曰:辛以润之,开发腠理,致 津液,通气也,暖肌温经,必凭大热,是以 附子为使,此奇制之大剂也。四逆属少阴。 少阴者肾也,肾肝位远,非大剂则不能达, 《内经》曰:远而奇耦,制大其服,此之 谓也。
    2.许宏《金镜内台方议•卷七》:此乃 温经救阳之峻药也。四逆汤,乃治病在于里 之阴者用也,且下利清谷,脉沉无热,四肢 厥逆,脉微,阳气内虚,恶寒脉弱,大吐大 下,元气内脱,若此诸症,但是脉息沉迟微 涩,虚脱不饮水者,皆属于阴也。必以附子 为君,以温经济阳;以干姜为臣;辅甘草为 佐为使,以调和二药而散其寒也。经曰:寒 淫于内,治以甘热。又曰:寒淫所胜,平以 辛热。乃附子之热,干姜之辛,甘草之甘 是也。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 论曰:自利不渴属太阴,太阴主水谷,病故 自利。内有真寒故不渴。阴证者,举三阴而 言,则又非独太阴矣。病在里,故脉沉。寒 则血脉凝涩,故身寒。四肢受气于里,里寒 则阳气不能宣布于手足,故四肢厥冷而冷。下利亦是里寒。脉不至者,寒极而脉藏伏也。 经曰:寒淫于内,治以甘热,故用甘草、姜、 附大热之剂,申发阳气,祛散阴寒,能温经 暖肌而回四逆,因以名汤焉。然必凉服者, 经曰:治寒以热,凉而行之是也。否则戴阳 者,反增上燥,耳目口鼻皆血者有矣,药之 难用也有如此。
    4.张璐《伤寒缵论•正方•卷下》:此 汤通治三阴脉沉恶寒,手足逆冷之证,故取 附子之生者,上行头顶,外彻肌表,以温经 散寒;干姜亦用生者,以内温脏腑;甘草独 用炙者,以外温荣卫,内补中焦也。其云强 人可大附子一枚;干姜三两者,则知平常之 人,附子不必全用也。又曰:此汤与麻黄附 子细辛汤之用麻黄,发散经络之寒邪,熟附 温补少阴之真阳,细辛发越腎肝之阳气,似 异而意实同。盖彼以麻黄治表邪;附子温里 虚;细辛通其阴经之邪。此以附子治表邪、 干姜温里虚,甘草和其胃中之阳,嗣真所谓 生附配干姜,补中有发,熟附配麻黄,发中 有补是也。
    5.柯琴《伤寒附翼•太阳方总论》:本 方是用四物以救逆之谓,非专治四肢厥冷而 为名。盖仲景凡治虚证,以补中为主,观协 热下利,脉微弱者,用人参;汗后身疼、脉 沉迟者,加人参。此脉微欲绝,下利清谷, 旦不烦不欲,中气大虚,元气已虚,若但温 不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之治烦躁, 且用人参,其冠以茯苓而不及参,则本方有 参可知。夫人参通血脉者也,通脉四逆,岂 得无参,是必因本方之脱落而仍之耳。…… 按理中、四逆二方,在白术、附子之别。白 术为中宫培土益气之品;附子为坎宫扶阳生 气之剂,故理中只理中州脾胃之虚寒,四逆 能佐理三焦阴阳之厥逆也。后人加附子于理 中,名曰附子理中汤,不知理中不须附子, 而附子之功不专在理中矣。盖脾为后天,肾 为先天,少阴之火,所以生太阴之土,脾为 五脏之母,少阴更太阴之母,与四逆之为剂, 重于理中也。
    6.汪切庵《医方集解•祛寒之剂》:此 足少阴药也。寒淫于内,治以甘热,故以姜、 附大热之剂,伸发阳气,表散寒邪,甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也。必冷 服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓 热因寒用,又曰:治寒以热,凉而行之是也。
    7.钱潢《伤寒溯源集•卷四》:四逆汤, 其以甘草为君者,以甘草甘和而性缓,可缓 阴气之上逆;干姜温中,可以救胃阳而温脾 土,即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经,必 因于脾,乃得禀焉,此所以脾主四肢也;附 子辛热,直走下焦,大补命门之真阳,故能 治下焦逆上之寒邪,助清阳之升发而腾达于 四肢,则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣,是 以名之曰四逆汤也。
    8.王子接《绛雪园古方选注•温剂•上 卷》:四逆者,四肢逆冷,因证以名方也。凡 三阴一阳证中,有厥者皆用之。故少阴用以 救元海之阳,太阴用以温脏中之寒,厥阴薄 厥,阳欲立亡,非此不救。至于太阳误汗亡 阳亦用之者,以太少为水火之主,非交通中 土之气,不能内复真阳,故以生附子、生干 姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接于 十二经。反复以炙草监之者,亡阳不至于大 汗,则阳未必尽亡,故可缓制留中,而为外 召阳气之良法。
    9.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书伤 寒论注•卷七》:方名四逆者,主治少阴中外 皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养 阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得 姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功;姜、 附得甘草,通关节走四肢,有逐阴回阳之力, 肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉自升,手 足自温矣。
    10.徐大椿《伤寒论类方•四逆汤类》: 方名四逆,必以之治厥逆。论云厥者,阴阳 气不顺接,手足逆冷是也。凡论中言脉沉微 迟弱者,则厥冷不待言而可知。此方温中散 寒,故附子用生者。四逆理中皆温热之剂, 而四逆一类,总不离干姜,以通阳也,治宜 下焦;理中一类,总不离白术,以守中也, 治宜中焦,余药皆相同,而功用迥别。
    11.吴仪洛《伤寒分经•卷八》:此汤通 治三阴脉沉恶寒,手足逆冷之证,取附子之 生者,上行头项,外彻肌表,以温经散寒; 干姜亦用生者,以内温藏腑;甘草独用炙者,以外温营卫,内补中焦也。阴盛而格阳于上 者,宜凉服,所以变加葱之制,恐阳气之欲 散未散者,因葱而上越耳。
    12.陈念袓《伤寒真方歌括•卷五》:生 附子、干姜彻上彻下,开辟群阴迎阳归舍, 交接十二经,为斩旗夺关之良将,而以甘草 主之者,从容筹划自有将将之能也。此方少 阴用以扶元海之阳;太阴用以温藏中之寒; 厥阴薄厥阴欲立亡非此不救;至于太阳误汗 亡阳亦用之。
    13.文梦香《百一三方解•下卷》:此回 阳之主方,统治气分血分虚寒之症,脾胃经 之主药也。盖脾胃中之阳为人一身性命之本, 若虚则不运,尽则死矣。其气与心肾相通, 故诸四逆者皆脾胃之阳不足而然,故以甘草 为君,入脾胃以和阴,而以姜附入脾胃以回 阳,则中宫有主而达于心肾,厥逆可愈矣。 盖四肢主脾胃肝胆也,若亡血者加人参,重 用干姜则为通脉四逆汤,加猪胆汁则为通脉 四逆加猪胆汁汤,皆四逆汤之加减方也。干 姜多则为通脉四逆,欲使脱阳内入也,干姜 少则为四逆,欲使虚寒外出也,观乎此可知 附子乃温行之药,而干姜为温守之药矣。
    14.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 上》:四逆汤,温经救阳之方也。凡经脉虚寒 生阳将绝者,皆用之……夫附子熟则补真阳, 生则启生阳。此方用生者,重在B下焦之生 阳也,配炙甘草干姜以温土气,佐附子达于 上下四旁,方名四逆,所以救上下四旁之 逆也。
    15.王邈达《汉方简义•太阳中篇》:用 干姜以救脾阳;附子以救肾阳;借甘草引至 于胃,以救阳明,太阳之府气耳。强人可用 大附子一枚,干姜三两,即谓少壮之人,阳 气骤败,故可急温;老弱者,津液不胜,恐 致烦也。汤以四逆名,逆者,迎也。即迎回 脾胃之阳,与阳明、太阳之府气,故名四逆, 其意深矣。
    16.喜多村直宽《伤寒论疏义•卷一》: 此方曰四逆者,所以治四支厥逆而名之 也。……以附子济阳为君;干姜佐附子以温 中;甘草调和二药以散寒通阳,则阳回气暖 而四肢无厥逆之患矣。前注或以甘草分两特重指为君药殊欠斟酌。
    【组成方解】是方由附子、干姜、甘草 组成。为温经救阳之主方。名四逆者,为治 四肢厥逆而设,故以证而名方。用附子温少 阴肾以回阳;干姜温中培土而散寒;炙草甘 温,却阴扶阳,补虚而调中,故为回阳治厥 之专剂。本方加人参者,为四逆加人参汤; 重用干姜为通脉四逆汤;加猪胆汁者,为通 脉四逆加猪胆汁汤等,皆四逆汤之加减方剂。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.阻塞性肺气肿:患者,女,63岁。 1998年12月7日初诊。多年患阻塞性肺气 肿、肺源性心脏病,因肺源性心脏病伴发心 力衰竭,在某区医院家庭病房诊治,药用咲 塞米、氨茶碱、青霉素等,效果不显,仍然 胸闷,气喘水肿,心悸心烦,发热汗出,终 日端坐,靠吸氧度日,日夜不能寐。诊见全 身水肿,下肢尤甚,按之有深深凹陷,四肢 冰凉,吸氧,端坐床上,张口抬肩,不能平 卧,自觉胸闷气紧、胸中有灼热感,时时想 喝冰水,神情疲惫,心烦发热,动则大汗淋 漓,痰声辘辘,大便稀溏,头晕,阵阵出现 躁扰不宁,唇、指、舌质均紫暗,脉沉微似 无。辨证属肾阳虚衰,阳不化气,导致水湿 停滞,水寒之邪凝盛,更进一步阻遏阳气运 行,致气滞、血瘀、痰阻,阴更盛,阳更衰, 导致阴盛格阳、虚阳欲脱之真寒假热证。治 以急温肾阳,利水平喘纳气。方以四逆汤 加味。
    处方:制附片(先煎)30 g,干姜20 g, 炙甘草30 g,红参20g,肉桂10g,山茱萸 30 g,丹参30g,木防己30 g,葱白(后下) 9根。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊(12月8日)••药后诸症未减,反而 更加严重,下利更甚,不欲饮食。余见之大 惊,怀疑自己辨证有误,细细询之,方知昨 曰药熬好之后,患者乘热饮之,即服即吐, 又极想吃冷食。其丈夫见其发热、喜冷,便 让服维C银翘片及白石冲剂(内含生石膏) 后未吐,自觉舒服。但是,时隔不久,患者 则出现下利更厉害,腹痛心慌更甚,食欲全 无,舌上泛起厚白苔,诸症更见严重。如此方知昨日辨证处方并无差错,只是没有预料 到服药格拒不纳这一问题。于是,采用“反 佐”之法,原药不变,加重干姜25 g,将药 汁在户外冷却后,让患者少少入口,慢慢咽 下。果然,患者未见呕吐,亦未有不适反应。
    三诊(12月9日):再次服药后,小便大 量增多,下利渐止,水肿减轻,汗减少,面 色转青白,心烦缓和,但胸闷、气紧、喘促 仍严重,白苔稍减,脉沉微弱,治以温补腎 阳,活血行气,化痰平喘。
    处方:制附片(先煎)20 g,干姜15 g, 炙甘草20 g,红参15 g,炙麻黄10 g,杏仁 15 g,丹参30g,泽泻20g,茯苓30g。
    四诊(12月13日):又服药3剂后,水 肿已退,诸症进一步缓解。考虑此人肺脾肾 三脏长期亏虚,并非几日可收全功,于是在 上方基础上,配合白术、半夏、鹿茸、蛤蚧、 柏子仁、紫菀、款冬花、紫苏子之类药,随 症加减,调补月余。
    解析•_阻塞性肺气肿属中医“肺胀”范 畴。本病新病在肺,病久及肾,肾阳虚衰, 阴寒内盛,阳不化气,水气不行,故水肿肢 冷;肺病及心,心阳不振,肺气不宣,肾不 纳气,故见胸闷心悸,气紧喘促;动则大汗 淋滴,痰气上涌,是阳气不能摄纳津液之象; 虚阳被盛阴格拒于外,于是出现面红、发热、 心烦、灼热、喜冷等真寒假热之状;舌质紫 •暗,提示气滞血瘀;脉沉微似无,是肾阳大 虚,阳微欲绝的本质体现。选用四逆汤回阳 救逆,是治疗本证关键,配以人参,增加强 心温阳的作用,心气强健则肺气可通,配山 茱萸,酸收可以敛收浮阳;配肉桂可使浮之 虚热,引火归源;木防己利尿,去除水湿之 阻碍,加强温通阳气的作用;葱白辛通,可 以交通上下格拒之气。本案的另一个特点是 假热上浮,拒药不纳,出现服药呕吐的现象。 于复诊中,将汤药冷服,仿“反佐”之意 取效。

    2.急性心肌梗死:患者,女,62岁。 2006年10月28日初诊。心胸憋闷隐痛、气 短心悸1年余,加重15日。15日前患者因胸 闷疼痛,冷汗淋漓,气短喘促,倚息不得卧 而就诊于当地某医院,诊断为急性心肌梗死,治疗10日后病情未见好转,遂放弃治疗而出 院。出院后家属心略有不甘,遂邀余前往诊 治。诊见面青息微弱,口鼻气冷,唇甲青紫, 舌冷如冰,四肢厥冷,尿少水肿,舌质紫黯, 舌苔白润,舌面水滑,脉微欲绝。中医辨证 属亡阳欲绝。治以回阳救逆,补气固脱,活 血通脉。方以四逆汤加味。
    处方:制附子40 g,干姜30 g,炙甘草 40 g,人参20g (此4味先煎30分钟),黄芪 30 g,桂枝15 g,白术15g,茯苓30g,五灵 脂12 g,丹参30 g,檀香6 g,砂仁6 g,法 半夏12 g,山茱萸30 go每日1剂,水煎分 服3次。服药第1剂之第1煎后2分钟,即呕吐 殆尽,继服第2煎,无呕吐且胸中略感舒畅。 待3剂服毕,心中憋闷疼痛已十去六七。
    二诊:患者平卧神清,语声低弱,面色 苍白,气短乏力,手足不温,尿多肿消,舌 淡而紫,舌苔薄白而润,脉细无力。上方加 三七粉(冲服)10 g,用法同前,继服。
    三诊:又服药5剂后,四肢已温,饮食 如常,起卧自如,仍气短乏力,舌淡红,舌 苔薄润,脉细弱。病已愈八九,故酌减上方 回阳之力,辅以复脉之品。
    处方:制附子(先煎)20 g,干姜10 g, 炙甘草15 g,黄芪20 g,人参15 g,麦冬 15 g,五味子15 g,山茱萸15 g,丹参30 g, 檀香6 g,砂仁6 g,桂枝10 g,白术10 g, 茯苓10g,五灵脂10 g。服10剂后病愈。随访3年无复发。
    解析:急性心肌梗死属中医“胸痹”范 畴,气脱阳亡之势昭然在目,非仲景辛热重 剂难能回阳救脱。故重用大辛大热之附子、 干姜以回阳救逆;人参、黄芪、炙甘草甘温 力宏,补气固脱;山茱萸酸敛固脱;桂枝振 奋心阳,温通血脉;白术、茯苓及半夏健脾 利湿化饮;丹参、五灵脂及三七活血通脉; 檀香、砂仁理气止痛。诸药合用,切中病机, 故效如桴鼓,救垂危于须臾。

    3.窦性心动过缓:患者,女,48岁。 2007年11月10日初诊。曾因心悸、气短等 到某医院检查,心电图提示窦性心动过缓。 几经中西医治疗效果不明显,近因症状加重而来诊治。诊见心悸汗出,气短乏力,口干 欲热饮,手足不温,舌质浅淡,舌苔白,脉 沉迟(48次/min)。辨为心阳欲脱证。治以回 阳固脱。方以四逆汤加味。
    处方:附子10 g,干姜10 g,炙甘草 10 g,红参10 g,生川乌10 g,五味子(打 碎)5 go先以大火将药煮至沸腾,然后再以 小火煎药50分钟,第二次煎煮约25分钟, 合并药液,每日1剂,分服3次。
    二诊:服药6剂后,心悸、汗出均有减 轻。脉较前有力(脉率60次/min)。复以原 方12剂,诸症消失。嘱其服中成药附子理中 丸4瓶,以资巩固。随访半年,一切尚好。
    解析:根据心悸、气短、乏力辨为气虚, 又根据口干欲热饮、手足不温辨为阳虚,因 汗出辨为阳虚不固,以此辨为心阳欲脱证, 治以四逆汤温壮里阳、回阳固脱,加红参益 气助阳,五味子敛阴和阳,兼制辛热药伤津, 方药相互为用,以奏其效。

    4.溃疡性结肠炎:患者,男,74岁。 2004年11月3日初诊。6年来,左下腹冷痛 腹泻,大便稀薄,夹杂白色黏液,或见紫暗 黑稀便,四肢冰冷,神情疲惫,尿清长,喜 热食。在多家医院经钡餐、结肠镜等检查, 均诊断为重度非特异性溃疡性结肠炎,经常 服用各种治结肠炎之中西药物,效果不好。 近2个月来病情加重,每日腹泻10余次,食 量极少,面色苍白,神志恍惚昏沉,语声低 微,诸医束手,转往笔者诊室。查舌质淡胖, 舌苔白滑,脉微细无力。中医辨证属脾肾阳 衰,水谷无以腐熟,遂拟四逆汤以温补脾肾。
    处方:制附子(先煎)30 g,干姜20 g, 炎甘草10 g,赤石脂60 go每日1剂,水煎2 次,混合后分4次服。服至第6剂,泄泻减至每日3次,精神 健旺,食纳增加。继以本方为主调理月余 愈 o
    解析:本例重度溃疡性结肠炎,治非得 法,病情逐渐加重,终至脾肾阳衰,阴寒极 盛,阳气欲亡。故急宜温补脾肾,回阳救逆, 肠止泻。四逆汤加赤石脂正有此功,药量 虽重,但分4次服,有利于体内缓缓吸收药 液,较为安全。

    5.慢性前列腺炎:患者,男,23岁。 2007年10月13日初诊。病者自觉阴囊潮湿 半年余,曾在某医院诊为慢性前列腺炎,经 多次静脉滴注、口服抗菌药物乏效。诊见阴 囊潮湿,会阴坠胀,小腹痞闷,口淡不渴, 大便稀溏,喜暖恶寒,舌质淡胖,舌苔滑腻, 脉沉弱。辨证属阳虚寒湿。治以温化寒湿。 方以四逆汤加味。
    处方:附子12 g,干姜15 g,炙甘草 15 g,蛇床子15 g,茯苓18 g,花椒6 g,苦 参12g,苍术15g,白术15g,地肤子30 g。 每曰1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药6剂后,诸症改善。药见初 效,原方继服。
    三诊:又服药6剂后,阴囊潮湿基本消 失,会阴小腹仍有痞胀不适。原方减茯苓 15 g、地肤子15 g,加小茼香5 g,青皮10 g, 续服。
    四诊:又服药20余剂,诸症悉除。随访 半年,症状未再出现。
    解析:前列腺炎是男科常见病,也是比 较难治病之一,近年来有低龄化趋势。治疗 本病常常从湿热论治,而此患者病症表现以 寒湿为主,治宜温阳散寒化湿。方用四逆汤 温阳散寒,加花椒、蛇床子温阳散寒除湿, 加苍术、白术、茯苓健脾燥湿利湿,苦参、 地肤子既能燥湿利湿,又能防止温燥药伤阴。 诸药配伍,达到预期治疗目的。

    6.癫痫:患者,女,14岁,学生。1999 年2月18日初诊。患者自1991年以来经常性 突然昏倒,不省人事,数日1次。曾在市某 医院经脑电图等检查诊断为癫痫。长期服用 卡马西平、苯妥英钠等西药治疗,但症情控 制不理想。近半年来病情加重,每周发作2〜 3次,有时甚至1日2次。发作时口中发出一 声尖叫,突然意识丧失摔倒在地,人事不省, 头向后伸,两目上吊,口角流涎,面色苍白, 手足抽搐强直,喉中痰鸣,持续1〜2分钟, 醒后自觉神疲乏力,头痛头昏。患者形体发 育尚可,月经至今未来。平日沉默寡言,精 神委顿,面色苍白无华,畏寒,四肢逆冷, 腰酸乏力,夜卧多梦易醒,稍微过食生冷油 腻则大便溏泻,平日咳痰多稀白,时有恶心,舌质淡胖,边有齿痕,舌苔薄白,脉沉细。 辨证为脾肾阳虚,痰涎作祟。治以温阳化痰。 方以四逆汤加味。
    处方:熟附片(先煎)30 g,干姜15 g, 甘草12 g,桂枝16 g,芍药12 g,胆南星 12 g,白僵蚕12 g,全蝎3 g,地龙12 g,白 术12 g,茯苓12 g,石菖蒲10 g,生姜6 go 每曰1剂,水煎分服2次。
    二诊:连服14剂,在第8日肘小发作1 次,约持续10秒即醒。守方再续服10剂, 西药渐次减量,不可骤停。服药期间症情稳 定,睡眠时间延长,质量提高。
    三诊:又服药2个月后,改为2日1剂, 3月后改为3日1剂。服药半年后,病情稳定 未再复发而停汤剂。患者此后一直服用肾气 丸和二陈丸巩固。
    解析:癫痫是以发作性精神异常为特征 的一种疾病。其症状表现种类繁多,病情缠 绵,易反复发作。中医认为其病位在脑,与 痰、瘀、风、气、火、食、惊等有关。病机 多责之于肝风、风痰,“无痰不作痫”、“诸风 掉眩,皆属于肝”。认为是肝阳暴张,上扰清 窍而致木动风摇,使抽搐频作。临床治疗多 宗平肝熄风,用苦寒清热重坠之品,但只能 取效一时,药过之后多旧疾仍发,预后多不 理想。前贤谓五脏皆可发痫病,笔者认为痫病 之本在肾,肝风、风痰是为其标。此患者为 先天真阳不足(后追问其母怀孕时体质虚 弱),不能以传统的平肝熄风化痰之剂治疗, 而应培补先天真阳,温阳化痰为治。四逆汤 回阳救逆,培补先天真阳第一方,世人多畏 而不敢用,岂知痰为阴邪,火旺则阴邪自消, 如灿烂阳光一照,乌云四散一般。有是证即 用是方,才可发挥中医辨证论治之特色。此 患者阳虚寒痰之症明确,故用之效果甚佳。

    7.精神分裂症:患者,男,29岁,工 人。1998年2月28日初诊。患者1988年春 因与同事打架受领导批评处分,以后情绪低 落,总疑心别人在背后说其坏话,有时甚至 半夜起来谛听,常常不能很好入眠,逐步出 现精神异常。同年冬季病情加重,不能继续 工作,至某精神病医院诊断为精神分裂症,
    后长期服用氯丙嗪、氯氨平、地西泮、谷维 素等西药维持。10年来多方求医诊治,前医 或用清肝重镇、熄风开窍之法;或用健脾化 痰。或当“百合病”、“脏躁”治疗等,疗效 不理想。患者形体发育偏胖,平日常卧于床 (不见阳光),沉默寡言,精神委顿,面色苍 白无华,畏寒,四肢厥冷,腰酸乏力,时滑 精,夜卧烦躁不得眠,每晚只能睡1〜2小 时,大便稀溏,小便清长,饮食淡而无味, 舌质淡胖齿痕明显,舌薄白,脉滑。辨证属 真阳不足,阴邪作祟。治以温阳化痰。方以 四逆汤加味。
    处方:熟附片(先煎)30 g,干姜15 g, 桂枝12 g,生地黄24 g,熟地黄24 g,赤苟 12 g,白芍12g,胆南星12 g,僵蚕12g,全 蝎5 g,菟丝子15 g,白术12 g,茯苓12 g, 天竺黄10 g,生姜6 g,大枣6 g,甘草9 g, 蜈蚣2条。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,睡眠较前好转,舌 脉同前。患者有了信心守方续服,西药渐次 减量,不可骤停。服药期间情绪稳定,睡眠 时间延长,夜寐可达3〜4小时,质量提高。 原方加酸枣仁15 g,西药渐停,继服。
    二诊:又服1月后,病情大有好转。患 者情绪较前开朗,多疑、烦躁较前减少,诉 饮食有滋味。每晚可睡5〜6小时,可以看电 视,与人下棋。上方续服。
    四诊:又服药3个月后,病情进一步好 转。以上方加减,改为2日1剂,服药半年 后,病情稳定未再复发而停汤药。此后一直 服用肾气丸和二陈丸,以资巩固疗效。
    解析:精神分裂症属中医“癫狂病”范 畴。历代医家对其做过很多详细的观察和研 究。《难经》云:“重阴者癫,重阳者狂。”认 为癫属阴证,狂属阳证。因此,癫病应该是 虚性的、寒性的和发作时偏于抑郁的.;而狂 病则是热性的、实性的和发作时偏于躁狂的。 但癫与狂在临床上可同时出现,又能相互转 化,所以统称为癫狂。癫狂的病机与精神活 动的心、肾关系最为密切。其中癫之本在心 肾阳虚,故应峻补先天真阳,温阳化痰为治 则。清末伤寒名家郑钦安《医理真传》云: “癫、狂二证,缘由先天真阳不运,寒痰阻塞也。……按人身立命,无非一口真气,真气 一足,万窍流通,一切阴邪,无从发起;真 气一衰,寒湿痰邪顿生,阳虚为痰所扰,则 神志不清,顽痰流入心宫,则痫呆并起。”此 患者阳虚寒痰之证明确,故用之效如桴鼓。

    8.帕金森综合征:患者,女,48岁。 2002年10月5日初诊。患者述6月前,因上 肢颤动到某医院就诊,诊断为帕金森综合征。 住院治疗3个月,因疗效不佳出院。服用多 种中西药药效不显。诊见表情淡漠,双手静 止性震颤,语言微弱,不敢走路,心悸不宁, 面色苍白,纳差食少,舌质淡胖,舌苔薄白, 脉细无力。证属阳气虚衰,阴寒内盛。方以 四逆汤加味。
    处方:制附子20 g,干姜15 g,炙甘草 10 g,桂枝10g,荆芥10g,白芍15g,党参 10 g,细辛3 g,茯苓30 go每日1剂,氷煎 分服2次。服药3剂后,双手静止性震颤消失,可 走路及跑步,怕冷减轻。继服3剂,诸症消 失。用陈夏六君子汤20剂调理。随访1年未 复发。
    解析:帕金森综合征与帕金森病不同, 是两类不同性质的疾病。该综合征主要是继 发于炎症、药物、毒物、血管性病变、代谢 性疾病和肿瘤等,临床表现与帕金森病相似, 目前尚无特异疗法。中医治疗以辨证论治为 主,本例患者为阳气虚衰,阴寒内盛,故用 大温大辛之药治之,见效后需调理脾胃,以 巩固疗效。

    (二)其他疾病
    1.颈椎病:患者,男,52岁。2006年5 月10曰初诊。眩晕间断发作10余年,持续 眩晕、频频呕吐3日。自诉10年前淋雨外感 后,便留眩晕之宿根,经常头晕闷重,昏昏 欲睡,感寒遇凉后即加重,并伴清痰绵绵。 经多方诊治,先后诊断为颈椎病、脑供血不 足及梅尼埃综合征等,予对症治疗后收效甚 微。诊见眩晕呕吐,视物旋转,精神委靡, 头闷欲睡,面色晦暗,咳痰清稀,食少困倦, 畏寒怕冷,手足厥冷,大便时溏,夜间尿多, 舌质浅淡,舌苔白滑腻,脉细无力。中医诊 断为眩晕。辨证属阳虚寒盛,痰浊阻窍。治以温阳祛寒,燥湿化痰。方以四逆汤合半夏 白术天麻汤加味。
    处方:制附子(先煎30分钟)20 g,干 姜15 g,炙甘草15 g,白术15 g,法半夏 15 g,天麻6 g,茯苓30 g,陈皮10 g,桂枝 10 g,砂仁8 g,苍术10 g,石菖蒲10 g,生 姜5片。每日1剂,水煎分服3次。服药1剂后,患者呕吐、目眩得缓。5剂 服毕,自觉周身似有热流奔涌,头晕若失。 效不更方,上方加人参10 g继服。又服5剂 后病愈。随访2年未复发。
    解析:丹溪云“无痰不作眩”,东垣云 “无虚不作眩”。痰者,上阻清窍,浊阴不降 则眩;虚者,阳虚寒盛,清阳不升则晕。本 案之眩晕痰、虚兼见,故用四逆汤祛沉寒痛 冷而温阳,合苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤 化痰饮湿浊而治眩,三方融于一炉,切中病 机,标本同治,故可去顽疾。

    2.雷诺病:患者,男,40岁。1996年 10月21日初诊。患者长年在岷江中放木排, 风里来,雨里去,辛苦劳作。自诉3年前, 突感双膝双脚冰冷沉重,冷得发痛。冬天和 秋天离不开烤火,夏天也穿着厚厚的袜子及 护膝;天气再热,双腿也不出汗。常患腹泻, 吃水果及生冷则更泻,时发时止。经市某医 院神经科、内科检查,怀疑为雷诺病,亦曾 几次住院治疗,均无变化。诊见双膝以下尤 其是双脚冰冷,沉重冷痛,双脚至膝肤色苍 白,伴有青紫,扪之冰冷,一按一个白手印, 体质一般,口不渴,食欲正常,喜食辛辣食 品,恶食生冷食物。经常感到困倦,喜卧怕 冷,每日均睡10小时以上,舌质浅淡,舌苔 白润,脉沉迟而微弱。辨析为肾阳虚衰,阴 寒凝盛之寒厥证。治以温经回阳,散寒除湿。 方以四逆汤合附子汤加味。
    处方:制附片(先煎30分钟)40 g,干 姜30g,炙甘草20 g,桂枝20g,茯苓30g, 白术15g,独活30g,鹿角胶(烊化)20 g, 当归30 g,大枣15 g0每日1剂,水煎分服2 次。
    二诊(10月23日):服药3剂后,膝以 下沉重、怕冷程度减轻,小便增多。原方附 片改为20 g,干姜15 g,当归20 g,继服。
    三诊(11月1日):又服药7剂后,诸症 进一步减轻。患者带药14剂,返回家乡服 用。总计服上方45剂,制附片1 kg,终于将 这3年多来寒厥之疾治愈。
    解析:本例由于患者长年工作在岷江木 排之上,寒湿内侵日久,凝滞于筋骨,久病 及肾,命火受损,阳衰阴盛,是本病的病机 关键。用四逆汤加鹿角胶、独活温肾阳,去 阴寒;当归温经补血;大剂量的附片,配白 术、茯苓温化阳气,除筋骨间寒湿;桂枝温 经通阳;人参补气,配以附片,具有温补心 阳之气的作用。诸药配伍得当,故有良效。

    3.糖尿病并发足跟溃疡:患者,女,46 岁。2009年7月2日初诊。糖尿病并发右足 跟溃疡2个月余。自诉有糖尿病史8年,2月 前出现右足跟疼痛伴发溃疡,经外科清创及 民间验方治疗,效果欠佳。诊见右足跟溃疡 伴疼痛,脓液臭秽,足背肿胀,四肢麻木, 手足如冰,头晕气短,精神委靡,大便稀溏, 食后即泻,舌淡苔黄腻,脉沉细无力。中医 诊断为脱疽,辨证属脾肾阳虚,瘀毒蕴结。 治以温阳益气,化疲解毒。方以四逆汤加味。
    处方:制附子30 g,干姜15 g,炙甘草 20 g (此3味先煎30分钟),黄芪40g,人参 10 g,白芷10g,当归15g,玄参20g,金银 花20 g,制乳香10 g,制没药10 g,桂枝 10 g,紫花地丁 30 g,牛膝6 g。每日1剂, 分服3次。同时,用金银花20 g,黄连10 g,黄柏 10 g,白芷10 g,桂枝6 g,附子6 g,当归 15 g,红花10g,赤芍10g,防风10g。每曰 1剂,水煎取汁1000 mL,分早、晚2次熏 洗,洗后予云南白药粉敷疮面包扎。
    二诊:服用药5日后,疮面始收,无脓 无臭,全身症状均有好转。上方去紫花地丁, 加鹿角胶(烊化)15 g继服,外用方同前。
    三诊:又服用药5日后,疮面鲜红活嫩, 有新生肉芽生长,精神转佳,头晕告愈,四 肢转温,大便成形,舌质淡红,舌苔薄白而 润,脉沉细。阳气未复,病将向愈,守上方 继服20剂,合以其他调理,溃疡痊愈,诸症 悉除。
    解析:本例足跟溃疡,貌似热毒,但据“脉微细,但欲寐,手足厥冷”之特点,实乃 阳虚至极,气血衰少,瘀毒蕴结所致。故重 用四逆汤温脾肾之阳;黄芪、人参、当归补 气血之虚;配血肉有情之品鹿角胶补肾阳, 益精血;白芷、玄参、金银花、紫花地丁、 制乳香、制没药化瘀解毒,止痛生肌;桂枝、 牛膝温通血脉,旁达四末。外用化瘀解毒, 温通经脉之品熏洗,药效直达病所,加速溃 疡愈合。今人感寒伤阳者颇多,如空调、冷饮、 凉茶、寒性果品等,贪久必伤阳;又如诸多 慢性疾患,久耗亦伤阳。故四逆汤在临床上 应用非常广泛,只要具备“脉微细,但欲寐, 手足冷”之证候特点,即可不拘于病而放手 用之,定获奇效。

    4.慢性咽喉炎:患者,男,48岁,农 民。1990年7月28日初诊。自诉3年前因咽 喉疼痛反复发作,经西医检查,诊断为慢性 咽喉炎,先后用过青霉素、链霉素、红霉素 等多种抗生素,咽喉疼痛时好时坏。为求根 治,长期间断服用清热解毒中草药,含服六 神丸、草珊瑚含片等。近2个月来,上述症 状加剧,疑为喉癌,十分恐慌。诊见患者神 情呆滞,精神恐惧,自感咽喉部冰冷难受, 异常痛苦,时值盛暑,仍厚衣带冠,困倦欲 寐,肌肤湿冷,口淡乏味,二便如常,舌质 淡嫩、边有齿痕,舌苔白而滑润,两脉沉微 欲绝,咽后壁淋巴滤泡增生,色淡红。辨证 为脾肾阳衰,阴寒内盛。治以温补脾肾,回 阳散寒。方以四逆汤加味。
    处方:附子15 g,干姜10 g,肉桂(研 末冲服)10 g,炙甘草6 g,红参10 g,桔梗 10 go每日1剂,水煎分服2次。服药2剂后,患者薄衣免冠,神情清爽, 欣喜相告,咽喉冰冷明显缓解,遂按前方自 购2剂,如前法煎服后,咽喉冰冷完全消失, 舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细。遂嘱停服前 方,改服附桂八味丸以善后,半月后病告痊 愈。随访3年,疗效巩固。
    解析:《伤寒论》第281条云“少阴之为 病,脉微细,但欲寐也”。《灵枢•经脉》云: “足少阴背经,其直者从肾上贯肝膈,入肺 中,循喉晚,挟舌本。”本例患者过量久服苦寒之剂,损伤脾肾,阳衰阴盛,少阴肾经阳 气式微,失于温煦,循经而现于咽喉,故咽 喉冰冷。四逆汤温补脾肾,回阳散寒。正所 谓“日照当空,阴霾四散”。方中人参大补元 气,附子、肉桂温肾回阳,干姜温脾阳,炙 甘草调中补虚,桔梗载药上行,合而为温补 脾肾,回阳散寒。然温热太过易伤阴,故以 金匮肾气丸阴阳并补以善后,疗效满意。
        中医经方全书

    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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