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21.半夏泻心汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-23 22:00:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    半夏泻心汤
    【仲景原论】伤寒五六日,呕而发热者, 柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者, 复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸 而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者, 此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者, 此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 (149 条)
    【名医博论】
    1.成无己《伤寒明理论•卷四》:泻心 汤,攻痞也。塞而不通,否而不分为痞。泻 心汤为分解之剂,所以谓之泻心者,谓泻心 下之邪也。痞者,留邪在心下,故治痞曰泻 心汤。黄连味苦寒,黄芩味苦寒。《内经》 曰:苦先入心,以苦泄之。泻心者,必以苦 为主,是以黄连为君,黄芩为臣,以降阳而 升阴也;半夏味辛温,干姜味辛热,《内经》 曰:辛走气,辛以散之,散痞者,必以辛为 助,故以半夏干姜为佐,以分阴而行阳也; 甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,阴 阳不交曰痞,上下不通为满,欲通上下,交 阴阳,必和其中,所谓中者,脾胃是也。脾 不足者,以甘补之,故用人参甘草大枣为使, 以补脾而和中,中气得和,上下得通,阴阳 得位,水升火降,则痞消热已,而大汗解矣。
    2.方有执《伤寒论条辨•卷二》:乃复 言其变以出其治,结胸乃其变之重者,以其 重而结于胸,故从大陷胸汤。痞则其变之轻 者,以其轻而痞于心,故用半夏泻心汤,半 夏干姜,辛以散虚满之痞,黄芩黄连,苦以 泄心膈之热,人参甘草,甘以益下后之虚, 大枣甘温,润以滋脾胃于健,曰泻心者,言 满在心膈而不在胃也。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 伤寒自表入里,传至三阴,三阴亦有在经表证,如太阴有桂枝加芍药汤;少阴有麻黄附 子细辛汤;厥阴有当归四逆汤之类。若不治 其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经 之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不 能升清降浊,痞塞于中,如天地不交而成否, 故曰痞。泻心者,泻心下之邪也,姜夏之辛, 所以散痞气;芩连之苦,所以泻痞热;已下 之后,脾气必虚,人参、甘草、大枣,所以 补脾之虚。
    4.柯琴《伤寒附翼•太阳方总论》:若 伤寒五六日,呕而发热,是柴胡证,而以他 药下之,枢机废弛,变证见矣……偏于半表 者,热入而成结胸,偏于半里者,热结心下 而成痞也。结胸与痞,同为硬满之症,当以 痛为辨。满而硬痛为结胸热实,大陷胸下之, 则痛随利减。如满而不痛者为虚热痞闷,宜 清火散寒而补虚。盖泻心汤方,即小柴胡去 柴胡加黄连干姜汤也,不往来寒热,是无半 表症,故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成, 用黄连干姜之大寒大热者,为之两解,且取 其苦先入心,辛以散邪耳。此痞本于呕,故 君以半夏生姜,能散水气。干姜善散寒气。 凡呕后痞硬,是上焦津液已干,寒气留滞可 知,故去生姜而倍干姜。痛本于心火内郁, 故仍用黄芩佐黄连以泻心也,干姜助半夏之 辛,黄芩协黄连之苦,痞硬自散,用参甘大 枣者,调既伤之脾胃,且以壮少阳之枢也。
    5.张璐《伤寒缵论•正方•卷下》:泻 心汤诸方,皆治中风汗下后表解里未和之证。 其生姜、甘草、半夏三泻心,是治痰湿结聚 之痞,方中用半夏、生姜以涤痰饮;黄芩、 黄连以除湿热;人参、甘草以动胃气;干姜 炮黑以渗水湿。若但用苦寒治热,则拒格不 入,必得辛热为之响导,是以干姜、半夏,在所必需。若痞极硬满,暂去人参;气壅上 升,生姜勿用;痞而不硬,仍用人参,此一 方出入而有三治也。其大黄、附子二泻心, 仍治阴阳偏盛之痞,一以大黄、黄连,涤胸 中素有之湿热,一加附子,兼温经中骤脱之 虚寒也。用沸汤渍绞者,取寒药之性,不经 火而力峻也。其附又必煎汁,取寒热各行其 性耳。仲景立法之妙,无出乎此,以大黄、 茶连,涤除胃中之邪热,即以附子温散凝结 之阴寒,一举而寒热交结之邪尽解。
    6.徐彬《伤寒原方发明•太阳中篇》: 此即生姜泻心汤去生姜而君半夏也。盖五六 曰呕而发热,证似少阳,但发热而非往来之 寒热,且太阳亦有呕,实难识辨,故服柴胡 而不解,迁延未罢,设误下而成结胸,即是 太阳阳邪内入,当用大陷胸矣,今误下而成 痞,乃是太阳阴邪搏饮,故用半夏泻心汤。 独去生姜者,恶其辛散引津液上奔也。君半 夏者,泻心诸方,原用以涤饮,此因证起于 呕,故推之为君耳。
    7.程应旄《伤寒论后条辨•卷五泻 心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半 夏名汤耳。曰泻心者,言满在心下,清阳之 位,气即挟饮,未成实秽,故清热涤饮,但 撤去其薪,使心气得通于下焦,则下焦之阴 邪,自无阻留于乎阳部矣。阴阳交互,枢机 全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋, 其与实热入胃而馬其蓄满者,大相径庭。
    8.张锡驹《伤寒直解•卷三若下之 而心下满硬痛者,此为结胸宜大陷胸汤,但 满而不痛者,此发于阴之痞,感少阴之热化, 无少阳之枢象,故柴胡不中与之,宜半夏泻 心汤。夫痞者否也,天气下降,地气上升, 上下交水火济,谓之泰。天气不降,地气不 升,上下不交,水火不济,谓之否。故用半 夏以启一阴之气,黄芩黄连助天气而下降, 引水液以上升,干姜人参甘草大枣助地气之 上升,导火热而下降,交通天地升降水火, 以之治痞,谁曰不宜。
    9.钱潢《伤寒溯源集•卷三》:半夏辛 而散痞,滑能利膈,故以之为君……干姜温 中,除阴气而蠲痞,人参炙甘草,大补中气, 以益误下之虚,三者补则气旺,热则流通,故以之为臣,黄芩黄连,即前甘草泻心汤中 之热因寒用,苦以开之义,故黄连亦仅用三 倍之一,以为之反佐,大枣和中濡润,以为 倾否之助云。
    10.尤怡《伤寒贯珠集•太阳篇下》:按 痞者,满而不实之谓。夫客邪内陷,即不可 从汗泄,而满而不实,又不可从下夺,故惟 半夏、干姜之辛,能散其结;黄连黄芩之苦, 能泄其满,而其所以泄与散者,虽药之能, 而实胃气之使也。用参、草、枣者,以下后 中虚,故以之益气,而助其药之能也。
    11.王子接《绛雪园古方选注•和剂• 卷上》:方名半夏,非因呕也。病发于阴,而 反下之,因作痞。是少阴表证误下之,寒反 入里,阻君火之热化,结成无形气痞,按之 自濡,用干姜开痞,芩连泄热,未能治少阴 之结,必以半夏启一阴之机,人参、甘草、 大枣壮二阳生气,助半夏开辟阴寒,使其热 化痞解。
    12.缪遵义《伤寒方集注•卷三)••如下 后而不见柴胡证,则邪已乘虚陷入,心下满 而硬痛,已成结胸,大陷胸所必用也。如但 满而不痛,则必不硬,原属痞,既已成痞, 非柴胡证,故曰不中与,宜半夏泻心汤。盖 上下不交,脾不散精而上归于肺,肺亦不下 降,而下输膀胱,津液凝聚,为痰为饮,弥 漫心膈,郁久成热,胶粘难化。君半夏而辅 以干姜,辛以开上;加参、甘而益以大枣, 香以开中,而且加芩连之苦降,以泄心膈之 蕴热,痞斯开矣。名曰泻心,廓清摧陷,仍 无伤于正气,斯为王道之治。
    13.章楠《伤寒论本旨•卷九》:论言 “病发于阴而反下之,因作痞”王晋三沿袭旧 解,作少阴表证,误下成痞,非也……余于 太阳篇提纲中,已明辨之,因营气起于中焦, 寒邪由误下而陷入,故曰寒反入里,中焦痞 阻,如天地不交而成否,是阴阳之气不相交 通,非有物窒碍,故曰按之自濡,但气痞耳, 故用芩连之苦寒,干姜之辛热,藉半夏之滑 利,以交通阴阳也。方名泻心者,使离火下 交坎水,则否转成泰矣。病在中焦,故方亦 专主于中,岂可牵强解作少阴之结,而半夏 又焉能治少阴之病哉。
    14.文梦香《百一三方解•卷上》:此降 心肺之热之方也。本柴胡症误下,心肺之热 留于上焦成痞,心满而不痛则当用此方以治 痞。夫痞者热也,故用黄芩黄连以泻心肺之 留热,干姜人参甘草大枣以和脾胃之阴阳, 全赖半夏一味以降逆,故名半夏泻心汤耳。_
    15.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 T»:半夏?写心汤,湾心下结热,补中胃不足 之方也。凡中胃气虚,心下热结者用之…… 但满而不痛者,此为痞宜此方。夫曰伤寒曰 下之,此所谓阴反下之也。下之则虚其中胃 矣。中胃虚,而太阳之标阳,反入里而结于 心下,此痞证之由来也。痞乃假气成形,故 但满而不痛。此方以芩连泻心下之结热;参、 姜、草、枣,补中胃之不足,君半夏者,取 其能旋转阴阳,调和上中下,合芩连能泻心 消痞,合补药能宣达胃气也。
    16.何仲皋《经方阐奥•太阳方•卷 一》:伤寒泻心汤有五,大黄黄连泻心汤、附 子泻心汤,因太阳而成痞也。甘草泻心汤、 生姜泻心汤,因阳明而成痞也。半夏泻心汤 因少阳而成痞也。其病之表里虚实变化无穷, 而其治法亦因其证而变焉,微矣。
    17.姜国伊《伤寒方经解•上》:本论气 痞二字最吃紧,痞者不通也。半夏主心下坚 胸胀,以辛平散痞、下气降痞也。黄芩主诸 热,黄连主热气,以连苦寒能泻君火之气, 等苦寒能泻诸热之结也。草主五脏六腑寒热 邪气,枣主心腹邪气平胃气。经曰:浊气归 心,即此旨也。少阳篇曰:胃和则愈,亦此 旨也。人参甘微寒,主补五脏除邪气、开心 养少阴无形之阴以胜热也。干姜辛温主胸满 开胸气也。经曰:大气之搏而不散者,积于 胸中命曰气海。姜秉天地至阳之精,故能开 辟太虚,所谓离照当空爝火无光也,救胃气 也,故湾心者泻心热也。
    18.王邀达《汉方简义•太阳中篇》:若 仅因虚寒,而阴气上郁,但满而不痛为痞, 虽痞与结胸同危,不得主大陷胸,即柴胡亦 不中与也,方用半夏为君,故名半夏泻心 汤……君以半夏者,取其降浮抑阴之力也, 按此汤,即柴胡汤去柴胡加黄连,因邪已内 陷,故用清内之黄连,而去解外之柴胡,辛发之生姜,易以守中之干姜,仍不失此痞与 太少二阳并病,因误下所变之旨。去渣再煎, 固与生姜、甘草二泻心同。亦与小柴胡同。
    19.汤本求真《汉方新解》:此方以有黄 茶解心下之痞,有黄连去胸中之热,故亦有 湾心之名,然其最多者为水气,故以半夏去 水为主,佐干姜以散结,佐人参以开胃口, 佐甘草大枣以解挛缓急,诸药相和,以退胸 中之热逐水气,即所以治呕去心下痞也。云 呕而肠鸣,其为水气也明矣,故虽不下利, 可用本方。
    20.喜多村直宽《伤寒论疏义•卷三》: 泻心者泻心下之邪也,泻心虽同而证中具呕 则功专涤饮,故以半夏名汤耳。此方姜夏涤 饮以散痞气,芩连清肃以泻痞热,下后胃气 必虚,参、甘、枣所以补其虚而为之斡旋矣, 此其人胃气本弱,水液不行,更经误治胃冷 热搏而为心下痞塞。盖证冷热不调,虚实相 半,故药亦寒热互用、补泄相因以调停之。
    【组成方解】是方由半夏、黄芩、干姜、 人参、黄连、大枣、甘草组成。实为小柴胡 汤之变方。伤寒五六日,呕而发热,本为柴 胡证,但医以他药下之,则虚其里气而损伤 脾胃,导致外邪乘虚内陷,而结于心下,为 寒热交错之痞。气痞之由,多因升降不利, 寒热错杂而成,故以黄芩、黄连之苦寒以泄 热为降;半夏、干姜之辛温以散寒为开;更 以人参、甘草、大枣甘温而补脾胃之虚。但 因胃虚气逆而起痞,故以半夏降逆止呕,降 浊以升阳,使中焦运转,痞满得除,故以半 夏泻心为名。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.恶性组织细胞病:患者,男,56岁。 2006年8月11日初诊。患者因面色苍白、乏 力2个月余,加重伴发热10日,血便5日入 院。自述发热,但不恶寒,体温波动在 38°C〜40°C,以午后及晚上更甚,头晕乏 力,咳嗽痰量少,呈白色黏液,口臭恶心, 口干不欲饮或饮入即吐,口唇干裂,精神委 靡不振,言语轻迟低微,小便短黄,舌质黯 红,舌苔黄厚腻,舌边有一疮疡已溃烂,色 晦暗痛甚,进食困难,脉弦滑数。血常规:WBC 1. 7 X 109 /L, RBC 1.17 X IO12 /L, Hb 40 g/L, PLT 23X109 /L,中性粒细胞碱性磷 酸酶积分168。腹部B超:脾大。骨髓穿刺涂 片示分类不明细胞占10%,形态类似异常组 织细胞,粒系增生活跃,占40%,少数细胞 有毒性改变。诊断为恶性组织细胞病(疑 似)。中医辨证属湿热阻滞中上二焦,气机升 降失常。治以半夏泻心汤加减。
    处方:法半夏15 g,柴胡15 g,黄芩 15 g,黄连15 g,党参20 g,知母15 g,生石 膏30 g,茵陈30 g,龙胆15 g,茯苓30 g, 青蒿30 g,白及30 g,仙鹤草30 g,赤芍 25 g,牡丹皮15 g,贯众20g,黄柏20g,陈 皮30g,甘草5g,生姜2片,大枣7枚。每 日1剂,水煎分服2次。饭前服用。
    二诊:服药8剂后,体温下降,波动在 37°C〜38°C,舌边疮疡缩小,颜色转白,疼 痛缓解,鲜血便症状消失,舌质淡红,舌苔 薄黄微腻,脉沉细。效不更方,原方继服。
    三诊:又服药8剂后,体温恢复正常, 舌边疮疡消失,余症减轻。患者自觉心悸气 短,食少纳呆,大便溏薄,口淡无味,头晕 眼花,自汗、盗汗,舌质淡白,舌荅白微腻, 脉沉细。予六君子汤加味治疗后,诸症减轻。 复查血常规:WBC4.7X109/L, RBC 3. 58X IO12 /L, Hb 110 g/L, PLT 120 X 109 /L,中 性粒细胞碱性磷酸酶积分4分。骨髓穿剌涂 片示增生象。随访半年未发。
    解析:恶性组织细胞病是异常组织细胞 增生所致的恶性疾病,临床常表现为高热, 肝、脾、淋巴结肿大,全血细胞减少及进行 性衰竭,以异常组织细胞浸润为本病的基本 特点。实验室检查,以骨髓涂片发现异常组 织细胞或多核巨组织细胞最为重要。本例患 者有发热、全血细胞减少、脾大、进行性衰 竭,符合恶性组织细胞病的临床表现。从中医辨证而论,患者的所有临床表现 均是由于湿热阻滞中上二焦,气机升降失常 所致。湿热交蒸,阻遏上焦而致发热,但不 恶寒,头晕乏力,精神委靡不振,言语轻迟 低微。湿为阴邪,湿遏热伏,故发热以午后 及晚上更甚。脾主升清,胃主降浊,湿热阻 遏中焦,气不升降,清浊相混,则口臭、口干不欲饮或饮入即吐、恶心。津液不能上承 则口唇干裂。湿热壅遏肠胃血分,迫血妄行, 则解鲜血便。湿热犯肺,肺失宣降,故咳嗽。 心开窍于舌,湿热蕴结心肝二经,而致舌边 出现溃疡,湿热日久不愈,化瘀化毒,瘀毒 互结,而致疮疡溃烂,色晦暗。尿黄、舌质 暗红、舌苔黄厚腻均为湿热内蕴的表现。故 用黄连泻心火与中焦之火,黄芩清肺热、泻 上焦之火,茵陈、龙胆草泻火除湿,共为君 药;知母、生石膏清热泻火除湿,茯苓健脾 除湿,青蒿凉血、退虚热,赤芍、牡丹皮清 热凉血活血,共为臣药;法半夏燥湿化痰, 党参、大枣甘温益气补其虚,白及、仙鹤草 收敛止血,贯众清热止血,黄柏泻下焦之火, 陈皮理气和胃、燥湿化痰,柴胡宣畅气机, 生姜温中止呕、防止苦寒药k度损伤中阳, 共为佐药;甘草一者清热解毒,二者调和诸 药,为使药。诸药相配,共奏清热燥湿、宣 畅气机之功,从而使中上二焦之湿热得以 消散。

    2.慢性支气管炎:患者,男,65岁。 2006年11月20日初诊。咳嗽,咳吐大量白 色黏痕2月余。既往有慢性支气管炎病史3 年。本次发病曾应用西医抗生素治疗1个月, 病情控制不理想。患者伴纳差食少,神疲乏 力,院腹痞满,舌质浅淡,舌苔黄腻,脉弦 滑。辨证属脾失健运,痰浊内生,上阻于肺。 治以健脾燥湿,化痰止咳。方以半夏泻心汤 加减。
    处方:制半夏15 g,干姜6g,黄芩12g, 黄连6g,党参12g,陈皮10g,川贝母10 g, 瓜萎30 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,咳嗽减轻,咳痰减少。上 方继服15剥,诸症消失。
    解析:“脾为生痰之源,肺为储痰之器。” 患者年老体虚,脾失健运,聚湿生痰,上储 于肺,肺失宣降而咳。故用半夏泻心汤健脾 祛痰,脾运复常,痰饮得去,其咳自止。

    3.反流性食管炎:患者,女,58岁。 2004年6月初诊。诉胸骨后疼痛以吞咽为重 2年。起始由情绪不畅诱发,时轻时重。纤维 胃镜检查:食管下段点状条索状发红,部分糜烂融合。诊断为反流性食管炎。多方医治 无效,始求中医诊治。现症胸痛,吞咽食物 时加重,面色萎黄,四肢不温,嗳气吐酸, 胸腹痞满,食凉后加重,舌质红,舌苔白厚 腻,脉弦。证属寒热互结于中,脾胃升降失 常,气机痞塞所致。治以寒热并用,和中降 逆。方以半夏湾心汤加味。
    处方:法半夏10 g,黄芩10 g,黄连 10 g,干姜10 g,人参10 g,炙甘草10 g,旋 覆花(包煎)15 g,大枣7枚。每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,嗳气消失,痞满减 轻。药已收效,原方继服。
    三诊:又服药7剂后,诸症均减。上方 减旋覆花,守方续服。服药1个月后复查,食管下段黏膜完全 恢复正常,2年随访无复发。
    解析:本例患者以胸痛就诊,但其非上 焦之疾,其因虽情绪不畅,肝气郁结,横逆 犯胃后,气机阻滞,脾胃升降失和所致,故 其病位仍在中焦。今中焦受累,运化失职, 水谷停滞,日久温蕴成热,脾本性恶温,曰 久脾阳受伤,寒邪内生,寒热错杂互结,更 碍气机运行,故出现腹部痞满,气机逆乱, 影响膈上,故见胸痛;吐酸,腹中痞满,食 凉后加重,四肢不温,舌质红等均为寒热并 存之症。辨证选方思路乃“寒热错杂”升降 失调致“痞”,由“痞”引痛,以“痞”为 证。方中芩连清其热,姜夏散寒去温降逆, 余药兼顾脾胃之气,阴阳双调,更佐旋覆花 降气止噫,顺其胃气,故能奏效。

    4.食管癌术后作痛:患者,男,42岁。 2005年5月13日初诊。患者3年前于外院行 食管癌切除术。1个月前中上腹不适或撑胀作 痛,伴有嗳气头晕,食欲渐减,稍食则腹胀, 大便正常。B超(肝、胆、胰、脾)检查:未 见异常。胃镜检查:慢性胃炎。胃窦及食管 黏膜活检:炎症( + + ),幽门螺杆菌(一)。 服用莫沙比利、复方消化酶、奥美拉唑以及 中药治疗,未明显好转。诊见胸膈痞闷,时 撑胀疼痛,纳差食少,食入胀甚,神疲乏力, 口干盗汗,舌质红,舌苔薄黄腻,脉沉紧。 辨证为气阴两虚,升降失调。治以益气滋阴化湿,调节升降。方以半夏泻心汤加减。
    处方:法半夏15 g,黄芩12g,黄连6g, 干姜6 g,太子参15 g,石斛6 g,麦冬9 g, 旋覆花(包煎)15 g,半枝莲30 g,炙甘草 6g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,胀满感减,稍能进 食。前方减石斛、麦冬用量,加木香9g,砂 仁6 g,继服。
    三诊:又服药14剂后,无腹胀痛不适, 食欲正常。再服药14剂,嗳气、头晕亦减。 继服2个月后,诸症皆消,随访至今未发。
    解析:术后气阴两伤,气虚运化无权, 加之饮食不节,湿浊内生,阻碍气机升降; 阴虚耗伤津液,中焦腐熟失之濡润,进一步 妨碍气机,迁延日久则为痞结。方以半夏泻 心汤为主,益气阴、祛湿邪,调理升降,佐 以石斛、麦冬之品益气和胃,又以木香、砂 仁行气消痞,调节胃肠功能,提高整体疗效。

    5.膈肌痉挛:患者,男,58岁。2005 年7月20日初诊,患者呃逆7日,中西药疗 效不显。门诊以膈肌痉挛转中医科治疗,其 面部略红,呃呃连声有力,语不待续,语声 重浊,咽如痰阻,脘闷便秘,口黏,舌红苔 黄腻,脉弦滑。此乃湿热痰阻,气逆不降之 故。治以清热化痰、降逆平呃。方以半夏泻 心汤化裁。
    处方:黄连12 g,黄芩12 g,法半夏 12 g,太子参12 g,赭石30 g,橘皮12 g,竹 茹12g,射干10g,枇杷叶15 g,甘草10g, 柿蒂7枚,生姜1片。每日1剂,水煎分服3次。同时,用山莨菪碱针0.5 mg内关穴注 射;口服山莨菪碱片10 mg,随上中药服下, 每日1次,连用3日。药进2剂后,呃声已大减。效不更方,6 剂症平。
    解析:呃逆乃胃气上逆之症,呃声有力、 面部略红、口黏脘闷、苔黄腻系痰热内蕴, 气机郁滞;便秘乃热传大肠,传导不利。采 用清热化痰、降逆平冲为法,方中黄连、半 夏、竹茹、橘皮、枇杷叶清热化痰,肃肺降 逆;柿蒂、射干止呃解毒利咽;太子参、赭 石配伍降逆平冲而无损正气;佐生姜和胃化痰;甘草调和诸药。山莨菪碱内关穴注射, 加口服适量,以解除平滑肌痉挛。

    6.胃窦炎:患者,女,42岁。2006年 10月8日初诊。上腹痞满疼痛3月余。嗳气 泛酸,食后腹胀,肠鸣,大便稀溏,1日2 次,舌质浅淡,边有齿痕,舌苔薄白腻,脉 弦滑。胃镜检查:胃窦炎,幽门螺杆菌阳性。 此乃脾胃虚弱,水湿内蕴中焦,升降失常所 致。治以辛开苦降,补虚和中,调畅气机。 方以半夏泻心汤加味。
    处方:制半夏10 g, 10 g,黄连3g, 干姜10 g,党参15 g,陈皮10 g,瓜蒌皮 20 g,制香附10 g,延胡索10 g,蒲公英30 g, 九香虫10 g,丹参15 g,鸡内金15 g,炙甘 草5 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,痞闷消,大便好转, 舌质浅淡,边有齿痕,舌苔薄白腻,脉弦。 原方制半夏改12 g,加炒白术12 g,继服。
    二诊:又服药7剂后,症状基本消失。 上方去九香虫,再服6剂。1个月后胃镜检查 原发病灶消失,随访1年未复发。
    解析:《伤寒论》1的条云“心下满而硬 痛者,此为结胸也……但满而不痛者,此为 痞,半夏泻心汤主之”。心下即胃脘部,故胃 窦炎当属中医“痞证”、“胃痛”范畴,以上 腹痞满、疼痛、嗳气为主要症状,多与情志^ 饮食有关。半夏泻心汤加味方中半夏、干姜 温中和胃、降逆止呕,黄芩、黄连、蒲公英 苦寒泻热,清热解毒,三药具有抗菌消炎的 功效,对幽门螺杆菌具有一定的抑杀作用。 党参、甘草益气健脾。瓜蒌皮、制香附、陈 皮理气和胃止痛。丹参活血化瘀止痛,能改 善胃黏膜循环状态,增强胃黏膜的修复和屏 障作用,从而减轻炎症反应。诸药合用,辛 开苦降协调气机•升降,寒温并用通调脾胃阴 阳,补泻同施调其虚实,使痞消结散,脾胃 的生理功能得以恢复,诸症自消。

    7.胆汁反流性胃炎:患者,女,38岁。 2007年5月4日初诊。5年前出现胃脘疼痛, 反复发作,经治不愈。1年前出现上腹灼热疼 痛,上腹饱胀,呃逆纳呆,口苦口干,大便 秘结,舌质红,舌苔黄,脉细数。胃镜检查 诊断为胆汁反流性胃炎。证属胃热壅滞,脾胃升降失调。治以通腑泻热,和胃养阴。方 以半夏?写心汤加减。
    处方:法半夏15 g,黄芩15 g,黄连 15 g,酒大黄6 g,沙参10 g,竹叶10 g,天 花粉15 g,麦冬15 g,炙甘草6 g。每曰1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药8剂后,上腹胀满疼痛、呃 逆、便秘、口干口苦消失。上方去酒大黄、 竹叶、天花粉、麦冬,加党参10 g、白术 10 g、大枣10 g,继服。
    三诊:又服药6剂后,诸症悉除,改服 成药归脾丸1个月。胃镜检查示痊愈,1年后 随访未见复发。
    解析:现代医学认为,胆汁反流性胃炎 是胃内容物反流而引起的胃黏膜炎症,其发 病是抗反流的防御机制下降,反流物对胃黏 膜的攻击增强,胃酸损伤胃黏膜,故治疗主 要应针对酸性反流物和胃蠕动,促进胃排空, 增强胃黏膜的防御能力。胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛”、“心 下痞”、“呕吐”等范畴。胆以通降为顺,其 通赖胃气下行。脾胃虚弱则和降失司,胃气 上逆。胆气不舒,当降不降而逆于胃,伤及 胃络而发病。本病多因饮食不节、烟酒无度、 忧思劳倦、六淫外侵等,损伤脾胃,致升降 失调,邪犯胃肠。临床多以寒热错杂为特点。 半夏泻心汤为辛开苦降,寒热并用之方。方 中半夏、干姜温里散寒、辛开散结,黄连、 黄茶苦寒泄热,人参、炙甘草、大枣甘温益 气、补中和营。全方寒温并用,补泄兼施, 故能和胃降逆,散结除痞。药理研究表明, 半夏泻心汤对胃有双向调节作用,能促进胃 肠蠕动,防止反流,保护胃黏膜,增强免疫 力,提高机体耐缺氧能力。因此,半夏泻心 汤治疗胆汁反流性胃炎疗效满意。

    8.慢性浅表性胃炎:患者,女,42岁。 2004年5月25日初诊。上腹痞满不适10余 年,曾多方延医诊治,迭进中西药物罔效。 常疑腹中有肿瘤,2004年5月24日行胃镜检 查。翌日求诊于余。胃镜检查:食管、贲门 黏膜光滑,色泽淡红,贲门幵闭正常;胃底、 胃体黏膜红润,皱襞分布、走行自然,黏膜 表面散在点片红斑及斑片样水肿区,黏液池清,量不多;胃窦黏膜红润,呈红疹样改变, 未见白苔及异常隆起,蠕动可;幽门圆,开 闭可;十二指肠球部黏膜红润,未见异常。 胃镜检查:慢性浅表性胃炎。自觉心下有物 堵塞,痞满不适,走路时须以手扶心下,否 则似有物下坠之感,按之较硬,但无肿块, 不痛,无呕吐吞酸,二便正常。舌体胖大, 舌苔黄,脉细数。余细思之,此满而不痛, 为痞也。遂投以半夏泻心汤。
    处方••太子参12 g,法半夏10 g,干姜 10 g,黄芩10g,黄连5g,炙甘草6g,大枣 5枚。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,心下痞满消失大半。守方 再服3剂,病達。
    解析:本方主症为心下痞。所谓心下, 便是胃脘。痞,即气不升降,满而不痛,按 之濡。《伤寒论》云:“按之自濡,但气痞 耳。”成无己解释为“伤寒下后,阴邪传里, 留于心下为痞,以心下为阴受气之分”。尤在 泾《金匮要略心典》阐释为“邪气乘虚陷入 心下,中气则痞,中气既痞,升降失常”。外 邪内陷,邪滞胃呆,湿浊壅聚,形成痞也。 痞是正气无向外的趋势,寒热互结,气机升 降失常为其病机。故治当幵结除痞,除其寒 热,复其升降,补其脾胃为法。方中以半夏、 干姜辛温开结散寒,辛以升清;黄芩、黄连 苦降清除痞热,苦以降浊;人参、甘草、大 枣甘温补益中气,甘以缓脾。寒热并用,苦 降辛开,补气和中,清升浊降,气机顺畅, 痞满自解,诸症悉平。

    9.慢性萎缩性胃炎:患者,男,48岁。 2005年4月5日初诊。患者胃脘痞满胀痛3 年,服用中西药物,疗效不佳。近2个月来 病情有所加重。2004年2月行胃镜检查诊断 为慢性萎缩性胃炎。服西药治疗1个月,未 见明显效果。诊见胃脘胀满,偶有疼痛,嗳 气呃逆,不思饮食,口干便干,周身乏力, 形体消痩,舌质红,舌苔薄白,脉沉细。辨 证属脾虚胃热,寒热互结,虚实夹杂,中宫 痞塞。治以辛开苦降,平调寒热,和胃消痞, 理气止痛。方以半夏泻心汤加减。
    处方:法半夏10 g,黄芩10g,黄连6g, 党参12 g,炮姜10 g,莪术10 g,木香10 g,枳实10 g,槟榔10 g,丹参10 g,炙甘草 10 g,白芷12g,陈皮12g,赭石20g,莱藤 子15 g,炒麦芽15 g,焦山楂15 g,鸡内金 15 g,白芍30g,蒲公英30 g。每日1剂,7JC 煎分服2次。连续服药14剂后,诸症减轻,又稍作加 减,继服10余剂,诸症悉除。2006年6月再 次胃镜复查,基本治愈。
    解析:本例患者病程较长,症状以胃脘 痞满为主,乃脾失健运,胃纳失职,胃气不 降导致。故见胃脘饱胀,痞满作痛,食欲不 振,嗳气呃逆。今胃既失和降,脾运亦滞, 水谷不能化为精微,周身失养而日渐衰弱。 而半夏泻心汤是治疗心下痞的代表方。旋覆 代赭汤为仲景治疗气虚作痞,嗳气不除之主 方;芍药缓中养阴、解痉止痛;莪术、丹参、 木香、白芷行气消滞,和血散瘀;陈皮、焦 山楂、炒麦芽以醒脾开胃,消食导滞,蒲公 英、枳实、槟榔三药配伍清解胃热,通腑降 气,与方中他药配伍,可增强解郁降气之效。 综观全方,寒热并用,苦辛并进,补泻兼施, 标本兼治,共奏消痞止痛之功。实验研究证 实,黄连、黄芩、法半夏、干姜、党参、甘 草诸药均有不同程度地杀灭幽门螺杆菌的作 用,而且能拮抗炎性反应物质所致的变态反 应和攻击因子,有利于炎症的消失。

    10.胃癌伴胆汁反流:患者,女,84岁。 2006年5月6日初诊。患者心下痞满饱胀, 伴体重减轻1年余。平素时呕恶,不思饮食, 神疲乏力,急躁焦虑,体重1年内下降10 kg。 外院胃镜检査:胃癌伴胆汁反流(病理不 详)。患者及家属拒绝手术及放化疗治疗,辘 转多方寻求中医诊治,收效甚微。诊见心下 痞满,平素多有胸胁胀闷,嗳气纳差,时恶 心,遇情绪焦虑或紧张时加重,甚则腹泻, 舌质淡红,舌苔薄黄腻,脉弦细。辨证为肝 郁脾虚,寒热错杂。治以健脾和中,疏肝降 逆,虚实兼顾,并调寒热。方以半夏泻心汤 加减。
    处方:法半夏15 g,黄芩12g,黄连6g, 干姜6 g,党参15 g,柴胡12 g,木香15 g, 砂仁6g,大枣9g,甘草6g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,痞满减,食量增, 体力渐复。原方加三七9 g,莪术15 g, 继服。前后守方共服30余剂,症状消失。胃镜 复查:癌肿无增大、无出血,胃内无胆汁潴 留,呈慢性炎性改变。更以前方15余剂巩固 疗效。停药后无复发,纳食正常,体重增加, 随访至今良好。
    解析:半夏泻心汤为治疗消化道疾病的 良方,具有开结散痞、并调寒热、清热化湿、 调节升降、温中止泻等功效。肿瘤是一种全 身性疾病,临床上其病理改变以虚、瘀、痰、 毒最为多见。正气虚导致邪实,邪实日久又 致使正气进一步虚衰。虚证、实证交错,寒 证、热证夹杂,进一步使肿瘤证型复杂化。 消化道肿瘤的中医病机无外乎本虚标实、虚 实夹杂,临床表现一般属于胃痛、胃痞、噎 膈、呕吐、泄泻等范畴。在治疗该类疾病时 虽可按图索骥,但医者临证需要分清标本、 明辨寒热、推敲攻补,故不可谓不难。加之 肿瘤术后气阴两亏,或日久瘀血内生,或肝 郁气滞,或脾虚胃热等,更使病情错综复杂。 此时若应用攻补兼施、寒热并调的半夏泻心 汤,可以使复杂问题简单化。若在此基础上 再明辨细微,酌情加减,必能收到事半功倍 的良效。本例患者为癌肿未切除之痞证,但肝郁 (如胸胁胀闷,嗳气,遇情绪焦虑或紧张时加 重,甚则腹泻,脉弦细)之象明显,加之积 聚曰久,不可不除。故在半夏泻心汤基础之 上酌加柴胡、木香、砂仁以行气疏肝,后加 入三七、莪术以活血化瘀。

    11.胃贲门腺癌:患者,女,43岁。 2007年4月收入住院。确诊为胃贲门中分化 腺癌3个月。入院前曾行手术根治术、化疗3 个疗程。入院时患者胃脘部胀满隐痛,恶心, 时有呕吐,轻度腹泻,舌质淡胖,边有齿痕, 舌荅白黄相间微腻,脉沉弱。方以投半夏泻 心汤加减。
    处方:姜半夏10 g,党参15g,黄芩10g, 黄连9g,干姜10g,山慈薛15 g,延胡索10 g, 吴茱萸5 g,甘草10 g,大枣12枚。每日1 剂,水煎分服2次。服药7剂后,患者疼痛、恶心减轻,食 欲好转。守方调理3月,诸症缓解出院。
    解析:本例患者患病日久,加之化疗与 手术损伤正气,致使脾胃虚弱,脾失健运, 寒热互结,瘀阻中焦,气机升降所致诸症。 方中半夏辛温消痞开结,干姜温胃止呕,黄 芩、黄连苦泄瘀热,党参、甘草、大枣健脾 益胃,吴茱萸、延胡索、山慈菇温胃散结 止痛。

    12.贲门失弛缓症:患者,女,47岁。 2002年4月5日初诊。诉反复咽下困难,伴 呕吐8年余。患者性格暴躁,开始出现上症 时,自觉吞咽有缓慢而不畅感,未曾在意, 后逐渐加重,食后胸骨后梗塞腹痛,时有呕 吐黏液和食物,有时食不旋踵即吐,多方医 院就诊,经X线钡餐造影和纤维胃镜诊断为 贲门失弛缓症,排除食管贲门及纵隔占位性 病变等。诊见体型消痩,面色萎黄无华,畏 寒肢冷,以手护腹,口干,大便干结,舌质 淡红,舌苔黄白厚腻,脉弦滑。中医辨证属 脾胃虚弱,运化无力,蕴滞于中,寒热互结, 升降失常。治以和中降逆为主,佐以补益脾 胃。方以半夏泻心汤加味。
    处方:法半夏10 g,黄芩10 g,干姜 io g,人参lo g,黄连10g,党参15g,5少仁 10 g,豆蓮12g,炙甘草10 g,大枣7枚。每 曰1剂,水煎分服2次。服药7剂后大效,已无呕吐之症。继原 方服7剂,诸症皆除。1年、2年随访无 复发。
    解析:贲门失弛缓症属中医“噎膈”范 畴,病位在食管贲门,属胃气所主。脾胃同 居中焦,脾升胃降,主司运化,今脾胃虚寒, 运化无力,水谷蕴滞于中,日久生热,寒热 错杂于中,气机不调,升降失职,逆而不降, 胃气不能受纳,故咽下食物困难,呕吐,畏 寒肢冷,口干便干,舌荅黄白厚腻,为寒热 互存之症。方中选半夏为君,以降逆止吐, ;连姜寒热并用,辛开苦降,和中平逆止呕, 加大党参用量以补益脾胃,加入白蔻仁,砂 仁化温和中止吐。全方标本兼治,恢复健运, 故疗效满意。

    13.幽门梗阻:患者,男,62岁。2005年10月4日住院。主诉反复呕吐5个月余, 加重9日。患者5个月前开始出现呕吐胃内 容物,非喷射样,无血性液体,无腹痛腹泻, 无头晕头痛,无胸闷心悸,未予特殊处理。 平时可进少许流质饮食,一直未接受系统诊 治。9月26日出现食入即吐,伴呃逆泛酸来 门诊求治,诊断为幽门梗阻,建议住院进一 步诊治。患者拒绝住院,给予法莫替丁等处 理后,症状缓解不显,于9月28日再次来门 诊就诊。胃镜检查:胃窦部溃疡并出血、幽 门梗阻;食管炎。病理学检查:(胃窦)黏膜 慢性炎症伴溃疡形成,未见癌,幽门螺杆菌(一)。10月4日呕吐再次发作,遂收入住院。 入院症见神清,精神疲倦,形体消痩,慢性 病容,恶心欲呕,上腹部痞闷不适,纳差气 促,咳嗽咳痰色黄,质黏难咳,端坐呼吸, 胸闷不舒,少许恶寒,手足冷,无腹痛腹泻, 大便2日未解,小便尚调。舌质暗红,舌苔黄厚 干,脉弦滑数。血常规:WBC 14X l^/L, N0.926。癌胚抗原(CEA) 3.9ng/mL,甲胎 蛋白(AFP)0.2 ng/mL, CA19-9 24. 6 U/mL, 大便隐血试验(+ + )。西医诊断为幽门梗 阻;(胃窦)黏膜慢性炎伴溃疡形成。中医辨 证属寒热错杂,瘀阻中焦。
    治疗经过:西医以氨基酸、脂肪乳能量 支持,法莫替丁制酸保护胃黏膜;中医以急 则治其标为则,考虑为寒热错杂之邪痞塞于 中焦,脾胃升降失和所致,故治疗以和中降 逆,消痞止呕,兼以清肺化痰。方以半夏泻 心汤加减。
    处方:法半夏15 g,黄芩15 g,党参 20 g,干姜10 g,結梗10 g,丹参20 g,莪术 15 g,五爪龙30 g,山药30g,厚朴10g,升 麻10 g,炙甘草10 g,大枣5枚。每日1剂, 水煎取汁,少量频服。服药1剂后,患者呕吐即明显改善。2曰 后能够进食,腹部无不适,大便得通,咳嗽 咳痰减轻,精神亦明显好转。经6日中西医结合治疗,胃肠钡餐透视 示食管正常,胃呈钩形,空腹无潴留液,蠕 动正常,幽门通过良好,十二指肠及排空均 正常。患者于2005年10月10曰出院。出院 时患者诉无明显不适,纳食尚可,无恶心欲呕,无咳嗽咳痰,无腹痛腹胀,二便正常, 舌暗红,苔薄黄,脉滑。随访1年,未再 复发。
    解析:幽门梗阻为消化道溃疡最常见的 并发症,多见于十二指肠溃疡,偶可见于幽 门管或幽门前区溃疡。其病因主要有幽门括 约肌痉挛、幽门附近炎症水肿、瘢痕及粘连 等,主要表现为呕吐、泛酸、腹胀、腹痛、 嗳气、流涎、便秘、头晕、脱水、消痩,严 重时呈现恶病质。西医治疗多以支持疗法及 手术为主。幽门梗阻属于中医“反胃”、“胃反”等 范畴。中医认为,本病的病因病机为饮食不 节,饥饱无常,或嗜食生冷,损伤脾胃,或 情志不遂,肝郁乘脾,脾运不健,生痰生饮, 痰饮阻滞气机,气滞血瘀,诸邪交阻,升降 失调,清浊相干,故见恶心呕吐嗳气、腹胀 腹痛、大便不通等症,病久则正气渐损,而 见消痩。因此,本病的病机重点为邪气阻滞 中焦,气机升降失常。清升浊降是人体正常 的生理功能。“升清”是新陈代谢运动的一种 表现形式,是在饮食物消化运输过程中将其 有用的精微物质,用不同的方式保留于体内, 以供人体各组织生理活动之需要。“降浊”同 样也是新陈代谢运动的一种表现形式,与 “升清”相反相成,是指在饮食消化输布过程 中将其无用的“糟粕”、“废物”用不同的方 式,通过不同的途径排出于体外。在人体升 清降油的过程中,脾胃起着最为重要的作用, 脾胃为“后天之本”,一脏一腑对水谷消化吸 收与输布的协调作用,脾气升清,胃气和降, 两者的功能既对立又统一。脾气升,则水谷 精微得以正常吸收并上归心肺,通过心肺的 作用,化生气血,营养周身。故升是脾气的 运动特点,升清是脾运化的结果。胃主降, 是言胃除腐熟与消化水谷之外,还包括有向 下传递食糜到小肠的作用,胃的向下传导是 胃气和降的具体表现,只有胃气和降功能正 常,食糜才能有规律地下降传至小肠,而进 行泌别清浊的吸收活动,并保持胃肠虚实更 替的生理状态。清浊的升降失常表现为脾胃气机升降失 调,则会出现清阳之气不能敷布,后天之精不能归藏,饮食水谷无法摄入,废浊糟粕无 法排出,继而可变生多种病症。若脾胃亏虚, 运化失司,升降失调,清浊相干,痰、饮、 湿、瘀又可从中而生,所谓因虚致实,虚中 挟滞,虚实相兼。由此可见,幽门梗阻的病 理基础是清浊相干,是由于痰、饮、湿、瘀、 食等各种邪气阻滞中焦,否格不通,清浊升 降失常,而产生呕吐等症,其病位在脾胃。 故治疗以升清降浊、调理脾胃为法。本例患者病机主要为脾胃虚弱,升降失 和。由于患者摄生不慎,饮食不节,酿生痰 湿,寒热痰湿等邪气痞塞于中焦,脾胃升降 功能受损,故见心下痞塞不适;胃气上逆故 见恶心呕吐;脾气不足,运化无力,则见大 便不通、纳差;湿蕴为痰,痰热犯肺,肺失 宣降,气逆而上,故见咳嗽咳痰,气促动则 加重。其病位在脾胃肺。故治疗以和中降逆、 消痞止呕、清肺化痰为法,以半夏泻心汤加 减。本方以黄芩、黄连苦寒泄热,用干姜、 半夏辛温散寒止呕,佐以党参、甘草、大枣 甘温,以补脾胃之虚,取“交阴阳通上下” 之意,而恢复脾胃升降之职。加用升麻升清, 厚朴降气化痰,丹参、莪术活血通络,以五 爪龙、山药补益脾肺。以上诸药配合,辛开 苦降,寒温并用,有和阴阳、顺升降、调虚 实之功,达到中焦气机升降得调,痞满除, 呕吐止。辨证准确,方证一致,故可收功。

    14.十二指肠溃疡:患者,男,46岁。 2007年4月18日初诊。患胃脘胀痛并嗳气吐 酸2年。2006年钡餐透视检查示十二指肠球 部有激惹现象,并有龛影存在,诊断为十二 指肠球部溃疡。服用各类中西药物,疗效不 佳。刻诊:胃脘胀痛,牵及胁肋背部亦痛, 中脘嘈杂,泛酸吐酸,大便干结,口干喜饮, 食冷即泻,情绪不佳或劳累、受凉后胃痛加 重,舌淡黯尖红,舌苔薄白稍黄,脉沉弦缓。 证属脾胃虚寒,邪热郁阻,肝气横逆,升降 失职,胃气失和。治以温脾清胃,疏肝解郁, 和胃降逆,止痛止酸。方以半夏?写心汤加减。
    处方:黄连6g,法半夏10 g,黄芩10g, 党参12 g,炮姜10 g,枳实10 g,川楝子 12 g,延胡索12 g,白芷12 g,海螵蛸15 g, 锻瓦楞子20 g,白芍30 g,炙甘草10 go每日1剂,水煎分服2次。连服14剂,诸症缓解。又服半月,病情 稳定。
    解析:胃脘痛、吐酸与木气偏胜、肝胃 失和有关。此患者胃脘胀痛,吞酸嘈杂,口 苦便干,一派热证,但食冷即泻,受凉后胃 痛加重,故脾胃虚寒为其病本,是言其因; 邪热郁阻为其病标,是言其化。如此寒热夹 杂,虚实交替,加之肝气乘克,必致气机阻 逆,肝郁气热,故出现胃脘胀痛、痛连两胁、 嘈杂吐酸诸症。半夏泻心汤清上温下,平调 寒热;与白芍合用,寓芍药甘草汤于其中, 可和血补中,解痉止痛。金铃子散疏肝清热, 和血止痛,合擅治胃肠诸痛的白芷,可疏肝 清热和胃、行气活血止痛;瓦楞子、海螵蛸 现代研究两者均含大量的碳酸盐,能中和胃 酸,故有制酸止痛的作用;枳实通腑降气, 与方中他药配伍,可增强解郁降气之力。全 方共奏平调寒热,疏肝解郁,止痛止酸之功。 现代研究发现半夏泻心汤有增加胃肠蠕动, 增强幽门括约肌张力,抑制胆汁反流,保护 胃黏膜,促进炎症恢复等功能。故溃疡病患 者服之有效。

    15.胃溃疡:患者,男,41岁。2007年 5月5日初诊。患者近3年来经常胃脘部疼 痛,并于年初病情加重,曾住院治疗,诊断 为胃溃疡。近日由于饮食不节,胃脘部疼痛 加重。现症见胃脘部痞满疼痛,餐后痛减, 面色萎黄,畏寒口干,小便短黄,大便不调, 舌质有瘀斑,舌苔黄白相间,脉弦细。大便 隐血试验(+ )。辨证属脾胃亏虚,寒热错杂 积于中焦,气滞血瘀。治以调理脾胃,散结 消痞,兼以行血。方以半夏泻心汤加味。
    处方:清半夏10 g,党参15 g,黄考: 10 g,黄连9 g,干姜6 g,枳壳10 g,延胡索 10 g,三七粉(另包兑服)3 g,白及粉(另 包兑服)15 g,甘草10 g,大枣12枚。每曰 1剂,水煎分服3次。
    服药5剂后,疼痛渐止。守方继服20 剂,诸症悉除。后以此方加减调理半年,胃 镜复查,疾病痊愈。
    解析:胃溃疡属中医“胃脘痛”范畴。 临床以寒热错杂证候居多,选用半夏泻心汤加减治疗,使中焦之寒热除,脾升胃降。此 类疾病兼症不容忽视,病程绵长,久病必瘀, 如《血证论•吐血》中云:“瘀血居住,则新 血不能安行无恙,终必妄走。”兼出血证候, 配以三七活血止血,使瘀去而新血生,则出 血止;白及生肌止血;枳壳、延胡索行气活 血。全方使中焦寒热除,气机条畅,瘀血去, 血止痛消。

    16.慢性胆囊炎:患者,男,36岁。 2002年3月4日初诊。自述右胁胀痛不适2 年左右,伴右后肩背放射性疼痛,恶心纳差, 厌油腻,大便稀。曾在当地医院检查肝功能、 乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体均正常。B超 检查:胆囊壁毛糙。常服消炎利胆片、熊去 氧胆酸钠,中药汤剂等初始有效,久则无功。 现症右胁胀痛不适,右后肩背放射性疼痛、 恶心,舌质红,舌苔腻,脉弦。体格检查: 右上腹压痛,墨菲征(+ )。B超检査:胆囊 8 cmX4 cm,壁厚0. 7 cm,胆囊壁毛糖。西 医诊断为慢性胆囊炎。中医辨证属寒热错杂, 胆胃不和。治以寒热平调,通降气机。方以 半夏泻心汤加减。
    处方:制半夏10 g,黄连9g,黄芬12g, 大黄6g,干姜12g,陈皮9g,枳壳6g,木 香9 g,吴茱萸9 g,金钱草10 g,砂仁6 g, 炙甘草6g。每日1剂,水煎分服3次。随症加减服15剂后,症状全部消失。随 访半年无复发。
    解析:慢性胆囊炎寒热错杂、胆胃不和 证占相当大的一部分,具体表现为胆经郁热、 胃中虚寒、胆经气机郁滞。因胆内寄相火, 有易郁而化热化火的病理特点。当各种因素 影响到胆腑气机的通降,则郁而化热化火, 故慢性胆囊炎患者多有口苦、咽干、右胁灼 热胀痛、舌红等胆经郁热的临床表现;由于 初期常表现出郁热之象,所以临床中常用疏 肝利胆、清热利湿之法,但过用寒凉,伤阳 生寒,又易导致胆中相火通降,不能温煦脾 胃之阳,致胃中虚寒内生,脾胃运化腐熟功 能受阻,则有恶心、呕吐、厌油腻、喜温怕 凉等胃中虚寒的临床表现。针对慢性胆囊炎 寒热镨杂、胆胃不和的病机,方用半夏泻A 汤加减,清胆热,温胃寒,通降气机。清胆热能抑制郁滞之胆火过盛,温胃寒能弥补胆 中相火不降所致胃中虚寒,、通降气机则可以 调和胆胃,引胆火畅达于胃。一方面防止胆 气郁滞而化热化火,另一方面能引胆中相火 以温胃土,使胃腑不寒,起到了清胆热、温 胃寒双重功效。方中黄芩、黄连、大黄、金 钱草清胆经郁火;干姜、制半夏、吴茱萸、 砂仁温胃散寒;陈皮、枳壳通降胆腑气机; 炎甘草调和诸药以和胃。全方寒热并用,通 利气机,既能防止久服苦寒伤胃,又可避免 温阳化火而助胆郁,故效果理想。

    17.脑梗死后呃逆:患者,男,75岁。 入院诊断为脑梗死。症见嗜睡,呼之能应, 头晕头痛,左侧肢体瘫痪。入院后第2曰, 患者出现呃逆,呃声低沉有力,伴有烦躁不 安,患者3日无大便。乃用大承气汤加减通 腑湾热,降逆止呃,同时用生姜片贴敷双侧 内关穴,配合针刺治疗。药后腑气通,便下 较多,呃逆略缓而未消。改用旋覆代赭汤加 减,降逆化痰,益气和胃。2剂服后,患者恶 心呕吐未消,呃逆未止。详审患者,神清, 精神不振,胃脘部满闷,有烧灼感,不思饮 食,呃逆不止,周身因之抽动,痛苦难言, 舌质红,舌苔黄而腻,脉弦。此属寒热错杂, 脾胃失和,升降失职所致。故以半夏泻心汤 加味,和胃降逆,开结止呃。
    处方:制半夏15 g,黄芩9g,干姜8g, 人参9g,黄连3g,炙甘草12 g。每曰1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药1剂后,呃逆明显减轻。2剂 后呃逆、胃灼热感均止,纳呆食少,大便干 结。上方加大黄(后下)10 g,芒硝(冲服) 10 g,再进。
    三诊:又服药2剂后,患者神清、精神 较好,饮食、睡眠及二便正常。改方治疗其 原发病。
    解析:半夏泻心汤在《伤寒论》中用于 治疗少阳病误下后,损伤脾胃,在外之热邪 乘机内陷,以致脾胃升降失职,寒热错杂之 邪于中焦而致的痞症。脑梗死属中医“中风” 范畴。此中风后患者出现呃逆,乃是由于患 者大病之后,脾胃已然受损,而中风急性期 患者,往往以肝肾阴亏,肝阳偏亢,风阳挟痰挟疲上扰为多见。常以育阴熄风、平肝潜 阳的寒凉药物为主。诸如安宫牛黄丸、牛黄 降压丸、清开灵、镇肝熄风汤等,更加损伤 脾胃,致使寒热错杂、脾胃升降失常而呃逆 不止。这是中风后呃逆的病理病机所在,也 是半夏泻心汤之所以能够治疗中风后呃逆的 机制所在。故而,运用辛开苦降、寒温互用、 阴阳病调之法,得以达到恢复中焦升降,消 除呃逆,解除患者痛苦之目的。半夏泻心汤寒热并用,虚实同施,对于 邪留脾胃,或中气虚弱,或虚实夹杂,或寒 热互结所致气机失畅的呃逆,均可加减应用。 本方苦辛同用为其特点之一。辛开苦降法是 调理气机之大法。辛苦相合,则气机疏通、 排泄降浊。方中半夏辛散苦燥而药性沉降, 《本草经读》云半夏“辛则能开诸结,平则能 降诸逆也”。辅以干姜助半夏,辛开散结以和 阴,黄连、黄芩苦降泻热以和阳;佐以人参 甘草补虚,扶正祛邪,协调诸药,最终调节 阴阳气机,使胃气得和,升降复常,呃逆 得止。

    18.结肠癌术后泄泻:患者,女,54岁。 2007年11月12日初诊。患者2006年7月发 现结肠癌,同年8月于外院行结肠癌切除术。 术后病理学检查:腺癌。术后泄泻不止,水 样大便,每日7〜8次。形体痩弱,口渴喜 饮,食少神疲,肠鸣腹痛,心烦少寐,舌质 红,舌苔腻微黄,脉滑。辨证为胃热肠寒。治以清胃热,补脾涩肠,并调寒热。方以半 夏泻心汤加减。
    处方:法半夏15 g,黄芩12g,黄连6g, 干姜6 g,党参15 g,藿香10 g,山植15 g, 茯苓10 go每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,症状明显减轻。再进14剂 后一如常人,至今未复发。
    解析:手术之后,中气受损,阴阳失调, 气机升降失常而发生泄泻,用半夏泻心汤调 和肠胃,多能取效。稍佐藿香、山楂、茯苓 等健脾化湿之品,疗效更佳。

    19.冠心病:患者,女,52岁。2007年 10月初诊。近3月经常感胸闷气短,后背酸 胀隐痛,上腹饱满,大便干结,口干口黏•, 食欲欠佳,夜眠不安。心电图检查:轻度心肌缺血。B超检查:胆囊壁稍显粗糙。诊断 为冠心病、胆囊炎,曾输液治疗半个月,症 状改善不明显。求诊于中医。方以半夏泻心 汤加减。
    处方:法半夏12 g,干姜6g,黄芩12g, 黄连9 g,党参15 g,薤白12 g,枳壳9 g, 瓜萎15 g,丹参12 g,甘草9 g,生姜9 g, 大枣6 g。每日1剂,7JC煎分服2次。服药7剂后,胸脘痞闷症状好转,大便 畅通。上方加减继服半个月,诸症消失。
    解析:冠心病属中医“胸痹”范畴。本 例痰浊痹阻胸阳,气机升降失常,致胸闷、 便结。药用法半夏、干姜、薤白辛以化痰, 通阳开痹;黄芩、黄连苦以降泄热结;瓜萎 宽胸行气;党参、大枣、丹参益气活血。诸 药相伍,病机相符,故收良效。

    20.低血压:患者,男,82岁。2006年 5月23日初诊。患低血压近4个月,采取补 中益气法治疗后血压虽有所升,又出现胸闷 痛,夜间痛甚,查心电图偶见ST段压低,曾 予益气活血、通阳泄浊等法施治不效,渐至 寝食不安,身体消痩。诊见胸闷而痛,面色 少华,饮食极少,精神不佳,舌苔黄而厚腻, 脉细滑。转从辛开苦降,益气补中,化湿助 运施治。方以半夏泻心汤加减。
    处方:黄连3 g,制半夏10 g,太子参 15 g,紫苏梗10 g,黄芪20 g,升麻6 g,枳 壳10g,柴胡6g,当归10g,丹参15g,川 芎10g,砂仁(后下)3g,莱菔子10 g,陈 皮6 g。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,胸闷痛明显减轻,饮食倍 增,舌苔渐化。后又续诊2次,现饮食如常, 精神亦振,胸闷痛症状已除。
    解析•.患者年迈,脾胃气虚,中气不足, 湿热阻滞,而致胸阳不展,气血瘀阻。故方 中用黄连、半夏、紫苏梗等辛开苦降之品, 则湿热互结可消,清阳之气得展;配黄芪、 太子参、升麻、枳壳、柴胡益气升清;当归、 丹参、川芎活血化瘀;砂仁、莱菔子、陈皮 理气化湿助运。脾气得升,胸阳得展,气血 调畅,则胸闷胸痛自除。半夏泻心汤所治病症虽繁多,各有其临 床症状,然以脘痞、作泛欲吐、舌苔黄腻为其特征,这是使用本方的辨证要点所在;寒 证与热证互见,虚证与实证并存,是本方所 治病症的基本病机特点。清热药与补益药同 用,寒凉药与温热药共施,温补药与消导药 并行是其组方特征。脾胃为后天之本,气血 生化之源,故胃气的强弱,将直接影响到全 身脏腑组织器官的生理活动,反之,其他脏 腑功能失调也可影响脾胃。故治疗从脾胃着 手,用半夏泻心汤辛开苦降,升清降浊,调 畅气机,使其功能得以恢复,病情向愈。

    21.室性早搏心律失常:患者,女,56 岁,工人。2005年4月13日初诊。2个月前 无明显诱因出现阵发性心慌,伴胸闷气短, 无胸痛,持续时间数分钟至数小时不等。心 电图检查:室性早搏。西医予美托洛尔等药 治疗,症状无明显改善。心悸时作,伴胸闷 憋气,常太息头晕,眠差多梦易醒,口苦口 黏,体倦乏力,脘腹胀满,纳食尚可,大便 稀溏,日2次,舌质淡红,舌苔淡黄腻,脉 沉细。心率76次/min,律齐。中医辨证属脾 虚湿阻,上热下寒。治以辛开苦降,健脾化 湿之法。方以半夏泻心汤加减。
    处方:黄连10g,黄芩10g,莲子心6g, 法半夏10 g,党参12 g,干姜8 g,薤白10 g, 枳壳10 g,炒白术12 g,茯苓15 g,石菖蒲 io g,远志10g,砂仁6g,炙甘草6g。每日 1剂,水煎分服2次。
    二诊(4月22日):服药7剂后,心悸未 作,胸闷、头晕明显减轻,睡眠好转,仍全 身倦怠,腹胀便溏,日2次,时发心胸烦闷, 汗出,舌质淡红,舌笞淡黄腻,脉沉细。
    处方:黄连10g, n^lO g,法半夏10 g, 干姜6 g,党参12 g,焦栀子9 g,淡豆鼓10 g, 炒白术12 g,茯苓15g,薤白10g,白豆蔻 (后下)6 g,石菖蒲10 g,远志10 g,甘草 6 go继服7剂后,心悸未作,诸症基本消失, 未连续服药。
    三诊(5月9日):近日心慌又作,有空 虚感,胸憋,脘腹胀闷,口干口苦,纳食尚 可,大便稀溏,日2次。心电图检查:ST-T 改变,室性早搏。舌质淡红,舌苔白腻,脉 滑数。脉症仍为上热下寒之象,治疗仍以辛 开苦降,和中化湿之法。
    处方:黄连10 g,黄芩10 g,法半夏 10 g,干姜6 g,莲子心6 g,党参12 g,获神 15 g,石菖蒲10 g,远志10 g,豆蔻(后下) 6g,生地黄15 g,当归15g,炎甘草6g。继服7剂,病情基本稳定。
    解析:本例患者以“心悸”为主要证候 表现,并伴有胸闷憋气,心胸烦热,头晕失 眠,体倦乏力,腹胀便溏等。其发病机制为 脾气素虚,中州不运,升降失常,湿(痰) 浊内生,阻于中焦,蕴而化热,湿(痰)热 扰心,而致心悸,符合半夏泻心汤证的病机。 张仲景在《金匮要略》中亦有痰饮导致心悸 的论述,元代朱丹溪在此基础上亦提出心悸 当“责之虚与痰”的理论。故治疗当辛幵苦 降,健脾化湿,宁心安神并举。药用半夏泻 心汤加减,收到满意疗效。此与痞证症状不 同,而病机相类,故治疗方法基本一致。


    22.系统性硬化病:患者,女,38岁。 2005年10月10日初诊。主诉左脸颊皮肤紧 绷、麻木、刺痛8月余,加重4个月余。患 者自述面部左侧皮肤紧绷,不易提起,同时 伴灼热、麻木、剌痛,遇热加重,在外院长 期服用激素,疗效不明显。左侧头皮水肿、 汗出,遇温则甚,口干不欲饮,双手麻木、 僵硬、胀痛,遇寒尤甚,便干尿黄,带下色 黄气臭,舌质淡红偏暗,舌苔厚腻微黄,舌 中有少许裂纹,脉沉细。专科检查:双手手 指及掌指近端皮肤增厚、紧硬,不易提起; 双手腕关节以下皮肤皮温低;左手第n指尖 有0. 2 cmXO. 3 cm大小的缺血坏死斑。血常 规正常。抗核抗体谱示抗核抗体1 : 320 ( + ),抗SSA ( + ),抗剪接体复合蛋白抗体 ( + ),抗着丝点抗体(+ )。西医诊断为系统 性硬化病。中医辨证属湿热阻滞上焦,气血 凝滞不通。治以清热除湿,行气活血,通络 止痛。方以半夏泻心汤加减。
    处方:法半夏15 g,柴胡15g,黄芩15g, 黄连12 g,艰少参30 g,桂枝15 g,黄柏15 g, 川芎30 g,赤芍30 g,牡丹皮15 g,生地黄 30 g,桃仁15g,红花15g,薏攻仁30 g,鸡 血藤30g,黄民30g,龟甲15g,获芬30g, 枳实30 g,甘草5 g,生姜2片。2日1剂, 每剂分服3次,餐前服用。
    二诊:服药10剂后,自觉面部灼热、剌 痛和双手麻木、僵硬、胀痛症状缓解,左手 第n指指尖缺血坏死斑范围缩小,余症减轻。 但仍觉左侧面部皮肤麻木、瘙痒,痒如虫爬, 舌质淡白,舌边有齿印,舌苔白腻,脉沉细。 上方去黄连、龟甲、生地黄、北沙参,加党 参30 g、茯苓30 g,白术20 g,僵蚕15 g, 蜈蚣2条,继服。
    三诊:又服药10剂后,病情继续好转。 效不更方,继服8剂而愈。随访1年未发。
    解析:系统性硬化病是一种原因不明, 以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化 和萎缩为特征的结缔组织病。本例是由于寒 湿阻滞上焦,日久生热,痹阻经络,气血瘀 滞所致。寒湿上犯上焦,蕴结肌肤,故面部 皮肤紧绷,不易提起;寒湿为阴邪,故以左 侧皮肤为甚;寒湿久而化热,煎熬血液,热 疲互结,故面部左侧皮肤灼热、麻木、剌痛, 遇热加重,左侧头皮水肿、汗出,遇温则甚; 湿热停滞中焦,津液不能上承,故口干不欲 饮,舌荅中有少许裂纹;湿热损及任带二脉, 故带下色黄气臭;寒湿痹阻经络,气血凝滞, 故双手麻木、僵硬、胀痛,遇寒尤甚;寒瘀 互结,经络不通,气血运行不畅,故左手指 尖出现缺血坏死斑;舌质淡红偏暗亦为瘀血 内阻的表现;便干、尿黄、苔厚腻微黄、脉 沉细均为寒湿热蕴结之象。故以黄连、黄芩、 黄柏苦寒降泄除其热,生姜、法半夏之辛温 开结散其寒,共为君药;桃仁、红花、川弯 活血行气化瘀,赤芍、牡丹皮清热凉血,生 地黄滋阴凉血,共为臣药;柴胡、枳实行气 解郁,疏通经络,桂枝温经通络,鸡血藤养 血通络,北沙参、黄芪益气生津,龟甲滋阴 清热,茯苓健脾除湿,共为佐药;甘草调和 诸药,为使药。诸药相配,共奏清热除湿, 行气活血,温经通络止痛之功。

    23.慢性肾盂肾炎:患者,女,37岁。 2003年10月6日初诊。患慢性肾盂肾炎5 年,发热伴有颜面、双下肢水肿1周。现恶 寒发热,体温38. 6 V,腰痛伴腹痛,尿频, 尿急,尿痛,有灼热感,色黄,口渴欲饮, 但饮不多,恶心呃逆,纳差食少,疲乏懒言, 舌质淡,舌荅黄白腻,脉弦滑。尿液检查:白细胞( + + + ),蛋白( + ),红细胞少许。 辨证属脾肾两虚,湿热蕴结中焦。
    急宜治标,和胃降逆,清热利湿。方用 半夏g心汤加紫苏叶10 g,竹叶15 g, 土获 苓15g,薏苡仁30 g,车前子15 go每日1 剂,水煎分服2次。
    药后惟感纳差,精神欠佳,余症消失, 复查尿常规在正常范围。后以补益脾肾之药 治本,调理善后。
    解析:本例水肿与半夏泻心汤所治之症 虽异,然气机闭阻,升降失调,清浊不分之 病机则相同,故应用半夏泻心汤以通闭泄结, 调理气机,升清降浊,使气机畅,清浊别, 诸逆平。

    24.肾萎缩重度积水:患者,女,42岁。 2006年2月21日初诊。患者2005年曾因乏 力、下肢酸楚多年,加重2个月就诊。B超检 查:右肾萎缩,左肾重度积水。血尿素氮11.0 mmol/L,肌酐 410 ^tmol/L,血沉 96 mm/h。经服益气健脾、清热解毒中药20 剂,临床症状缓解,未能复诊而外出打工。 此次就诊前2个月,曾因月经量多而就诊于 当地医院,月经绵延多日未净。诊见面色萎 黄,面部及下肢水肿,泛呕欲吐,腰部酸痛, 左侧为甚,步履蹒跚,大便干结,4〜5日1 行,舌质淡暗,舌苔灰黄而腻,脉象弦细而 涩。复査血尿素氮16.3 mmol/L,肌酐568 /imol/L,血红蛋白55 g/L。中医辨证属脾胃 枢机滞塞,清阳不升,浊阴不降。治以辛开 苦降,寒热并调,益气养血,通腑泄浊。方 以半夏泻心汤加减。
    处方:黄连3g,制半夏10 g,干姜6 g, 太子参15 g,紫苏梗10 g,焦白术10 g,黄 芪15g,当归10g,肉桂2g,知母10g,黄 柏10g,三七参3g,生大黄(后下)8g,金 银花15g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:药后呕吐止,大便2日1行,水 肿明显好转。原方大黄用量增至10 g,继服。
    三诊:守上方稍事增损调治2个月余,临 床症状明显好转,复查血尿素氮14.6 mmol/L, 肌酐 211 pmo 1/L。
    解析:本例患者病延日久,脾胃虚弱, 枢机滞塞,清阳不升,浊阴不降,湿热中阻。脾胃气血亏虚为其本,湿热瘀浊痞阻为其标。 半夏泻心汤方中黄连、半夏、干姜、紫苏梗 辛开苦降和胃;太子参、焦白术、当归、黄 K益气养血健脾;肉桂、知母、黄柏浚肾通 关;三七参、金银花、生大黄化瘀解毒通腑。 本方虚实兼顾,标本兼治,故效果良好。

    25.慢性肾衰竭:患者,男,56岁。 2004年初诊。因慢性肾衰竭住院治疗。患者 形体偏痩,面色萎黄,下肢轻度水肿,治疗 过程中出现倦怠乏力,失眠潮热,记忆力减 退,心下痞满,不思饮食,恶心欲吐、肠鸣 腹泻(1日3〜4次),自觉呼出气体有臭味, 舌质浅淡,舌苔薄白,脉沉细。采用西医对 症及支持治疗,上述症状缓解不明显,在此 基础上用中药治疗,方以半夏湾心汤加减。
    处方:法半夏15 g,黄连12 g,黄芩 15 g,干姜15 g,大枣30 g,党参10 g,茯苓 15 g,炒白术30 g,甘草10g。每日1剂,水 煎分服3次。服药1剂后,患者心下胀满、恶心欲呕、 肠鸣腹泻症状明显减轻,更服上方2剂后, 食欲增加,心下胀满、恶心欲呕、肠鸣腹泻 等症状消失。后继续治疗2周,病情好转后 出院。
    解析:根据中医理论,脾主运化,脾失 健运,则不思饮食,心下痞满;脾胃为气血 生化之源,脾气虚弱,化源不足,则四肢肌 肉失养,形体偏痩、面色萎黄,血虚心神失 养故失眠、记忆力减退;阴阳失调,阴不制 阳,故时有潮热;脾虚不能升清,清气趋下, 故见腹泻。治宜健脾燥湿,平调寒热、散结 除痞。方中半夏泻心汤平调寒热,散结除痞, 党参益气健脾,炒白术健脾燥湿,茯苓能加 强健脾利湿之功,故能使脾气健运、气机调 畅,寒去热除,故诸症消失。

    26.前列腺增生症:患者,男,72岁。 2006年4月19日初诊。患者1个月前,因腹 胀在当地医院诊断为阑尾炎行阑尾切除术, 又经抗菌消炎治疗,腹胀依然,且见脘痞纳 减而转诊。诊见面容憔悴,脘痞腹胀,饮食 量少,腹无压痛,大便不爽,小溲余沥,舌 苔黄腻,脉象细滑。B超检查:前列腺增生, 余未见其他异常。此乃年迈体弱,气血亏损,肠道失润,湿热下注,气化不及所致。遂拟 滋肾通关,清热利湿,养血润肠之法。
    处方:肉桂2 g,知母10 g,黄柏10 g, 青皮6g,小茴香6g,台乌药10g,沉香1.5g, 火麻仁10 g,当归10 g,肉芬蓉10 g,升麻6 g, 枳壳10 g,槟榔6 g,太子参15 g。每曰1 剂,水煎分服2次。
    二诊:药服4剂后,腹胀虽减,但脘痞、 便干依然,舌苔黄腻而浊,此显系湿阻中焦 所为。故再投具辛开苦降、通腑泻浊之半夏 泻心汤化裁。
    处方••黄连3 g,制半夏10 g,太子参 15 g,肉桂2 g,知母10 g,黄柏10 g,青皮 6 g,沉香1. 5 g,滨榔10 g,莱菔子10 g,生 大黄6 g,枳壳10 g,木香6 go
    三诊:仅服药4剂,痞开胃降,大便畅 行,脘腹胀满大减。药已中的,再守前方3 剂巩固之。
    解析:本例病机乃脾不升清,胃失通降, 清浊相干,湿热互结所为。从滋肾通关,清 热利湿,养血润肠法施治,收效不著。遂改 投辛开苦降之半夏泻心汤,服后痞开胃降, 气机调畅,取得麵。

    27.糖尿病肾病:患者,女,56岁。 2005年因糖尿病肾病、慢性肾功能不全就诊。患者形体肥胖,面色萎黄,双下肢轻度水肿,近1个月来出现倦怠乏力,失眠潮热,记忆 力减退,心下痞满,食欲欠佳,时恶心泛呕,肠鸣腹泻(每日3〜4次),舌质浅淡,舌苔 白腻、中间微黄,脉沉细。曾采用西医对症 支持治疗,上述症状缓解不明显。在此基础 上加用中医治疗,方以半夏泻心汤加减。
    处方:法半夏12 g,黄连10 g,黄芩 15 g,干姜9 g,党参10 g,茯苓15 g,炒白术1 30 go每日1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药3剂后,心下痞满、恶心欲 吐、肠鸣腹泻症状明显减轻。守方继服。
    三诊:又服药5剂,食欲好转,倦怠乏 力、心下痞满、恶心欲吐、肠鸣腹泻等症状 消失。继续以方随症加减调理3个月,患者 精神体力充沛,寝食皆安。
    解析:本例患者脾气虚弱,痰饮内生, 结于中焦而致气机痞塞,是其病机的关键。根据中医理论,脾位居中焦,主运化,脾气 虚弱,运化失健,则出现倦怠乏力,不思饮 食;脾气虚弱,痰饮内生,阻滞中焦气机, 则出现心下痞满;痰饮瘀久化热,阴阳失和, 出现潮热,热扰心神而失眠;脾虚不能升清 以养头目,则出现记忆力下降,清气趋下则 腹泻。治宜健脾燥湿,寒热平调,散结除痞。 上方强调重治痰涎,半夏重用,取法半夏除 湿化痰之功。党参益气健脾,炒白术健脾燥 湿,茯苓加强健脾燥湿之功。全方使脾气健 运、气机调畅、寒去热除,诸症皆消。

    28.慢性肠炎:患者,女,48岁。2004 年10月12日初诊,患者便稀3年余。经多处 诊断为慢性肠炎,常用土霉素等药治疗,时 好时作,近来服用上药效差。现症大便泄泻, 完谷不化,昼夜2次,晨起肠鸣腹痛便泻, 便后痛减,伴脘胀嗳气,泛酸纳呆,舌质红, 舌苔薄黄,脉沉弦缓。此乃命门阳虚,脾虚 不运,中焦蕴热,气机升降失调。方以半夏 泻心汤加减。
    处方:法半夏12 g,黄连12 g,党参 10 g,炮姜6g,吴茱萸3g,肉豆蔻10 g,补 骨脂10 g,炒扁豆15 g,甘草10 g,大枣2 枚。每日1剂,水煎分服2次。
    同时,用山莨菪碱针0. 5 mg注入足三里 穴,每日1次,连用3曰。
    药进9剂,诸症悉除,以归脾丸善后。
    解析:患者便稀,晨起肠鸣腹痛乃命门 阳虚,火不生土,脾虚不运,传导失司;脘 胀嗳气,泛酸纳差,薄黄苔,脉沉弦缓,系 中焦蕴热,气机不利,胃气失于和降。故拟 温肾健脾,止泻清热,和胃降逆为法。方中 黄连、法半夏清胃降逆;肉豆蔻、补骨脂、 吴茱萸、炮姜温脾肾以止泻;党参、扁豆、 大枣扶正健脾;鸡内金消食健胃;甘草调和 诸药。山莨菪碱针足三里穴注射,能改善肠 黏膜微循环,增加吸收而止泻。诸药合拍, 故奏捷效。

    29.急性细菌性痢疾:患者,男,28岁, 工人。2005年6月初诊。患者素为阳盛之体,素有好冷恶热,口咽干燥,大便干结之症。 因朋友聚餐,加之炎炎夏日,暴进冷饮冷食, 当晚腹部冷痛剧烈,痢下白黏冻便6〜7次, 里急后重,恶心欲吐。次日大便检验:脓细 胞( +++ + ),红细胞(+ + )。诊见舌质 红,舌苔白厚腻,脉滑。西医诊断为急性细 菌性痢疾。治以清热和中化温。方以半夏泻 心汤加减。
    处方:法半夏10 g,黄芩10 g,干姜 10 g,人参10g,黄连10g,木香10g,厚朴 12 g,云茯等30 g,甘草10g。每日1剂,水 煎分服2次。服药2剂毕,诸症大减,4剂诸症皆愈。
    解析:患者素体阳盛,宿热于内,故见 口干、便干等症,暴进寒冷之品,寒凝气滞, 故腹中冷痛剧烈,寒温留滞,运化失司,升 降失常,清浊相混而下,故痢下白冻。本例 实为寒热湿阻胃肠,杂致为病。在辨证选方 中,首先抓住“寒热”并存之症结,肯中寒 热并除之要害,酌加除湿之品而成。方中黄 芩、黄连清宿热,干姜辛温寒,法半夏、厚 朴、云获茶化湿行气,人参、甘草助脾运化, 选方虽不为常规治痢之剂,但理法方药不失 常理。组方合理,配方少而严谨,故速奏效。

    30.艾滋病腹泻:患者,男,30岁。 2004年8月24日初诊。自述2003年10月起 间断腹泻,大便每日4〜6次,严重时10〜20 次,伴口干口苦,腹部阵痛,便后肛门坠胀 感,体重下降,面色萎黄,形冷畏寒,舌质 淡红,舌苔黄腻,脉细滑无力。曾用抗生素 及常规止泻治疗无效,体重从75 kg减至 50 kg。就诊时CD4细胞24 &L。外周血常规: WBC 4.0 X 109/L, N 0.716。大便常规: WBC3〜5个/HP, RBC 2〜3个/HP。辨证 为寒热错杂,升降失调。治以辛开苦降,寒 热并用,调和肠胃。方以半夏泻心汤加减。
    处方:清半夏20 g,黄芩10g,黄连6g, 党参15 g,干姜10 g,炒山药30 g,苍术 10 g,马齿宽30 g,炒积壳10 g,防风10 g, 炒白芍10g,甘草6g,大枣5枚。每日1剂, 水煎分服2次。同时,给予静脉营养支持,口服益艾康 胶囊每次5粒,每日3次。
    二诊:服药7剂后,腹泻次数明显减少, 每曰3〜5次,口干口苦、腹痛和肛门坠胀感 减轻。药见初效,守原方继服。
    三诊:又服药7剂后,大便每日2〜3 次,腹痛和肛门坠胀感消失。此后原方又服 20余剂,同时服益艾康胶囊,大便恢复正常, 体重亦有增加。目前患者可以从事轻微体力 劳动,体重增加至70 kg。
    解析:腹泻是艾滋病发病期常见的症状 之一。艾滋病腹泻可以分成两大类:感染性 腹泻和抗病毒药治疗过程中出现的腹泻,后 者在目前尚缺乏一种令人满意的治疗方法。于感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后 引起的细胞免疫功能被破坏,致使人体对致 病因素的抵抗力下降,使得艾滋病发病期的 患者体质虚弱,服用抗病毒药治疗(即通常 所说的鸡尾酒疗法)虽然能抑制病毒、提高 细胞免疫功能,但依据患者体质不同也常常 出现毒副作用,如恶心、纳差、腹泻、皮疹、 肝功能异常、肾功能异常、骨髓抑制等,有 些患者因为不能耐受而减少服药,甚至退出 治疗。针对抗病毒药引起的腹泻进行中医辨证 论治,发现以寒热夹杂型和脾肾两虚型较为 多见,对于前者采用半夏泻心汤加减治疗。 半夏渴心汤是中医的著名方剂之一,从原著 中的论述分析其病机是邪气内陷中焦,根据 阴阳所偏,从胃阳化热,从脾阴化寒,形成 胃热脾寒证。脾气不升,胃气不降,升降失 常,气机壅塞,为之心下痞满;清气不升, 传导失司,则肠鸣腹泻;浊气不降,胃气上 逆,则恶心呕吐。方中以半夏为君药,取其 辛苦性温,既可降气和胃,又可燥湿益脾, 可谓兼顾脾胃,中庸和解;黄芩、黄连性味 苦寒降泄以除肠胃之热;半夏、干姜性味辛 温开结以散其寒,并可振奋肠胃,恢复脾胃 功能,鼓动阳气以消湿浊;人参、甘草、大 枣甘温益气以补其虚。诸药相配,寒热并用, 辛开苦降,补气和中,扶正以祛邪。现代药 理学实验研究证实,该方具有止泻和调节小 肠运动紊乱作用。因此,对寒热错杂兼有虚 证的恶心呕吐、上腹胀满、肠鸣腹泻者,运 用半夏泻心汤治疗,往往会收到满意的疗效。

    (二)其他疾病
    1.麻燒性肠梗阻:患者,男,84岁,干 部。患者素有高血压心脏病,体质较差,饮 食量少,长期卧床休息,旬日前因多日不大 便行X线腹部透视,见肠管普遍扩张及广泛 气液面。拟诊为麻痹性肠梗阻而收住入院, 给予禁食、抗菌消炎、纠正酸碱平衡治疗1 周,病情好转。近2日又见大便失禁,伴呃 逆呕吐,转请中医会诊。刻诊:患者精神委 顿,呃声低长,路卧少言,腹软,大便自溢, 夜间5行,均为稀便黏液,舌苔黄而厚腻,
    脉弦细。此乃年迈体弱,脾胃运化不健,寒 热错杂,气机阻滞,因虚致实,而成麻痹性 肠梗阻。治以辛幵苦降,升清降浊,益气防 脱。方以半夏泻心汤加减。
    处方:黄连3g,制半夏10 g,干姜5 g, 太子参30 g,焦白术10 g,茯苓12 g,泽泻 10 g,防风10 g,野葛根12 g,佩兰叶10 g, 炒麦芽12 g,煨肉豆蔻6 g,生姜汁(冲服) 适量。每日1剂,水煎服。
    服药2剂后,大便每日1行,腹亦不胀, 已能进米饮汤,继进大米粥,未见作泛欲吐。 药已见效,守前方略加醒脾助运之品,以资 巩固。
    解析:本例患者年老体弱,脾胃久虚, 运转不及,寒热错杂,气机阻滞,病变部位 虽然在肠,而病机当属脾胃升降失司,寒热 互结,因虚致痞,与半夏泻心汤病机颇吻合。 为此选用半夏泻心汤加减,方中黄连苦寒泻 热,半夏、干姜辛温散寒,三药相伍,辛开 苦降,寒温并用,阴阳并调,恢复中焦脾胃 升降之职,以消除痞满;配太子参、焦白术、丨 获茶益气健脾,扶正固脱;防风、葛根、泽j g升清降浊;佩兰、麦芽醒脾开胃;肉蔻涩j 肠固脱。方中融温、清、升、降、利、涩、I 补诸法于一炉,共奏辛开苦降,升清降浊,
    益气固摄之效。

    2.月经后期:患者,女,19岁。2005年 3月18日初诊。月经周期逐渐延长,甚者3 月不潮,平素靠服黄体酮后月经来潮,末次 月经为2005年2月5日。经前乳胀,纳差畏 寒,偶有反酸口干,舌质淡红,舌苔薄黄中 有裂纹,脉细。治以活血调经,健脾和中。
    方以半夏g心汤加减。
    处方:黄芩6 g,姜半夏9 g,黄连5 g, 干姜5 g,当归15 g,丹参15 g,益母草15 g, 玫瑰花15 g,月季花15 g,鸡内金15 g,山 楂15 g,赤芍12 g,刘寄奴12 g,佛手10 g, 川芎9 g,甘草5 g。每曰1剂,水煎分2 次服。
    二诊(4月8日):服药7剂,末次月经 为3月24日,经前乳胀减轻,仍纳差,口 干,泛酸,舌脉同上。查内分泌雌激素稍低。 治宜健脾和中,养血活血,佐以滋肾。
    处方:姜半夏9 g,黄连5 g,黄芬6 g, 干姜6g,太子参15 g,当归15g,川等9g, 丹参15 g,赤芍15 g,鸡内金15 g,山楂 15 g,杜仲15 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,甘 草6g,大枣7枚。
    三诊(4月22日):服药14剂,经期将 至,无乳胀,偶泛酸,口不干,舌脉如上。守3 月18日处方,减黄芩,继服5剂。
    四诊(4月29日):末次月经4月24日, 经量适中,守4月8日处方,续服14剂,以 巩固疗效。
    解析:月经后期中医多从血虚、肝郁、 肾虚论治。患者形体瘦小,又见畏寒纳差, 口干泛酸,舌苔薄黄等脾胃寒热错杂之征, 辨证为脾胃失其运化,生化乏源,冲脉虚弱, 血海无法满溢所致月经后期。以半夏泻心汤 合活血调经之剂治之,故而效显。

    3.月经量少:患者,女,35岁。2004年 11月16日初诊。患者2004年5月人工流产 后,月经量明显减少,甚则1〜2日点滴即 净,末次月经2004年10月19日。平素纳呆, 食后呃逆,畏寒,腰痛如折,舌苔薄黄,脉 细。治以健脾养血调经。方以半夏泻心汤 加减。
    处方:姜半夏9 g,黄连5 g,干姜5 g, 太子参15 g,当归15 g,赤芍15 g,丹参 15 g,月季花15 g,益母草15 g,川弯9g,佛 手10 g,红花6 g,杜仲20 g,菟丝子20 go 每曰1剂,水煎分2次服。服药7剂后,月经于11月20日来潮,月 经量显著增多,3日干净。继上方去红花、益 母草,续服14剂,以巩固疗效。
    解析:本例患者有两个病变特点,一是 孕产次数尤其是人流次数多,导致子宫内膜 受损;二是纳呆,食后呃逆,为脾胃运化功能 不足,生化乏源,导致月经量少‘,伴有畏寒、 腰痛如折等脾肾阳虚证。治以当归、川芎、 丹参等养血活血调经之品,以修复子宫内膜。 根据“冲脉隶于阳明”的理论,以半夏泻心 汤加减调理脾胃,促进气血生化,使“太冲 脉盛”,为月经来潮提供充足的物质基础。病 属寒多热少,故不用黄芩;正值经前以免甘 缓滞经,故去甘草、大枣,佐以杜仲、菟丝 子,以补益肾精,滋肾暖土。

    4.荨麻疹:患者,女,42岁。2006年7 月6日初诊。全身反复起皮疹5个月余。伴 周身瘙痒,胸脘满闷,恶心呕吐,皮疹时起 时消,发作以午后及晚间尤甚,纳少便溏, 睡眠欠安。诊见躯干、四肢泛发大小不等淡 红色风团,舌质淡,舌苔白略腻,脉滑。证 属风湿束表,脾胃失和。治以祛风除湿,健 脾和胃。方以半夏泻心汤加减。
    处方:黄芩10g,黄连6g,法半夏6g, 干姜皮6 g,白鲜皮15 g,茯苓皮15 g,防风 10 g,炙甘草10 g,大枣10 go每曰1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,脘闷、恶心稍减, 皮疹瘙痒减轻,仍时发风团。上方减大枣, 加炒积壳10 g、陈皮10 g,继服。
    三诊:又服药7剂后,皮疹大部分消退, 偶有新发,胸脘症状已除。上方加川芎10 g、 鸡血藤10 g,以强疏风活血之功。服药14剂,诸症缓解。随访2个月,病 情未反复。
    解析:荨麻疹是由多种原因所致的一种 因常见皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加 而出现的一种局限性水肿反应性疾病。临床 表现为时隐时现的瘙痒性风团,中医称为 “瘾疹”,俗称“风疹块”。临床一般采用抗组 胺类药物及激素治疗,但疗效不明显,且常 反复。中医认为,荨麻疹多因禀赋不受,又 食腥荤动风之物;或饮食失节,胃肠湿热; 或体虚卫外不固复感风热、风寒之邪,郁于 皮毛肌腠之间而发病。本例患者遍身瘙痒,皮疹时起时消,为
    风邪作祟,法当疏风止痒。然胸脘不适、恶 心呕吐症状,为湿困中焦,枢机不利,脾胃 升降失和所致,宜畅达气机、祛湿泻浊。半 夏湾心汤是治疗半表半里的小柴胡汤证被误 下致中焦气化失常,出现胸中痞满、发热而 呕、饮食不下等症的良方。气机阻滞非辛通 不能畅,湿浊壅聚非辛宣不能开,故取半夏 渴心汤加减,以防风、半夏等辛味药物疏风 行气散结为主;同时辅以黄芩、黄连,取其 味苦趋下,既可降气以导邪外出,又可燥湿 而清利肠胃;配用大枣、炙甘草为佐使,益 胃和中,恢复中焦幹旋之能。

    5.慢性咽炎:患者,女,42岁。2003 年5月12日初诊。自感咽部如痰阻不适3月 余,在当地用药治疗症不减,经某院五官科 诊为慢性咽炎。给土霉素、喉症丸等药调治 效果不显。观其咽红、不肿、不痛,与饮食 无碍,伴表情不乐,嗳气心烦,脘闷不饥, 舌质红,舌苔薄黄腻,脉弦滑。此乃痰气郁 结,日久化热,气失和降。治以清热化痰降 逆。方以半夏泻心汤化裁。
    处方:黄连10 g,姜半夏12 g,黄芩 10 g,党参12 g,竹茹12 g,橘皮15 g,緒石 20 g,射干12g,厚朴12 g,川贝母粉(冲 服)6 g,牡蛎30 g,甘草10 go每日1剂, 7k煎分服2次。同时,口服山莨菪碱片,每次10mg,每 曰3次,连用3曰。药后咽喉堵感、嗳气、心烦、脘闷均好 转。效不更方,上方共进9剂,诸症悉愈, 遂以逍遥丸善后。
    解析:咽如痰阻为痰气郁结之象,气郁 不舒则神情不乐,嗳气不饥,舌苔黄腻,脉 弦滑,系气机不舒,郁久化热,痰热内蕴之 征,故拟清热化痰降逆为法。方中黄连、半 夏、竹茹清湿热化痰降逆;赭石、厚朴、橘 皮降逆利痰;川贝母、射干、牡蛎化痰利咽 散结;赭石为伍降痰气无损正之弊;甘草调 和诸药;山莨菪碱片通过改善胃肠微循环, 促进药物吸收而发挥药效。

    6.葡萄膜炎:患者,女,38岁。2005 年3月16日初诊。右眼红痛、视力下降5日。 患者于2个月前,右眼反复红痛、视物模糊,诊断为右眼葡萄膜炎,经散瞳及口服泼尼松 治疗后好转。5日前在激素减量过程中病又复 发。现每日口服泼尼松片30 mg。自觉口干 苦,脘痞不舒,神疲乏力,舌质淡,舌苔黄 腻,脉滑。检查视力:右眼0.4,左眼1.2, 右眼混合性充血( + + ),角膜后羊脂状KP ( + + ),Tyn (-),瞳孔药物性散大,晶体 透明,玻璃体混浊( + + ),眼底模糊,隐见 视盘及血管,黄斑部窥不清。左眼正常。方 以半夏湾心汤加减。
    处方:清半夏10 g,黄连10 g,黄; 10 g,干姜10 g,生晒参15 g,密蒙花10 g, 青葙子10 g,谷精草10 g,白蒺藜10 g,炙 甘草10g,大枣10枚。同时,用泼尼松片25 mg,每日1次,晨 口服,每周依次递减5 mg, 5 mg维持。
    二诊:服药7剂后,自觉视物稍清,检 查同前。嘱继服原方1个月后复诊。
    三诊:药后自觉视物清楚,检查右眼矫 正视力0.8,右眼充血(一),角膜后色素性 KP ( + + ),Tyn (―),瞳孔(一),玻璃体 轻度混浊,眼底(一)。仍自觉腹胀,乏力, 舌质淡,舌苔薄,原方加黄芪30 g,白术15 g,厚朴10g、陈皮10g、苍术10g,续服20 剂以善后。并嘱患者泼尼松片每日5 mg, 口服半个 月后,改用5 mg隔日1次,口服半个月,后 改用2. 5 mg隔日1次,口服半个月,之后停 用。随访1年无复发。
    解析:葡萄膜炎是一种发病急、损害视 力严重、易复发的眼病,临床上有前葡萄膜 炎和后葡萄膜炎之分,主要临床表现为患眼 红赤、畏光流泪、疼痛、视物模糊。眼部检 查:患眼睫状体充血或混合充血,房水混浊, 角膜后有沉淀物(KP),虹膜纹理不清,瞳 孔缩小,玻璃体混浊,视网膜水肿等。其发 病原因和机制相当复杂,随着研究的深入, 免疫或自身免疫因素被认为是葡萄膜炎发生 的关键因素。目前治疗本病,糖皮质激素仍 为主要药物。应用糖皮质激素可迅速抑制炎 症,减少渗出。给药途径有滴眼、结膜下注 射、球后注射、离子导入、口服、静脉滴注 等。但其不良反应也是不容忽视的。糖皮质激素长期滴眼可引起青光眼和白内障,故应 慎用。全身长期使用糖皮质激素可引起感染 扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡加重或消 化道出血、结核复发、骨质疏松、高血压、 糖尿病、肾上腺皮质萎缩等。葡萄膜炎,其种类繁多,病因复杂,好 发于青壮年,容易复发,失治、误治可造成 虹膜后粘连,严重者可继发青光眼而最终失 明。本病属中医“瞳神紧小”、“视瞻昏渺” 范畴。其症状表现为头昏脘痞、口干口苦、 气短心悸、乏力易汗出、大便溏薄,舌质淡、 苔黄腻等寒湿热邪互结中焦,气机升降失常 之诸症。脾胃居中焦,为人体气机升降之枢 纽。脾胃升降功能失常,直接影响其他脏腑 气机的升降出入运动,气血不行,目失濡养, 则出现各种病理变化。半夏泻心汤原系仲景 为寒热互结之证而设。方由半夏、黄芩、黄 连、干姜、人参、甘草、大枣组成。方中半 夏、干姜辛温以散结除痞;黄芩、黄连苦寒 以泻热开痞。以上四药相伍,具有寒热平调, 辛开苦降之用。然寒热互结,又缘于中虚失 运,升降失常,故方中又以人参、甘草、大 枣甘温益气,以补脾虚,与半夏配合,有升 有降,以复脾胃升降之常。全方寒热互用以 和其阴阳,苦辛并进以调其升降,补泻兼施 以顾其虚实,使寒热得解,升降复常,气机 调畅,气得以行,精血得以运,而诸症皆除。
    半夏泻心汤不失为治疗葡萄膜炎之基础 方剂,临证时根据具体情况,随症加减。如 肝郁火旺,则加密蒙花、青葙子、谷精草、 白菊花、白蒺藜,以清肝泻火、明目退翳;(如有溃疡,则加马蔺子、土茯苓、金莲花, j以清热化湿解毒;如见气虚,则加黄芪、白 术、5少仁,以益气燥湿健脾;如见腹胀,则 '加厚朴、陈皮、白术、苍术,以燥湿运脾、 行气和胃。半夏泻心汤在葡萄膜炎治疗过程 中与糖皮质激素联合应用,具有相辅相成的 作用,能加强糖皮质激素的疗效,预防激素 停药后的反跳现象,延缓复发时间,减少其 毒副作用和并发症。

    7.复发性口腔溃疡:患者,女,22岁。 2008年6月11日初诊。患口腔溃烂、疼痛反 复发作1年,复发并加重1个月。诊见口腔右侧黄豆大溃疡两处,周围微红不肿,自觉 灼热疼痛,口干,胃脘嘈杂,大便稀溏,舌 质微红,舌苔薄黄,脉沉稍数。西医诊断为 复发性口腔溃疡。中医辨证属脾胃气虚,寒 热互结,火热上冲。治以平调寒热,降火解 毒。方以半夏湾心汤加减。
    处方:黄连6g,法半夏10 g,黄芩10g, 党参12 g,炮姜10 g,梧梗10 g,肉桂10 g, 桑白皮30 g,茵陈30g,连翘30g,生甘草 10 go每日1剂,水煎分2次服药4剂后,诸症减轻。又服10剂,口 腔溃疡完全消失,后随访未见复发。
    解析:脾体阴而主升,胃体阳主降,二 者调和,相互为用,化生气血,供养全身。 若脾胃阴阳偏盛,升降失调,寒热错杂,湿 浊之邪循足太阴脾经“上膈,挟咽,连舌本, 散舌下”上溃腐蚀肌膜,产生局部溃疡糜烂。 此患者病程较长,当责虚火,《景岳全书》 云:“口疮,连年不愈者,此虚火也。”治当 温脾清胃,降火解毒。半夏泻心汤寒热平调, 和胃降逆,桑白皮、茵陈清热祛湿;加桔梗, 一则载药上行以达病所,二则与甘草合用成 梧梗汤,具清热、解毒、止痛的功效;肉桂 引火归元;连翘既能清解胃热,又能清热解 毒,凉血止痛,是针对邪热毒疮而设。全方 标本兼治,共奏调和寒热,解毒愈疮之功效, 故复发性口腔溃疡服之有效。
       中医经方全书

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