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20.升麻鳖甲汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-22 20:17:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    升麻鳖甲汤
    【仲景原论】阳毒之为病,面赤斑斑如 锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七曰不 可治,升麻鳖甲主之。阴毒之为病,面目青, 身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可 治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。(《金匮 要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》)
    【名医博论】
    1.赵以德《金匮玉函经二注•卷三》: 尝以升麻、鳖甲之药考之。《本草》谓升麻能 解时气毒厉,诸毒攻咽喉痛,与热毒成脓, 开壅闭,疗发斑;当归能破恶血,养新血, 补五藏肌肤;甘草和中,利血脉,缓急止痛, 调药奏功;鳖甲去恶血;雄黄破骨节积聚, 辟鬼邪恶气,骨蒸热极;蜀椒通血脉,调关 节,逐肌骨皮肤死肌,去留结破血,治天行 时气,诸药所能者如此。即此观之,仲景于 阴阳二毒之证,总用一方,盖可见矣。病形 虽由阴阳发证,论邪则一属热毒与血病也, 所以不分表里,倶以升麻解热毒为君,当归 和血为臣,余者佐之而已。但雄黄、蜀椒, 理阳气药也,故病在阴者去之,如《肘后》、 《千金》阳毒去鳖甲有桂枝者,整,水族,乃 阴中之阳,不如桂枝能调阳络之血,阴毒不 去蜀椒者,蜀椒亦阴中之阳,非若雄黄阳中 之阳,故留之以治阴也。
    2.徐彬《金匮要略论注•卷三》:药用 升麻鳖甲汤,此热搏气血不可直折,故以升 麻合生甘草,升散热毒为主,而以雄黄解毒 为臣,鳖甲当归,以理其肝阴为佐,蜀椒导 其热气为使,非阳毒反起于阴经而用鳖甲也。
    寒邪直中阴经,久而不解,则为毒矣, 故有阴毒之病。……药用升麻鳖甲,独去蜀 椒雄黄者,盖阴邪为毒虽阴,亦有阴燥之气, 则温之无益,即攻之亦偏而鲜济,故去蜀椒之温,雄黄之猛,而但以鳖甲、当归,走肝 和阴以止痛,升麻甘草,从脾升散,以化其 寒,谓直折而有刚燥之患,不若辛平而得散 解之功也。
    3.魏念庭《金匮要略方论本义•第三》:升麻者,升其阴分之郁热也;当归引入血分 也;甘草解毒缓中之品也;鳖甲直入厥阴之 药也;蜀椒治热于阴中用之为开导也,所谓 寒因热用也。用雄黄者味本甘寒,性却猛烈, 入阴分排难解纷也。服后取微汗以升阳散热, 庶乎不致毒气内结,侵及君主为害莫挽也。 至于阴毒之为病,血分积热同于阳毒而更深 更盛者也……法用前方而去蜀椒之热,雄黄 之散,但以当归鳖甲引升麻入阴血中而济以 甘草之解毒,庶几血分热升而厥阴毒解,亦 不容不为一试者也。
    4.尤怡《金匮要略心典•卷上》:毒者, 邪气蕴畜不解之谓。阳毒非必极热,阴毒非 必极寒,邪在阳者为阳毒,邪在阴者为阴毒 也,而此所谓阴阳,亦非藏府气血之谓,但 以面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,其邪 着而在表者谓之阳;面目青,身痛如被杖,咽喉痛,不唾脓血,其邪隐而在表之里者谓| 之阴耳。故皆得用辛温升散之品,以发其蕴 畜不解之邪,而亦并用甘润咸寒之味,以安 其邪气经扰之阴,五日邪气尚浅,发之犹易,故可治。七日邪气已深,发之则难,故不可 治,其蜀椒、雄黄二物,阳毒用之,以阳从 阳,欲其速散也。阴毒去之者,恐阴邪不可 劫,而阴气反受损也。
    5.王子接《绛雪园古方选注•卷中•内 科方》:升麻入阳明、太阴二经,升清逐秽,辟百邪,解百毒,统治温厉阴阳二病。如阳 毒为病,面赤斑斑如锦纹;阴毒为病,面青身如被杖,咽喉痛,毋论阴阳二毒,皆已入营 矣。但升麻反走二经气分,故必佐以当归通 络中之血,甘草解络中之毒,微加鳖甲守护 营神,俾椒、黄猛烈之品,攻毒透表,不乱 其神明。阴毒去椒、黄者,太阴主内,不能 透表,恐反助厉毒也。
    6.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书‘ 匮要略注•卷十九》:观其所主之方,要不过 升麻、甘草、当归、鳖甲、蜀椒、雄黄,而 并不用大寒大热之药,则可知仲景所论阴毒 阳毒,非阴寒极,阳热极之谓也。此二证即 今世俗所称痧证是也。阳毒终属阳邪,故见 面赤斑斑如锦文,唾脓血之热证;阴毒终属 阴邪,故见面目青,身痛如被杖之寒证。二 证倶咽喉痛者,以此证乃邪从口鼻而下入咽 喉,故痛也。 .
    7.黄元御《金匮悬解•卷六》:升麻甘 草,清咽喉而松结滞;鳖甲当归,排脓血而 决腐瘀;雄黄蜀椒,泄湿热而下逆气也。
    8.张璐《千金要方衍义•卷九•发汗汤 第五》:或问阳毒发斑大热,何反恣用辛烈, 阴毒面青身痛,何反除去蜀椒雄黄,愿闻其 意何居?因谓之曰:夫阴阳二毒,一皆热毒 极甚,故五日可治,七日当死,其毒在阳分 则面赤斑斑如锦纹,以毒邪亢极,若用寒药 折之,非徒扞格不入,必致烈焰飞腾,昆仑 灭顶,惟有从治一法,可望其毒随焰息,图 侥幸于万一,非故趋难险,以夸奇特也。其 毒陷阴分,则面青身如被杖,以热邪内伏, 若用辛、烈从治,担薪救焚,以火济火,五 内裂崩,势所必致。然升散之法,势在必需;温顺之法,在所切戒。因于升麻鳖甲汤中除 I去雄黄、蜀椒二味,其在阳毒方中,专解阳 1邪亢逆,在阴毒方中,恐其助火虐阴,故除 !去不用,仅取升麻之升散火气,当归之通调 营血,鳖甲之削肝护阴,甘草之解毒安中, 其间取舍之机,各有至理,非深达长沙之化 机,难以语此。
    9.陈念祖《金匮要略浅注•卷二》:君 以升麻者,以能排气分解百毒,能吐能升, 俾邪从口鼻入者,仍从口鼻而出;鳖甲气味 酸平无毒,佐当归而入肝,肝藏血,血为邪 气所凝,鳖甲禀坚刚之性,当归具辛香之气,直入厥阴而通气血,使邪毒之侵于荣卫者, 得此二味而并解;甘草气味甘平,解百毒; 甘能入脾,使中土健旺,逐邪以外出;妙在 使以蜀椒辛温,雄黄苦寒,纯阳之色,领诸 药以解阳毒;其阴毒去雄黄、蜀椒者,以邪 毒不在阳分,不若当归、鳖甲直入阴分之为 得也。
    10.唐容川《金匮要略浅注补正•卷 二》:鳖甲攻坚破结,以除留滞之毒,而升麻 能吐虫毒,亦见于南中记,足见升散攻去之 用也。解为守护非矣。
    11.黄树曾《金匮要略释义•第三》:并 用升麻鳖甲汤治之者,以其病实由于邪毒令 血壅结不行而致气机不得升降,故用升麻解 毒逐邪通气,而以鳖甲清血热而主降主开, 俾上下通和而邪热自然透解。;用当归亦系于 血分中开其阳气;甘草保胃缓急,解热毒清 浮火;雄黄能解土中浮火著于皮肤。阳毒之 面赤斑斑如锦纹,盖胃土中之浮火著于皮肤 也,若阴毒则无面赤发斑之证,故阳毒用雄 黄而阴毒则不用也。又面赤斑斑如锦纹,咽 喉痛,吐脓血,皆肺胃之邪火在上,故必得 引火下归之蜀椒,始克尽气功,若阴毒则上 无火,故去之也。昧者以雄黄蜀椒性温,宜 于阴毒,不宜于阳毒,而谓经文有讹舛,斯 盖不知雄黄蜀椒之功用,又不知阴毒非宜温 之寒证也。
    【组成方解】是方由升麻,当归,花椒, 鳖甲,雄黄,甘草组成。为清热解毒,散瘀 杀虫之剂。由于阴阳毒为感受疫毒所致,故 以升麻、甘草清热解毒,升散郁热;鳖甲、 当归滋阴活血,软坚散瘀;雄黄、花椒辛热, 解毒杀虫,去疫毒。对于热毒瘀于血分,皆 可用之。
    【异病同治】
    1.慢性荨麻疹:患者,男,50岁。2003 年4月12日初诊。全身散在红斑、风团,伴 瘙痒5年,时隐时现,反复发作,夜间为甚, 舌质淡,舌苔白,脉细。曾在某医院住院, 诊断为慢性荨麻疹,给予地塞米松、赛庚啶 等治疗,疗效不佳。中医辨证属血虚风燥。 治宜养血祛风止痒,方用升麻鳖甲汤加减。
    处方••升麻3 g,炙鳖甲10 g,地骨皮30 g,当归15 g,黄芪10 g,浮萍15 g,地肤 子15 g,蝉蜕15 g,白蒺藜15 g,乌梅10 g, 生龙牡30 g。每日1剂,7jC煎分服2次。服药7剂后,风团明显减少,已无瘙痒。 继服10剂痊愈。
    解析:荨麻疹是一种常见的皮肤病,主 要表现为全身起风团,瘙痒剧烈,1日之内可 发作数次。若反复发作,演变成慢性,风团 迁延数月或数年。慢性荨麻疹的发病,多由 禀赋不足,卫外不固,风寒风热之邪客于肌 表;或因肠胃湿热郁于肌肤,多见于急性者; 或因气血不足虚风内生,情志内伤,冲任不 调,肝肾不足而致。反复发作,日久更耗阴 血,血虚血瘀,久病入络,更使病情顽固难 愈。升麻鳖甲汤中黄芪、当归益气养血而固 本,升麻、浮萍、蝉蜕、地肤子、白蒺藜疏 风散邪止痒,鳖甲育阴潜阳,与蝉蜕相合, 捜剔络脉之虚风。诸药合用使气血得充,卫 表得固,即除邪风,又安内生之虚风,所以 对慢性荨麻疹有较好疗效。


    2.血小板无力症:患者,女,43岁,农 民。2年前劳动时被虫咬伤左下肢,半月后出 现全身大小不等散在紫斑,尤以下肢明显, 伴头痛,乏力体倦,周身疼痛,特别在感冒 后病情加重,周身痛不可忍,寝食不安。先 后在多家医院检查其血小板数量、出凝血时 间、血清凝血酶原时间均延长,血小板黏附 及聚集功能减退,拟诊为血小板无力症,给 予激素、调整免疫功能等药物治疗1年余不 见好转,故求中医诊治。查见患者精神不振, 面色暗淡,四肢及背部散在大小不一的紫斑, 轻微搔痒无脱肩,以下肢明显,尤为痛苦的 是全身疼痛较剧烈,呈紧缩样疼痛,低热, 体温在37. 3 X:〜37. 7 #C ,乏力体倦,头晕纳 差,舌质淡红,舌苔薄,脉细弱。初以为血 热亢盛,瘀热交阻。治以清热凉血,化瘀通 络。方以犀角地黄汤加减。
    处方:生地黄20 g,水牛角30 g,牡丹 皮10g,紫草20g,络石藤20 g,赤芍15g, 金银花20 g,鸡血藤20 g,黄连6 g,甘草 5g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,全身紫斑丝毫不减, 体温下降,周身疼痛依然,经思考再三,认
    为辨证有误,患者虽见紫斑,但脉不数,苔 不黄,舌不张,大小便倶正常,并非血热亢 盛,乃寒毒内伏,血脉瘀滞所致。无怪乎上 方不效也,仿《金匮》阴阳毒治例,以升麻 鳖甲汤出入。
    处方••升麻20g,鳖甲15g,当归15g, 花椒8 g,鹿衔草15 g,鸡血藤20 g,红花 10 g,炙黄芪20 g,桂枝15 g,赤芍15 g,炙 甘草6g。
    三诊:又服药6剂后,体温正常,背部 紫fe消退,周身疼痛减轻。既见效果,守方 继进15剂,竟获疫愈。
    解析:血小板无力症临床并不多见,且 中医无此类似病症名称。但中医辨识病证以 “症”为据,“有是证则用是药”。本例患者初 辨证为血热亢盛,瘀热交阻,治以犀角地黄 汤加减其效不显。尔后细加辨析,从寒毒内 伏,血脉瘀滞立论,方用升麻鳖甲汤出入而 收效。示人审证之真,辨当精细也。


    3.多肌炎:患者,男,28岁,司机。 1995年4月初诊。患者3年前感冒后出现四 肢无力,两大腿内侧皮肤疼痛,红斑,大小 不一,大者如钱币,小者如豆,继则上肢及 额部亦出现红斑,经某医院查ESR 46 mm/h, 血清ALT126U/L,双下肢肌电图示短棘多 相波,肌细胞膜应激性增强。肌活检示肌纤 维变性,间质炎细胞浸润、纤维化。自身抗体 检测:抗Jcrl抗体( + ),抗dsDNA抗体 (_)。诊断为多肌炎、皮肌炎。经激素治疗2 年余,关节疼痛虽有所好转,红斑有所减轻,但每于激素减量或感冒时则易反复,遂求中 医诊治。当时见患者四肢及额部多发性散在 红斑,以大腿内侧明显,局部有压痛,四肢 无力,活动障碍,低热夜甚,四肢关节疼痛, 口干咽痛,纳呆尿黄,舌质红,舌苔薄黄,1 脉细数无力。辨证为血热亢盛,阴血耗伤。治以清热解毒,凉血化斑,滋阴养血。方以 升麻鳖甲汤加减。
    处方:生地黄30 g,升麻20 g,鳖甲 15 g,当归10 g,牡丹皮10 g,紫草20 g,赤 芍15g,仙鹤草30 g,玄参10g,川黄连3g, 金银花20 g,竹叶10 g。每日1剂,水煎分 服2次。
    二诊:服药7剂后,发热即退,关节疼 痛减轻,红斑亦有所减轻。继续以原方为基 础出入服药2月余,红斑始完全消退。
    解析:多肌炎属难治之疾,西医常施以 激素治疗,久而副作用致使患者难以坚持服 药,且易反复。本例中医辨证为血热阴虚, 从清热解毒、滋阴养血而收良效。


    4.系统性红斑狼疮:患者,女,26岁, 工人。1996年5月3日初诊。面部红斑5年, 在某医院确诊为系统性红斑狼疮。经激素及 抗凝血等治疗病情曾数度缓解。今年3月份 感冒后面部红斑加重,并出现高热,体温达 40 °C,四肢关节轻微疼痛,又下肢亦出现散 在红斑,在本院内科应用激素及多种抗生素 治疗1个月,其间并用大剂量地塞米松 150 mg/d,连续冲击3曰,关节疼痛虽有所 缓解,但高热始终不退,遂求治于余。诊见 患者面部及双下肢红斑,无瘙痒及脱屑,高 热达39. 5 °C〜40 t:, 一般发热从午后开始持 续到第2天上午,不恶寒,轻微汗出,口微 渴,不喜饮,饮食尚可,小便略黄,大便正 常,舌质淡,舌苔薄,脉细数。辨证为阳毒 入于阴分,血热亢盛。治以清热解毒,凉血 化斑。方以升麻鳖甲汤合犀角地黄汤化裁。
    处方:升麻15g,当归10g,赤芍20g, 生地黄20 g,水牛角30 g,金银花20 g,紫草20 g,牡丹皮10 g,麦冬10 g,生石膏 60 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,体温降至38. 3 °C, 发热持续时间较原来缩短。上方去石膏,水 牛角加至40 g,继服。
    三诊:又服药5剂后,热退至37.7 °C, 下肢红斑消失,面部红斑减轻,关节痛消失, 方水牛角量减至20 g,并加黄芪20 g,白术 10 g,防风10 go服药10剂后体温正常。
    解析:历代医家对本方机制认识不一, 元代王履认为,阴阳毒是感天地间恶毒异气 入于阴经所致。尤在泾认为阴阳毒非极热极 寒之谓,是以邪着而在表为阳,邪隐而在表 之里者谓之阴。我们认为感受邪毒,入于血 分,根据感邪性质、患者体质、饮食习惯以 及病情的不同阶段,若表现为血热亢盛为主 者为阳毒,而以寒凝血滞、经络不畅者为阴 毒,总以血分受病为其病机所在。临床凡具 有发斑,身痛两大主症,皆可用本方治疗。
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