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19.五苓(散)汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-21 21:53:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    五苓(散)汤
    【仲景原论】太阳病,发汗后,大汗出, 胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与 饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利, 微热,消渴者,五苓散主之。(71条)
    发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。 (72 条)
    伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴 者,茯苓甘草汤主之。(73条)
    中风发热,六七日不解而烦,有表里证, 渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散 主之。(74条)
    病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之。 若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上 粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若 不差者,与五芬散。(141条)
    本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不 解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散 主之。(156条)
    太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出, 复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。 如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳 明也。小便数者,大便必硬,不更衣十曰, 无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救 之。渴者,宜五等散。(244条)
    霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮 水者,五茶散主之。(386条)
    【名医博论】
    1.成无己《伤寒明理论•卷四》曰: 等,令也,号令之令矣。通行津液,克伐肾 邪,专为号令者,苓之功也。五苓之中,茯 茶为主,故曰五苓散。茯苓甘平,猪苓味甘 平,甘虽甘也,终归甘淡。《内经》曰:淡味 渗泄为阳,利大便曰攻下,利小便曰渗泄, 水饮内蓄,须当渗泄之,必以甘淡为主,是
    以茯苓为君,猪苓为臣;白术味甘温,脾恶 湿,水饮内畜,则脾气不洽,益脾胜湿,必 以甘为助,故以白术为佐;泽泻味咸寒,《内 经》曰:咸味下泄为阴,泄饮导溺,必以咸 为助,故以泽泻为使;桂味辛热,肾恶燥, 水蓄不行,则肾气燥,《内经》曰:肾恶燥, 急食辛以润之,散湿润燥,可以桂枝为使。 多饮暖水,令汗出愈者,以辛散,水气外泄, 是以汗润而解也。
    2.许宏《金镜内台方议•卷十一》:五 茶散中有用桂者,亦用桂枝者,何耶?此两 用也,若兼表者用桂枝,若专利水饮者,五 茶散乃汗后一解表药也,此以方中云覆取微 汗,是也。故用茯苓为君,猪苓为臣,二者 之甘淡,以渗泄水饮内蓄,而解烦渴也;以 泽泻为使,咸味泄肾气,不令生消渴也;桂 枝为使,外能散不尽之表,内能解有余之结, 温肾而利小便也;白术为佐,以其能燥脾土 而逐水湿也,故此五味之剂,皆能逐水而 祛湿。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 获茶、猪苓、泽泻、白术,虽有或润或燥之 殊,然其为淡则一也,故均足以利水。桂性 辛热,辛热则能化气。经日:膀胱者,州都 之官,津液藏焉,气化则能出矣。此用桂之 意也。桂有化气之功,故并称五苓。浊阴既 出下窍,则清阳自出上窍,又热随溺而泄, 则渴不治可以自除。虽然小便不利,亦有因 汗下之后,内亡津液而致者,不可强以五芬 散利之,强利之则重亡津液,益亏其阴。故 曰:大下之后复发汗,小便不利者,亡津液 故也。勿治之,得小便利必自愈。师又曰: 太阳随经之邪,直达膀胱,小便不利,其人 如狂者,此太阳之邪不传他经,自入其府也,五苓散主之,亦是使阳邪由溺而泄耳。
    4.方有执《伤寒论条辨•卷一》:吐, 伏饮内作,故外者不得入也,盖饮亦水也, 以水得水,涌溢而为格柜,所以谓之曰水逆 也。泽泻长于行水,由其咸寒能走肾也;术 性最善胜湿,以其苦甘而益脾也;二苓淡渗, 利水以滋干;桂擅辛甘,祛风而和表,然术 与泽泻,有苓事也,桂与苓者,岂非以其走 阴而致师邪,谓五苓散两解表里而得汗者, 里属府,府者,阳也,表本阳,所以一举而 两得,故曰汗出愈也。
    5.陈文治《伤寒集验•卷四》:淡者一 也,口入一而为甘,甘甚而反淡,甘缓而淡 渗,猪苓、白术、茯苓三味之甘,润虚燥而 利津液,泽泻之咸味,下行以逐伏水,桂枝 之辛甘发散,以和肌表。
    6.李中梓《伤寒括要•卷下》:太阳经 也,膀胱腑也。膀胱者,溺之室也。五苓散 者,利尿药也。膀胱者,津液之府,故东垣 以渴为膀胱经本病,然则治渴者,当泻膀胱 之热,泻膀胱之热者,利小便而已矣。淡味 渗泄为阳,内蓄水饮,须渗泄之,故以二苓 泽泻为主。脾土强旺,则水饮不敢停留,故 以白术为佐。水蓄则肾燥,经曰:肾苦燥, 急食辛以润之,故用桂为向导之使。
    7.程应旄《伤寒论后条辨•卷五》:太 阳一经有标有本,何谓标?太阳是也。何谓 本?膀胱是也。中风发热,标受邪也,六七 曰不解而烦,标邪转入膀胱矣,是谓犯本。 犯本者,热入膀胱,其人必渴,必小便不利, 是为太阳经之里证,有表复有里,宜可消水 矣,乃渴欲饮水。水入则吐者,缘邪热入里 未深,膀胱内水邪方盛,以故外格而不入也, 名曰水逆。水逆则以导水为主,而导水中须 兼散表和胃二义。五苓散能通调水道,培助 土气,其中复有桂枝,以宣通卫阳,停水散, 表里和,则火热自化,而津液得全,烦与渴 不必治而自治矣。又曰:此证用五苓散者,取其化气回津 也,使膀胱之气腾化,而津液得生,故渴亦 止而病愈。
    8.张璐《伤寒缵论•正方•卷下》:此 两解表里之药,故云覆取微汗,茯苓、猪苓味淡,所以渗水涤饮也;泽泻味咸,所以泄 肾止渴也;白术味甘,所以燥脾逐湿也;桂 枝味辛,所以散邪和荣也;欲兼温表,必用 桂枝,专用利水,则宜肉桂,妙用全在乎此。 若以其辛热而去之,则何能疏肝伐肾,通津 利水乎。又曰:此逐内外水饮之首剂,金匮 治心下支饮、眩冒,用泽泻汤。治呕吐思水 用猪苓散,随意取用二三味成方,总不出是 汤也。
    9.柯琴《伤寒附翼•太阳方总论》:太 阳本病脉浮,发汗表证虽解,而膀胱之热邪 犹存,用之利水止渴,下取上效之法。凡中风伤寒,结热在里,热伤气分,必 烦渴饮水,治之有二法:表症已罢而脉洪大, 是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参,清 火以益气。表症未罢,而脉仍浮数,是寒邪 在太阳之半表里,用五苓散,饮暖水利水而 发汗。此因表邪不解,心下之水气亦不散, 既不能为尿,更不能生津,故渴,及与之水, 非上焦不受,即下焦不通,所以名为水逆。 水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本; 猪苓黑色入肾,以利水之用;白术味甘归脾, 制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委, 而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿 解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布, 上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里两 除也。        .
    10.汪切庵《医方集解•利温之剂》:此 足太阳药也,太阳之热,传入膀胱之腑,故 口渴而便不通,经曰:淡味渗泄为阳,二茶 甘淡入肺而通膀胱为君(茯苓走气分,猪等 走血分,然必上行入肺,而后能下降入膀胱 也);咸味涌泄为阴,泽泻甘咸入肾膀胱,同 利水道为臣;益土所以制水,故以白术苦温 健脾去湿为佐;膀胱者津液藏焉,气化则能 出矣,故以肉桂辛热为使,热因热用,引入 膀胱以化其气,使湿热之邪,皆从小水而 去也。
    11.张志聪《伤寒论集注•卷一》:白术 助脾土之上输;苓泽运水道之升已而降;桂 枝助三焦之气以温肌肉。用散者,取其四散 之意,多饮暖水,汗出者助水津之四布也。
    12.周禹载《伤寒论三注•卷一》:膀胱者,太阳府也,津液藏焉。五苓,利水者也。 水蓄于中而致逆者,固当用之,今惟热郁膀 胱,故使液耗,欲令津回而润,非先涤其热 不可也,于是茯苓走气分,猪苓走血分,泽 湾分理阴阳,白术生津止渴也。
    13.钱潢《伤寒溯源集•卷一术性燥 湿扶土制水,使脾气健而足以散精,胃气强 而津液自运。李时珍云:术除膀胱之湿,则 气得周流。又云:茯苓气味淡而渗,其性上 行,生津液,开腠理,滋水之源而下降利小 便。洁古谓其属阳,浮而升,言其性也;东 垣谓其为阳中之阴,降而下,言其功也。洁 古又云:淡为天之阳,阳当上行,何以反利 水而泻下,气薄者,阳中之阴,所以茯苓利 水泻下,不离阳之体,故入手太阳。猪苓淡 渗,令气升而又能降,故能开腠理、利小便, 与茯苓同功,但不入补药耳。泽泻气平而味 甘淡,淡能渗泄,气味倶薄,所以利水而泄 下,脾胃有湿热,渗去其湿,热亦随去,而 土得令清气上行,使天气清爽。愚按:阳中 之阴者,天气也,人身之肺气也。惟其地有 阳气上升,然后天有阴气下降,天气下降, 然后有雨霈露零之妙,所以诸利小便之药, 皆气味轻薄而上行于肺,至肺气下行而小便 渗利,故肺为水之化源也。世人不知气交升 降之义,但曰水出高原,仅以肺为化源,浅 矣。邵子《皇极经世》之远取诸物篇云:羽 族八窍,以无肺之一脏,故无小便也。桂性 辛热而下行,入肾而走命门,膀胱者,肾之 府也。经云:州都之官,津液藏焉,气化则 能出矣。三焦者,决渎之官,水道出焉,以 膀胱为津液之府,而三焦能决其水者,何也? 盖三焦为命门真阳之火气,总领藏府经络营 卫内外左右之气,而游行于上中下一身者也。 故命门为三焦之原,三焦为命门之使,所以 命门为体而三焦为用也。所谓气化者,湿化 为气而上腾,气化为水而下出。桂者,所以 助下焦之阳气上蒸,而使地气上升者也,升 已而上焦之天气,还而下降,其氤氲之气, 入胞中而渗入膀胱,是为便溺也,是皆由气 化而入,更由气化而出者也,若非下焦阳气 之蒸腾,恶得有气化而为升降出入之妙乎。 是以五苓之有桂,犹釜底之有薪火也。其率淡渗以为功,犹兵之有将帅也。人皆不知此 义,畏其热而不敢用,有改而为四苓者,有 更桂而用桂枝者,故前人方论中,皆曰以桂 枝之辛甘发散和其肌表,互相传习,众论雷 同,于杂证中犹知用桂,于伤寒家,无不皆 然,孰知仲景桂枝汤中,必曰桂枝三两。五 芬散内,但曰桂去粗皮半两,试思果用桂枝, 因何只一桂字,况桂枝岂有粗皮可去,此一 可辨也。倘五苓散中可称桂枝为桂,则桂枝 汤中,亦可只用一桂字矣,又何必以两字称 之耶,一字两字之称,定之于前人,而后人 终不能改,何议论中,偏改桂为桂枝耶?且 东垣李氏曰:桂性辛热,阳中之阳也,气之 薄者,桂枝也,气之厚者,桂肉也,气薄则 发泄,桂枝上行而发表,气厚则发热,桂肉 下行而补肾,此天地亲上亲下之道也。岂有 以五苓渗湿下泄之剂,而反用上行发表者乎, 此皆未烛其理,所以畏热而不敢用,故亦更 张其议论也。然仲景原云:桂枝者,取桂上 皮也,今方书皆注曰去皮,此不知者之讹耳, 深所以误后人者也。桂之气味在皮,岂反去 之而用淡然无气味之木心,亦何益乎?不然 则肉桂亦当去皮而货其木矣,是有理乎,盖 肉桂之外皮,以霜皮为无味而去之也,曰去 内外皮而为桂心者,亦失之矣。夫桂之甜辣 而有气味者在内,宁可内外皆去耶,所谓桂 心者,外去其无味之皮,内除其无味之木, 其皮内之著于木上者,气味倶厚,乃为桂心 耳。此又从来误谬,而李濒湖先生《本草纲 目》之正误下,亦有去内外皮之一语,岂非 智者之一失乎?故并识之。
    14.张锡驹《伤寒直解•卷三》:消渴 者,饮入而消,热甚于里也。以脉浮在表, 故微热。以脾不转输,故小便不利而消渴, 宜五茶散,布散其水气,散者取四散之意也。 茯苓、泽泻、猪苓淡味而渗泄者也,白术助 脾气以转输,桂枝从肌达表,外窍通而内转 利矣,故曰多饮暧水汗出愈也。
    15.王子接《绛雪园古方选注•下剂• 上卷》:苓,臣药也。二苓相辅,则五者之 中,可为君药矣,故曰五苓。猪苓、泽泻相 须,藉泽泻之咸以润卞,茯苓、白术相须, 藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散,而小便利,即东垣欲降先升之理也。然欲小便利 者,又难越膀胱一腑,故以肉桂热因热用, 内通阳道,使太阳里水引而竭之,当知是汤 专治留着之水,渗于肌肉而为肿满。若水肿 与足太阳无涉者,又非对证之方。
    16.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书 伤寒论注•卷一是方也;乃太阳邪热入 府,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆, 水入即吐;一治消渴,水入则消。夫膀胱者, 津液之府,气化则能出矣。邪热入之,与水 合化为病。若水盛于热,则水壅不化,水蓄 于上,故水入则吐,乃膀胱之气化不行,致 小便不行也。若热盛于水,则水为热灼,水 耗于上,故水入则消,乃膀胱之津液告竭, 致小便无出也。二证皆小便不利,故均得而 主之。若小便自利者,不可用,恐重伤津液, 以其属阳明之里,故不可用也。由此可知五 等散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之 主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热 邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱, 则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土, 为之堤防以制水也;用桂之辛温,宣通阳气, 蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水 之功倍,则小便利,而水不蓄矣。白术借桂 上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。 若发热不解,以桂易桂枝,服后多服暖水, 令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之 里,而犹解停水发热之表也。
    17.章楠《伤寒论本旨•卷九}••此方在 伤寒门为兼治太阳经腑之病,应用桂枝,故 论曰:中风发热、六七日不解而烦,有表里 证,可知当用桂枝以行表,故又言汗出愈。 不然,二苓、泽泻下泄之力胜,焉能使其行 表出汗乎?若无表证宜用肉桂,则其化气行 水之功更胜也。盖是方,无论用桂用枝,皆 为宣化三焦之法,欲非太阳之主方,何也? 以三焦司一身表里升降之气,内自脾胃外达 肌肤,必由三焦转输,故三焦气和,则内外 通利,二便自调,然其升降之机,又在脾之 健运,故此方用术健脾,以桂通阳,阳气运 化,7JC道流行,乃以二苓、泽泻,导入膀胱 而泄,所以经言三焦者,水道出焉,属膀胱, 而膀胱为三焦之下游也。又曰:气化则能出矣,谓三焦之气宣化,而膀胱之水方能出也。 故仲景又用此方治霍乱,霍乱,脾胃病也。 因三焦气阻,不得升降,而致吐利交作,贝IJ 其非太阳主方,理可见矣。若治霍乱,当用 肉桂为宜。
    18.文梦香《百一三方解•下卷》:此包 络膀胱同治,表里分消,治渴与小便不利之 主方也。方中猪苓利小肠之水,茯苓降心中 之气而利水,泽泻、桂枝通包络升,膀胱之 水,白术利脾中之湿,以布散其水而固中, 则水上升而不渴,小肠通则小便自利矣,故 膀胱蓄水者主之。
    19.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 一》:五苓散,转输脾气,下行四布之方也。 凡脾不转输,烦热而渴,小便不利者用 之……夫脾之为病,岂特不能输精于上而为 渴,不能输精于下,而为小便不利哉?若脾 热上走心则为烦,脾气内逆则为痞,脾气不 运则为大便硬。方中茯苓白术补脾气,猪等 泽泻利水道,桂枝通经解肌,合以为散,使 其水津四布,五经并行,脾机一转,诸证悉 平矣。白饮,所以助脾气,暧水乃充肤热肉, 淡渗皮毛之助也,故曰汗出愈。
    20.姜国伊《伤寒方经解•上卷》:猪, 水畜也,猪苓甘平,主利水道,能化决渎气 也;茯苓甘平,主烦满、口焦舌干,利小便, 能化水气也;停水曰泽,决水曰泻,主风寒 湿痹消水,能消积水也;桂枝辛温,主结气, 补中益气,化阳气以运水,术甘温,主湿痹、 除热,泻中气以输水,散和白饮,多饮暖水 最妙。
    21.王遊达《汉方简义•太阳上篇》:主 以此散者,以术桂之甘温而辛者,扶胃中之 阳气,先拨动其运化之机,二苓之淡渗,透 其旧蓄之水,君以甘寒之泽泻,穿行川泽, 为透水之响导,俾从前阴而出,则旧水去, 而新水可入,然后服水,以从上焦之所欲。 服暖水,以便中焦之所宜,多服暖水,得自 汗出,即兼带以解外也。至方中用桂,不指 定桂枝,或桂肉,独着一桂字者,盖以为胃 阳素弱者,遇此症,应当用桂肉,若胃阳不 虚者,只消用桂枝,待后入之临时斟酌耳。
    【组成方解】是方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。为化气行水,两解表里之 剂。由于伤寒表不解,内有蓄水不化,小便 不利,为太阳经府两病者,宜用之。猪苓、 获芬均为淡渗利湿,导水下行而通小便之品; 泽湾甘淡而寒,利水渗湿泄热,佐二苓加强 化气利水,通水道;白术燥湿利水,健脾益 气,转输脾气以行水生津,使水精四布;更 用桂枝解肌通阳温经,下达膀胱,化气行水, 通调津液,外输皮毛,内通小便,气化水行, 表解里和。又以桂枝为肉桂者,取其辛热, 温中补阳,益火消阴,大补元气,壮命门元 阳,重在温阳化气以行水。本方原为散剂, 现临床多用作汤剂。
    【异病同治】
    1.急性黄疸型肝炎:患者,男,26岁, 教师。1990年7月12日初诊。自述恶心、纳 呆、尿黄、目黄20余日,虽经西医输液治 疗,但效果不佳。现症神疲乏力,右胁胀痛, 中脘闷窒,小便涩少呈浓茶色,大便溏而不 爽,舌苔厚而滑腻,脉濡。肝功能:黄疸指数 40 U, TTT26 U, ZnT 22 U, ALT200 Uoft 格检查:皮肤、巩膜黄染,肝区、叩击痛 ( + + ),腹软,肝肋下一横指,脾未触及。西 医诊断为急性传染性黄疸型肝炎。中医诊断 为黄疸。辨证属湿热郁滞,湿胜于热。治以 利湿化浊,清热退黄。方以五苓(散)汤 加减。
    处方:猪苓12g,泽泻15g,白术12g, 获茶20 g,茵陈30 g,泽兰15 g,车前子 (包煎)15 g,郁金10 go每日1剂,水煎分 服2次。
    二诊(7月18日):服药5剂后,尿量增 多,尿色转淡,精神好转,食欲增加。效不 更方,原方继服。
    三诊(7月24日):又服药10剂后,黄 疸消退,小便色清,大便成形,纳谷大增, 复查肝功能已正常。嘱其用茵陈、大枣、白 茅根水煎代茶饮,以清余邪。
    解析:《金匮要略•黄疸病》云“诸病黄 家,但利其小便”。提出了治疗黄疸病的大法 应以清热利湿,通利小便为主。此例患者诊 断为急性传染性黄疸型肝炎,中医辨证为湿 热内蕴,湿胜于热,由于湿遏热壅,胆汁不
    循常道,溢于肌肤,故身目倶黄。湿困脾胃, 浊邪不化,脾胃运化功能受阻,故呕恶、厌 食、腹胀便溏。五苓散中泽泻、猪苓、茯芬 淡渗利水;白术苦温,健脾运湿;桂枝辛温, 通阳化气行水。加茵陈清热利湿;泽兰活血 利水;郁金开郁止痛。诸药合用则利湿化浊, 解郁清热,使体内湿有去路,热无所附,贝U 湿热之邪自解,黄疸自除。因方症合拍,故 病愈亦速。

    2.慢性支气管炎:患者,男,47岁。 2001年1月26日初诊。患慢性支气管炎6年 余。近1个月咳嗽加剧,日轻夜重,咳吐白 黏痰,胃脘痞满,时吐清水,纳差食少,大 便溏结不调,舌质浅淡,舌苔白滑,脉弦缓。 辨证属中阳不振,寒湿内盛,积为痰饮。方 以五苓(散)汤加味。
    处方:白术20g,桂枝10g,茯苓10g, 法半夏10 g,陈皮10g,泽泻8g,干姜8g。 每曰1剂,水煎分服2次。服药4剂后,诸症大减,惟咳痰仍多, 上方减泽泻,加桔梗15 g,又服6剂痰消 嗽止。
    解析:王节斋云“痰之本水也,源于肾; 痰之动湿也,主于脾”。该例为脾失输化,水 湿凝聚所致。故用五苓(散)汤合二陈汤健 脾除湿,以杜生痰之源,化气行水而逐已成 之饮,以达标本兼治之目的。

    3.急性肾小球肾炎:患者,男,30岁, 农民。2002年3月4日初诊。患者1周前因 外感而致咽喉肿痛,曾口服消炎药,咽喉肿 痛好转。近日晨起眼睑及颜面水肿,按之凹 陷,腰部酸痛,四肢乏力,尿量少而色黄。 体格检查:咽部充血,舌质红,舌苔黄腻, 脉沉滑而数,血压120/68 mmHg,体温 37°C。尿常规:蛋白( + + + ),隐血试验 (++ + )。西医诊断为急性肾小球肾炎。中 医诊断为水肿(阳水)。治以健脾利水。方以 五苓(散)汤加味。
    处方:白术20g,茯苓20g,猪苓10g, 桂枝20 g,泽泻15 g,苍术30 g,大腹皮 20 g,白茅根20 g,薏苡仁20 g。每曰1剂, 水煎分服2次。
    二诊(3月10日):服药6剂后,水肿减轻,尿量正常。尿常规:尿蛋白(士)。效不 更方,原方续服。
    三诊(3月14日):又服药4剂后,诸症 悉除。尿常规:尿蛋白(一)。嘱服金匮肾气 丸1盒,每次1丸,每日2次,以巩固疗效。 随访未复发。
    解析:急性腎小球肾炎与溶血性链球菌 感染有关,上呼吸道感染及咽峡炎常可诱发 本病。五苓散为化气利水代表方,笔者在原 方基础上加入苍术、大腹皮、白茅根,收效 甚佳。苍术健脾燥湿利水,大腹皮健脾宽中 利水,白茅根清热利尿、凉血止血。诸药合 用,共奏健脾燥湿利水、清热凉血之效。

    4.糖尿病:患者,女,65岁。糖尿病 10余年。口干口渴,饮水不多,四肢关节肿 胀疼痛,下肢酸软无力。平素畏风寒,易感 冒,外感后关节肿胀疼痛加重,甚则掣痛,不 能屈伸,伴有低热,夜晚及清晨口干甚,口黏, 渴而欲饮,但饮水不多,言语多时,口中干燥, 舌欠灵活。外感1周,发热恶寒,关节肿胀疼 痛,口干口渴,舌淡胖大,荅白厚腻而干,脉 沉弱两尺甚。实验室检查:FBG10. 7 mmol/L, 尿糖(+),餐后2小时血糖14.2 mmol/L,尿 糖(++),类风湿因子阳性,ESR 20mm/h, ASO 600 U0西医诊断为糖尿病,类风湿关 节炎。中医诊断为消渴,痹症,辨证属阳虚 外感,气滞津停。治以温阳化气,健脾祛湿。 方以五苓(散)汤加味。
    处方:桂枝15 g,获茶15g,白术15 g, 泽泻20 g,猪苓15 g,麻黄5 g,附子10 g, 细辛5 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,热退,口润,关节 肿痛缓解。FBG 7.8 mmol/L,尿糖(一)。 上方减麻黄、附子、细辛,加防己10 g、黄芪 30 g,继服。
    三诊:又服药6剂后,病情基本得到控 制。上方2剂将诸药共研为细末制成散剂, 每次服6g, 1日2次善后。
    解析:对糖尿病的中医治疗,历代大多 数医家均以阴虚燥热立论,主张以清热泻火, 养阴生津为要。明代医家李梃主张治消渴重 补脾益肾,强调肺、脾、肾的气化作用。其 在《医学入门•消渴》中云:“盖本在肾,标
    在肺,肾暖则气上升而润肺,肾冷则气不上 升而肺焦……然肺肾皆通乎脾,养脾则津液 自生。”可见肾主蒸化、脾主转输、肺主宣降 在人体气化中的主要作用。糖尿病的病变部 位虽与五脏均有关,但主要在肺、脾、肾, 其病理变化有阴虚燥热,阴愈虚而燥愈盛, 燥愈盛而阴愈虚,乃“壮火食气”也,此为 气化太过,治宜滋阴清热,减少气化。阳虚阴 盛亦为临床所常见,阳虚水停为湿,湿聚为 痰,痰湿阻遏阳气,至阳气愈虚,阳愈虚而 湿愈盛,湿愈盛而阳愈虚。即“少火生气” 不足,此为气化不及,治宜温阳化气,促进 气化,方用五苓散。五苓散内利外输,内可健运脾阳以利湿, 外可输布阳气以治痹,参以麻黄附子细辛汤 温阳解表,发越水气,针对关节肿胀疼痛, 低热而设。《伤寒论》云:“少阴病始得之, 反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”两 方合用,温阳化气,祛湿解表,表里兼顾, 故效专而力宏。后者上有津不上承之口干口 渴,下有水湿内停之泄泻,故用五苓散加葛 根、车前子升阳利水止泻。葛根升发清阳, 鼓舞脾胃之阳气,可引清气上朝于口,治疗 口干口渴,又可发越水湿,治疗泄泻。车前 子利水渗湿,分清浊而止泄泻,利小便以实 大便。按阴阳升降相因理论,车前子利湿油 的同时,有促进清气上承的作用。两药合用, 一升一降,一疏一利,相因相承,治疗糖尿 病之口渴、泄泻效佳。五苓散功能利水渗湿,温阳化气,为禾IJ 之主方,治疗水湿内停诸症。水液能在体 内正常地升降出入,有赖于肾阳的蒸化,脾 气的转输,肺气的宣降。外感风寒,内停水 湿,则头痛发热,渴欲饮水,水入即吐。脏 腑功能失调,水湿内停,则水肿、身重、泄 泻。亦有水湿停滞三焦,下见小便短少,挤 下动悸,中见吐涎,上见眩晕。凡此种种, 皆是水液失调之象,究其水液失调之机制,不 外乎肾失气化,脾失健运,肺失宣降。肺脾 肾功能失调,水湿为患,法当温肾阳以助气 化,健脾运以助输津,宣肺气以达布散。故 用辛热温散的桂枝,内而直达下焦,温命门 之火,恢复肾的气化功能;外而温经通阳,发散表邪,促进气化,使津化为气。白术健 脾输津,恢复脾胃运化功能,脾能输津是助 脾气散精上归于肺,且白术得桂上升,气腾 津化,通阳之效甚捷。茯苓、猪苓、泽泻利 水渗湿,是通调水道,令水津下归膀胱。如 此则水精四布,五经并行,诸症悉除。

    5.紧张性头痛:患者,女,43岁。1995 年8月诊。患者自诉头痛反复发作10余年, 近几年益增。痛时如掣如搏,从后头起始渐 向头顶、前额或两侧扩展,或伴头昏头胀, 痛甚每增呕恶。查血压正常,二便调畅,月 经无异。西医诊断为紧张性头痛,中药屡进 祛风、活血、止痛之品,云所服全蝎、蜈蚣 可以斤计,虽时获暂缓而终不歇。舌苔白润, 中根稍腻,脉弦缓。笔者有闻其所服方药之 多,亦觉无计可施,无方可投,实有江郎才 尽之感。后突忆及曰•矢数道明有以五苓散 治多种头痛之论。遂投五苓(散)汤加味。
    处方:获茶30g,猪苓15g,白术20g, 泽泻30 g,桂枝15 g,法半夏15 g,牛膝 30g。每曰1剂,7JC煎分服2次。服药5剂后,头痛大减,再5剂竟然痛 息,且随访半年未发。
    解析:日•矢数道明常以五苓散治疗多 种头痛,认为“本方具有调整头部内某一侧 的水肿和脑压的作用”。可见水湿上泛以致头 痛并非鲜见,而五苓所治的头痛当与水气水 饮有关。“头为精明之府”,乃清空之地,只 留得清气,容不得浊气,倘水湿痰饮上泛, 使“阳气者闭塞”,轻者如蒙如裹,重则昏胀 瞀闷,眩晕疼痛。仲景治“服桂枝汤或下之, 仍头项强痛,小便不利者以桂枝去桂加茯苓白 术汤主之”,即是以利水去饮以解痉止痛。经 云“诸痉项强皆属于湿”,湿滞太阳经脉,故 加茯苓、白术以祛之,实与五芬散一义。

    6.脑梗死:患者,男,75岁。2003年6 月初诊。既往有高血压病史17年,冠心病10 年。6小时前突然出现头晕,频繁呕吐痰涎, 口角左歪,面色苍白,心悸汗出,双下肢水 肿,小便短少,大便干结,舌淡胖,苔白滑, 脉弦。血压170/100 mmHg,布氏征(一), 巴宾斯基征左侧( + ),右侧阴性,四肢肌力 正常。头颜螺旋CT:双侧基底核多发性腔隙性梗死。西医诊断为腔隙性脑梗死。中医辨 证属风中经络,痰湿阻窍。方以五苓(散) 汤加味。
    处方:猪苓15g,泽泻20g,白术10g, 茯苓15 g,桂枝10 g,胆南星12 g,天麻 10 g,钩藤15 g,生姜3片,大枣5枚。每曰 1剂,水煎分服2次。服药5剂后,呕吐止,头晕减轻,继服 10剂停药。辅以针灸治疗2周,诸症消失, 痊愈出院。
    解析:《金匮要略》云“假令瘦人脐下有 悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”; “心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。 阐明痰饮结于下焦,以致膀胱气化不利,水 无出路,停于胃肠则呕吐涎沫,上蒙清窍则 头晕目眩,溢于肌肤则为水肿,风痰阻络则 口角喁斜。方中泽泻、猪苓蠲饮利水,白术、 获等健脾制水,桂枝通阳化气行水,胆南星、 天麻、钩藤平肝熄风、祛痰开窍。共奏燥湿 化痰、开窍通络之效。

    7.癫痫:患者,男,31岁,干部。2002 年元月5日初诊,诉患癫痫病已达8年,虽 坚持服用苯巴比妥、苯妥英钠等抗癫痫药治 疗,但病情一直控制不理想,时有发作,间 歇时间长短不一。近1个月来,发作次数又 有增加,1〜2日1次。故特来求中医治疗。 自述每次发病前,感觉有一股气自下往上冲 逆,而致心中烦乱不安,欲吐涎沫,且觉背 心冷,继则晕厥,不省人事。少顷,自行苏 醒,醒后则如常人。观其舌质淡暗,舌苔白 润,脉弦滑。追问二便情况,述小便频数, 然量却不多,大便偶见溏泻。辨证属太阳膀 胱蓄水,水气上逆,蒙蔽清阳。方以五芬 (散)汤加减。
    处方:茯苓30g,泽泻30g,白术10g, 猪苓10g,桂枝10g, 川芎10g,郁金10g,甘草5g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,小便明显增多,癫 痫基本控制。原方去猪苓,加蜜远志6 g,以 安神开窍,继服。
    三诊:又服5剂后,癫痫未见发作。随 访1年,未见反复。
    解析:癫痫患者,其症见口吐涎沫,小便频数量少,此乃水饮停于下,逆于中,胃 气不降而致;饮犯于上,上蒙清阳则眩。《金 廣要略》中就有“假令痩人脐下有悸,吐涎 沫而癫眩者,此水也,五苓散主之。”故治以 五茶散以温化下焦,通利水道,使水饮从小 便而去。正所谓通过利下窍而达到利三焦、 除三焦之病变的功能。

    8.渗出性胸膜炎:患者,女,43岁。 1991年5月8日初诊。述午后发热、咳痰黏 稠、咳喘胸肋痛30余日,住院内科治疗。入 院后体温38 °C〜39 °C,胸部透视为渗出性胸 膜炎。经抗结核及对症行胸腔穿剌3次,胸 腔积液未见减轻,即转中医治疗。症见患者 面色无华,两颊潮红,咳嗽气喘,呼吸短促, 舌质浅淡,舌苔薄白,脉滑数。病属中医之 悬饮。虑其病程已久,气虚已显,不耐峻剂, 推敲再三,拟健脾渗湿,化气利水。方以五苓(散)汤加味。
    处方:肉桂10 g,获等20g,白术12g, 泽泻12 g,猪苓10 g,瓜萎30 g,大腹皮 10 g,鸡血藤30 g,杏仁9 g,麻黄5 g,黄芪 20 g,葶苈子10 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药3剂后,症状均减。效不更方,守 方服至20剂,经胸透:胸腔积液消失。
    解析:痰饮为患,多责之于肺、脾、肾 三脏功能失调,是水谷津液变化的病理产物。 饮为阴邪,非阳不化,所以古人有“病痰饮 者,当以温药和之”之说。患者肺虚病久, 累及于脾,肺虚脾弱水湿不得输布,以致饮 邪停于胸肋,而为悬饮。方中肉桂易桂枝, 以增强化气利水之功,何况已无表证;茯苓、 白术、猪苓、泽泻通调水道,泻湿利水;白 术健脾燥湿;麻杏宣肺;葶苈子泻肺利水; 黄K补气健脾以运水;瓜蒌、大腹皮宽中下 气以开胸散结;鸡血藤活血补血。全方肺脾 肾三脏共调,使肺能宣,脾能运,肾能化, 水道通利,故饮邪能除。《医方集解》云:“五苓散通治诸湿胀满、 水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或 咳。”又据近代研究报道:“五苓散从微观上 看,并非利尿之专剂,可能有调节体液失衡, 吸收血管外多余水分入血液循环作用”(《中西医结合杂志》1983年第3期122页)方中 肉桂与桂枝尤为重要。据现代药理研究,肉 桂有中枢性和末梢性扩张血管的作用,而且 温补肾阳的作用优于桂枝,因此在方中增加 了助阳化气和宣导血脉的功能。再者临证中 引起水液积聚多责之于肺脾肾三脏,但多年 临床观察,却不尽然,也有三脏波及他经、 他脏,也有他经他脏之病因,而波及于三脏 者,还有在气在血之分。所以必须根据病灶 位置,灵活运用引经药及相关药物,使其力 专一处,才能提高疗效。

    9.颈椎病:患者,女,40岁,护士。 2007年6月5日初诊。反复眩晕3个月。有 长年低头工作史。后出现眩晕,颈部酸痛不 适,长时间低头工作后加重,曾静脉滴注川 芎嗪、口服氟桂利嗉,效果木明显。体格检 查:神疲乏力,眩晕欲呕,颈部酸痛不适, 胸脘痞闷,无耳鸣,无双上肢麻痹,旋颈试 验阳性,舌质淡红,舌苔白腻,脉细弱,血 压120/70 mmHg。颈椎X线摄片:颈椎生理 曲度变直,C4、C5钩椎关节增生,颈椎退行 性改变。西医诊断为颈椎病(椎动脉型)。中 医诊断为眩晕,辨证属气血亏虚,痰湿内蕴。 治以益气补血、化痰利湿。方以五苓(散) 汤加减。
    处方:猪苓20g,泽泻25g,白术15g, 茯苓15 g,桂枝10 g,法半夏15 g,黄民 30 g,当归15 g,陈皮10 g,炙甘草5 g0每 日1剂,水煎分服2次。服药4剂后,症状大减。原方再进4剂, 眩晕已止。
    解析:椎动脉型颈椎病在低头工作者中 多见,属中医“眩晕”范畴。中医认为“无 虚不作眩”、“无痰不作眩”,心脾两虚,脾失 健运,水液运行失畅,聚湿生痰,痰浊中阻, 以致清阳不升、浊阴不降,髓海失养,发为 眩晕。治宜益气补血、化痰利湿。本例以五 茶散利水渗湿、温阳化气,合以黄芪、当归 益气补血,法半夏、陈皮化痰理气,眩晕 可止。

    10.类风湿关节炎:患者,女,56岁。 2005年4月26日初诊。多关节肿僵痛3年、 加重1个月。患者诉3年来出现多关节肿僵痛,累及双手多个指间关节、双腕、双踩、 双足多个关节,在多家医院就诊,效果不显。 近1个月上述关节肿胀疼痛加重,活动明显 受限。实验室检查:类风湿因子( + ), ESR 56 mm/h, C 反应蛋白(CRP) 28. 4 mg/L0 伴有乏力纳差,舌苔薄白,脉濡缓。诊断为 类风湿关节炎,予美洛昔康分散片每次7.5 mg,每日2次口服;甲氨蝶呤每周1次, 每次7. 5 mg 口服。方以五苓(散)汤加减。
    处方••猪苓10g,茯苓15g,泽泻10g, 桂枝6g,白术15g,黄芪15g,薏®仁15g, 炙甘草6g。每日1剂,水煎分服2次。服药14剂后,主要症状明显好转,上方 续用1个疗程(14日为1个疗程),主要症状 基本消退,关节活动功能恢复正常,血沉、C 反应蛋白均降至正常,1年后随访未复发。
    解析:类风湿关节炎(RA)是一种以关 节的慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病。 据统计,在国外其发病率为1%〜2%,个别 地区高达5%。在我国平均为0.4%。RA属 中医之痹病,发作时以关节肿胀疼痛为特点, 其病因病机,多由于禀赋不足,或后天劳损, 或年迈脏衰,使脾胃功能障碍,运化失职, 清浊不分,水谷不归正化,湿浊随之而生。 若嗜食膏粱厚味,醇酒肥甘,或过度劳累, 情志所伤则进一步内耗正气,损伤脾胃,使 脾虚日益加剧,脾运日趋减弱,久而久之湿 油为患,如再加肾虚小便代谢失调,湿浊留 滞不化,瘀滞气血不行,则湿浊留滞体内, 循经窜络,流注关节,发为本病。其治疗自 应以化气利水、健脾祛湿为原则。五苓散功 能健脾利湿、化气利水。该方以茯苓、猪苓 甘淡渗湿,通利小便,为主药;桂枝辛温, 既能温化膀胱而利小便,又能疏散表邪而治 表证,为辅药;泽泻甘寒渗泄,助二苓以利 水,白术苦温健脾燥湿,使脾健湿去,均为 佐使药。诸药合用,具有化气利水、健脾祛 湿的功效。全方紧扣病机,共奏化气利水、 健脾祛湿之功,故临床疗效满意,且远期疗 效较好。

    11.闭经:患者,女,35岁。月经15岁 初潮,既往月经正常,近半年月经未潮,神 疲嗜睡,面浮肢肿,恶心、纳呆、痰多,头重昏沉,形体肥胖,带下量稍多,大便稀溏, 舌质淡胖,舌苔白滑,脉濡缓。辨证属痰湿 阻滞。治以化痰除湿,活血调经。方以五苓 (散)汤加减。
    处方:茯苓12g,猪苓10g,泽泻10g, 白术10 g,法半夏12 g,香附12 g,牛膝 12 g,刘寄奴10 g,川芎10g,陈皮10g,胆 南星10 g,苍术10g,炙甘草10 go每曰1 剂,水煎分服3次。服药4剂后,月经来潮,症状消失。
    解析:古人云“经水不行者,非无血也, 为痰饮碍而不行也”。痰湿阻滞冲任,占住血 海,经血不能满溢,故月经数月不行,痰湿 内盛故体胖,脾虚健运,水湿泛溢肌肤故面 浮肢肿等。方中五苓散健脾利湿,加用法半 夏、苍术、胆南星、陈皮祛湿化痰;刘寄奴、 川芎、牛膝、香附等活血调经。全方切合病 机,共奏良效。

    12.慢性前列腺炎:患者,男,26岁。 诉尿频、尿急、尿短赤、尿不尽、尿后滴沥3 年。曾求诊于他院,诊断为慢性前列腺炎, 予阿奇霉素静脉注射联合微波等治疗后,症 状未能缓解。舌荅黄腻,脉弦。尿常规检查 无明显异常。前列腺液常规检查:卵磷脂 ( + + ),胺细胞(+ + )。方以五茶(散)汤 加减。
    处方:桂枝3g,猪苓12 g,泽泻12 g, 茯苓12 g,白术10 g,蒲公英30 g,栀子 20 g,瞿麦20 g,灯心草20 g0每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,症状缓解,舌苔白 稍腻。上方去栀子、灯心草,加滑石30 g、 淡竹叶10 g、生地黄10 g,继服。又服药7剂后,症状基本消失。守方7 剂,以巩固疗效。后随访3个月未复发。
    解析:慢性前列腺炎,目前多认为属湿 热蕴积、瘀浊阻滞、精窍不通所致。但临床 实践中并非尽然,因为足厥阴肝经始于足, 而环绕阴器,过小腹上行属肝,说明慢性前 列腺炎在经脉上归厥阴肝经所主。临床实践 中发现,大部分慢性前列腺炎患者临床表现 其热象并不明显,却见一些虚寒症状。如有 的患者出现尿频,有排尿不尽感,尿末有白油物溢出。说明肝脉虚寒及肾,气化功能不 足,不能升清降浊所致。尿痛牵引致阴茎, 少腹冷痛,睾丸坠胀或阴囊收缩等。可谓肝 脉阳虚,阴寒凝滞,经脉不通。进一步说明 肝之清阳不升,相火不及,不能温经养肝, 甚或损及肾阳,所致肝肾阳虚,出现正气不 足、阴寒较盛的病理变化。同时,有些患者 的尿和前列腺液检查出现白细胞或脓细胞未 必就一定是热毒内蕴。有的患者出现排尿时 疼痛亦为阴寒凝滞、脉道不通、排泄不畅所 致,并非完全湿热瘀阻所为。中医认为阳虚 则阴盛,阴盛则寒,符合其对慢性前列腺炎 病机的认识,即肝经阳气不足,损及肾阳; 阴寒内盛,凝滞肝脉,与膀胱并病,则膀胱 气化失调,tR道不畅,故以五苓散加减。

    13.前列腺增生症:患者,男,56岁。 自诉排尿困难、尿不尽半年,夜尿1晚4次。 B超检查:前列腺增生(49 mmX42 mmX 36 _)。残余尿阳性。舌质胖,边有齿痕, 舌苔薄白,脉缓。方以五苓(散)汤加减。
    处方:桂枝15 g,猪苓12 g,泽泻12 g, 获茶12g,白术12g,黄芪30g。每日1剂, 水煎分服2次。服药3剂后,症状缓解。服药14剂后, 症状基本消失。
    解析:前列腺增生症是中老年男性常见 疾病之一,因前列腺腺体良性增生/压迫尿 道,引起相关的排尿症状。其临床表现为排 尿困难,尿不畅,小便点滴而出,尿后余沥, 排尿不尽,夜尿增加。从中医角度而论,前 列腺增生症是一个由“太阳膀胱蓄水证”,逐 渐发展为“太阳膀胱蓄血证”的病理变化过 程。太阳膀胱蓄水证为阳气初衰,稍碍膀胱 气化而出现的小便不利;太阳膀胱蓄血证则 为本虚标实,本为阳虚,标为血瘀与热互结, 病位在膀胱时出现小便不利之证。故太阳膀 胱蓄水证和太阳膀胱蓄血证实为同一个病的 两个阶段,两者都表现为小便不利,但太阳 膀胱蓄水证为病轻阶段,而太阳膀胱蓄血证• 为病重阶段,两者在症状上的区别更多的是 体现在精神方面的变化,即“其人如狂”,此 处的“狂”为患者小便急迫却不能排出时的 一种焦急的心情。对于太阳膀胱蓄血证条文中的“小便利”,应理解为患者已经出现了慢 性尿潴留的表现,存在排尿困难等症状,但 尚未发展为急性尿潴留,小便尚可以排出。 此案患者病情尚处在“太阳膀胱蓄水证”阶 段,其病机属膀胱气化不利,故予五苓散温 阳化气利水,合黄芪摄尿、利尿双重调节作 用,疗效甚佳。若伴见腰膝酸冷、四肢不温 等肾阳虚之征象者,则可加大扶阳之力,配 合使用炮附子、肉桂等温肾通阳之品。若病 情已经发展到太阳膀胱蓄血证阶段时,则应 用代抵当汤加减。

    14.高血压:患者,女,49岁。2006年 11月2日初诊。主诉眩晕、心悸、乏力5年, 加重1年。患者5年前始无明确原因眩晕、 心棒、乏力,初未在意,后因心悸、乏力症 状加重,出现水肿,多次测血压在200/ 100 mmHg以上而就医。先后在省市有关医院 辗转求治,诊断为高血压、心脏病、肾功能 不全。近年来眩晕、心悸、乏力、水肿症状 明显加重,心烦易怒,疲劳,休息不足时耳 鸣,颜面发紧,身体沉重,腰酸腿软,时在 大笑、咳嗽、腹部用力时遗尿,经常感冒不 断,深秋入冬几乎每日都有感冒症状,常身 痒。不断服用多种中西药物,效果不明显, 即换药或停药,疗效始终不理想。平时工作 繁忙,饮食“口重”。既往无特殊记载,父母 均有高血压史。体格检查:心率108次/min, 心律不齐,血压206/100 mmHg,精神疲乏, 颜面虚浮色淡,双手肿胀,下肢凹陷性水肿, 眼脸水肿,口唇色暗。舌质暗淡,齿痕明显, 舌苔白滑、中间黄腻,脉数而促,寸浮,关 尺沉弱。未带西医实验室检验结果,口诉近 日化验检查“血肌酐高”、“尿红细胞多”。中 医辨证属湿邪内盛,兼热郁气血两虚。治以 五苓(散)汤为主健脾利湿,兼补益气血, 强腰健肾,疏肝清热。
    处方:茯苓30 g,猪苓15 g,车前草 30 g,泽丨写30 g,续断30 g,杜仲20 g,柴胡 5 g,黄芩5g,夏枯草30 g, 土获芬30 g,大 黄6g,槐花30g,地榆20g,小蓟30g,大 蓟30g,阿胶(烊化)10 g,苦参10g,白鲜 皮5 g,鸡血藤20 g。每日1剂,水煎分服 2次。嘱饮食宜清淡,避免情绪激动、过度劳 累,注意按时服药。诊治过程中,眩晕重加 剌蒺藜12 g,石决明15 g;心悸甚加珍珠母 30 g,四肢麻加天麻12 g,路路通12 g;晨起 痰黄成黏块加重黄芩至12 g;颜面热加菊花10 g。
    2006年11月30日五诊:心率90次/min, 心律整,血压140/90 mmHgo所有症状明显 缓解,水肿、感冒症状消失。
    2006年12月6日六诊:心率84/min, 心律整,血压140挪mmHgo继服2周巩固 疗效。2007年2月告知未复发。
    解析:高血压病因与家族史、嗜食辛辣 咸、工作繁忙紧张等因素密切相关。高血压 症状持续时间长,常引起心脑肾等重要脏器 损害。本例治疗和用药奥妙主要为:①辨证 把握关键症眩晕、齿痕明显、下肢凹陷性水 肿而判断为湿盛。②剖析病因病机为在家族、 饮食、工作综合因素作用下,导致脾肾心失 调是要点。脾主运化水湿,肾为水脏,脾肾 失调,水湿内停,阻遏清阳,是病机要点; 湿郁久化热,肝气不舒,脾肾不足,日久气 血两虚是不容忽视因素。从而概括为证属湿 盛为主,兼有气血两虚、热郁,故选五苓散 为主健脾利湿,兼补益气血,强腰健肾,疏 肝清热。③用药点睛之处,一为全方健脾利 湿,兼补益气血,强腰健肾,疏肝清热之辨 证论治效果,二为在符合辨证论治前提下, 针对心率、心律、肌酐、血尿之对症论治效 果。用药之妙在泽泻、苦参、槐花三味。泽 湾功专利湿、与茯苓同用标本兼治,且能清 热而降压;苦参专清心火,与白鲜皮同用利 湿止痒,且能抗心律失常;槐花长于止血、 与大小蓟同用,善治尿血且能降血肌酐。坚 持中医辨证论治理论,在强调中医特色同时, 重视西医诊断并注意吸收应用现代中医药研 究成果,是治疗此顽病获效的一个重要方面。

    15.肝硬化:患者,男,41岁。2008年 10月29日初诊。主诉腹胀1个月余。患者乙 型病毒性肝炎“小三阳” 20余年,间断用药。 1个月前无明显诱因出现腹胀,周身乏力,腰 酸,食少纳呆,睡眠差,小便量少,大便稀 溏,1日5〜6次,舌质暗红,舌苔白,脉沉。肝功能:ALT 70 U /L, AST 132 U/L, GGT 76. 6 U/L。彩超检查:肝硬化,门静脉高压, 腹腔积液。西医诊断为乙型病毒性肝炎后肝 硬化失代偿期。中医诊断为臌胀。辨证属正 虚瘀结,水湿内停。治以扶正化瘀,理气行 水。方以五苓(散)汤加减。
    处方:获茶20g,桂枝20g,白术20g, 泽泻20g,猪苓20g,丹参20g,三七10g, 阿胶(烊化)20 g,牛膝20 g,鸡内金20 g, 焦山楂20 g,陈皮15 g,熟附子8 g,甘草 15 g0每日1剂,水煎分服2次。同时,配合 西医利尿药。
    二诊:服药半月后,腹胀减轻,仍乏力 腰酸,睡眠差,尿量增多,大便稀溏,1日 2〜3次,舌质淡红黯滞,舌苔白,脉沉。上 方加熟地黄20 g,炒山药30 g,酸枣仁25 g, 五味子25 go继服。
    三诊:药后腹胀减轻,饮食可,睡眠改 善,尿量曰增加到1600 mL。继服上方12剂, 腹水基本消失,临床显著症状缓解。
    解析:肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤 维化、假小叶和再生结节形成为主要特征的 慢性肝病。临床上以多系统受累,肝功能损 害和门静脉高压为主要表现,晚期常出现消 化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发 症。《丹溪心法》云:“七情内伤,六淫外侵, 饮食不节,房劳致虚……清浊相混,隧道壅 塞,郁而为热,热留为湿,湿热相生,遂成 胀满。”《医学入门》云:“凡胀初起是气,久 则成水……治胀必补中行湿,兼以消积,更 断盐酱。”治以五苓散加减治疗,健脾利水怯 湿,给湿邪以出路,使水湿从下而解。配合 丹参、三七等活血化瘀行气之品,水湿以化, 脾运得健,配以鸡内金、焦山楂、陈皮等和 胃消食之品调理善后,标本兼顾,故收效 甚矣。
      中医经方全书

    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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    发表于 2018-10-22 10:58:49 | 显示全部楼层
    .五苓散
    五苓散治太阳腑 白术泽泻猪茯苓
    膀胱化气添桂枝 利便消暑烦渴清
    除桂名为四苓散 无寒但渴服之灵
    猪苓汤除桂与术 加入阿胶滑石停
    此为和湿兼泻热 疸黄便闭渴呕宁
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