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16.乌头汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-12 22:47:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    乌头汤
    【仲景原论】病历节不可屈伸,疼痛, 乌头汤主之。治脚气疼痛,不可屈伸。(《金 匮要略•中风历节病脉证并治》)
    【名医博论】
    1.赵以德《金匮玉函经二注•卷五 二病皆因风寒伤于筋,麻黄开玄府,通腠理, 散寒邪,解气痹,芍药以理血痹,甘草通经 脉而和药,黄芪益卫气,气壮则邪退,乌头 善走,入肝筋逐风寒,蜜煎以缓其性,使之 留连筋骨,以利其屈伸,且蜜之润,又可益 血养筋,并制乌头燥热之毒也。
    2.徐彬《金匮要略诠注•卷五》:历节 病即行痹之属也。乃湿从下受挟风流注,故 或足肿而必发热,且更不可屈伸而疼痛。故 以甘芍和阴,麻黄黄芪通肌肉之阳气,而藉 川乌之迅发,以行其痹着。
    3.魏念庭《金匮要略方论本义•第五》: 病历节不可屈伸疼痛主之,又治脚气。乌头 名方,君主乌头之治风也。佐以麻黄,引风 出太阳且以除湿也。用芍药以补血,治其泄 也。用黄芪甘草以补气治其枯也。
    4.尤怡《金匮要略心典•卷上》:此治 寒湿历节之正法也。寒湿之邪,非麻黄、乌 头不能去,而病在筋节,又非如皮毛之邪, 可一汗而散者,故以黄芪之补,白芍之收, 甘草之缓,牵制二物。俾得深入,而去留邪, 如卫璀监军钟邓入蜀,使其成功而不及于乱, 乃制方之要妙也。
    5.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书金 匮要略注•卷十九》:病历节者,历节疼痛不 能屈伸也,故主之以乌头汤,通荣行卫,并 驱风寒湿之邪也。以蜜制乌头,亦缓毒法耳。
    6.黄元御《金匮悬解•卷三》:乌头汤, 甘草芍药培土而滋肝,黄芪麻黄通经而泄湿,乌头幵痹而逐寒也。
    7.沈明宗《张仲景金匮要略•卷五》: 此寒湿历节之方也。经谓风寒湿三气合而为 痹。此风少寒湿居多,痹于筋脉关节肌肉之 间,以故不可屈伸,疼痛即寒气胜者为痛燒 是也。所以麻黄通阳出汗散邪而幵痹著,乌 头驱寒而燥风湿,芍药收阴之正,以蜜润燥 兼制乌头之毒。黄芪甘草固表培中,使痹著 开而病自愈。谓治脚气疼痛者,亦风寒湿邪 所致也。
    8.张璐《张氏医通•卷六•痛风》:乌 头善走,入肝逐风寒,故筋脉之急者,必以 乌头治之,然以蜜煎,取缓其性,使之留连 筋骨,以利其屈伸,且蜜之润,又可益血养 筋,兼制乌头燥热之毒。
    9.高学山《高注金匮要略•中风历节病 脉证治第五》:乌头汤者,以通阳透节之乌头 为主,而用蜜熬以为煎者,取其留连胃中, 以为内通外达之地,然后以甘缓之甘草,破 芍药之酸敛,而特令其引乌头之阳气,内入 筋骨,以实表之黄芪,监麻黄之发越,而特 令其引乌头之阳气,外行营卫,将肝肾之伏 阳一起,则蒸其精血,而与三焦营卫,复得 交通矣。至其纯用辛甘之味,不特辛以破酸, 甘以救咸,且病机发于补阴而贼阳,故方意 专于升火以运水也。
    【组成方解】是方由麻黄、芍药、黄芪、 川乌(蜜煎)、炙甘草组成。为散寒除湿之 剂,主治寒湿偏胜之历节病。乌头辛温有大 毒,善入肝经逐风邪,除寒湿,为骨节疼痛, 筋脉拘急之痹证的首选药物,故以为君。因 有大毒故以蜜煎,以缓其性。麻黄辛温,宣 痹通阳,佐乌头驱散风寒之力。芍药、甘草 和阴养血,以开血痹通经脉,黄芪益气固表,以制约麻黄发汗之太过。
    【异病同治】
    1.紧张性头痛:患者,女,51岁。2006 年8月5日初诊。有10年紧张性头痛病史, 经2次CT、1次MRI、多次脑电图、多普勒 检查,均未发现明显异常病理变化,屡屡服 用中西药,头痛未能有效控制,近因头痛加 重而前来诊治。头痛因受凉加重,脑内冷痛, 痛处固定如针剌,手足不温,口干欲饮水, 舌质红,苔薄白,脉浮。辨为寒凝经脉,瘀 血阻结证。治以散寒通脉,活血止痛。方以 乌头汤与桂枝茯苓丸合方加味。
    处方:麻黄10g,黄芪log,生川乌6g, 生草乌6 g,桂枝12g,茯苓12g,生姜10g, 赤苟12 g,牡丹皮12 g,白苟24 g,桃仁 12 g,炙甘草10 g,大枣12枚。每日1剂, 第1次煎煮50分钟,第2次煎煮30分钟,将 2次药液混合,分3次月g。服药6剂后,头痛大减。继服6剂,诸 症基本解除。又服原方20余剂,头痛痊愈。 随访半年,未再复发。
    解析:根据头痛受凉加重辨为寒,再根 据痛处固定如针刺辨为瘀,因口干欲饮水, 舌质红辨为寒夹瘀热,以此选用乌头汤与桂 枝茯苓丸合方加味。方中生川乌、生草乌、 附子、桂枝温阳逐寒,通络止痛。桃仁活血 化痕。麻黄、生姜发汗通经,散寒止痛。赤 苟、白芍补血凉血,缓急止痛。牡丹皮凉血 散疲,与赤芍配伍兼清郁热。黄芪益气固表。 大枣、甘草益气和中,顾护脾胃。方药相互 为用,以取得治疗效果。

    2.坐骨神经痛:患者,男,26岁,农 民。2006年9月29日初诊。主诉右侧腰臀部 及下肢挛急疼痛2个月余,持续性加重1个 月。自述干农活出汗后,在树下乘凉睡着, 醒来后感腰背部困凉不适,当晚出现右侧腰 臀部及大腿后侧、小腿外侧疼痛,难以屈伸, 局部发凉。在当地静脉滴注青霉素及解热镇 痛药治疗1周不效,近月余多方治疗,症状 有增无减,疼痛呈持续性,被迫卧床,翻身 困难,生活不能自理,疼痛时呻吟、叫喊、 痛哭,彻夜难眠。体格检查:体质消痩,面 色萎黄,表情痛苦,不能站立,行走需两人扶持,腰部强直,活动受限,动则疼痛加剧。 右小腿外侧局部感觉迟钝,跟腱反射减弱, 直腿抬高及背屈实验阳性,腰椎旁、臀、胭、 腓有明显压痛点,四肢稍凉,西医诊断为坐 骨神经痛。舌质淡,舌苔白,脉象弦细。本病起于劳累贪凉,汗出伤阴,阴血同 源,过劳伤气,故气血虚弱。汗出伤阳,腠 理开泄,风寒之邪侵袭,客于筋脉,凝滞气 血,经络不通,故疼痛剧烈,局部失于温胞 则发凉。气血虚弱,故见面色萎黄、身体消 痩。舌淡苔白,脉弦细乃血虚寒凝疼痛之征 象。四诊合参,辨证属气血亏虚,寒滞筋脉 所致之痹症。方以乌头汤加味。
    处方:制川乌(先煎)9 g,制草乌(先 煎)9g,麻黄6g,黄芪60g,白芍24g,细 辛3 g,桂枝12 g,当归12 g,威灵仙15 g, 五加皮15 g,续断15 g,川牛膝12 g,制附 子6 g,乌梢蛇12 g,甘草6 g,生姜3片, 大枣4枚。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,疼痛减轻,可拄拐 杖近距离跛行行走,局部仍有凉感,上方附 子加至9 g,继服。
    三诊:又服药5剂后,疼痛大减,可离 杖行走,凉感消失,惟活动后腰臀部有酸困 感,效不更方,上方续服。
    四诊:服药5剂后,腰部活动自如,独 自骑车来诊,仍以前方减川乌、草乌为6 g, 服5剂巩固疗效。追访1年半,未复发。
    解析:坐骨神经痛为周围神经系统常见 病,属中医“痹症”范畴。《济生方》云: “皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿邪而成療 也。”说明体质虚弱,气血不足,卫外不固, 风寒湿邪乘虚而入,流注经络,阻滞气血而 发为痹症。《素问•痹论篇》云:“风寒湿三 气杂至合而为痹也。” “所谓痹者,各以其时, 重感于风寒湿之气也。”均指出了风寒湿邪侵 袭人体,入于筋脉,闭阻气血是本病的主要 病因。临床所见,本病患者多素有肝肾亏损, 气虚血弱,及感受寒湿或着凉史。此乃如 《素问•评热病论》所云:“邪之所凑,其气 必虚。”虽然风寒湿三邪均为致病因素,但是 有风寒、风湿、寒湿之不同,或三者并居, 但临床所见,总以感受寒邪为主者居多。“寒气胜者为痛病”,寒为阴邪,主收引,其性凝 滞,概经脉气血受寒邪凝闭阻滞,不通则痛, 故临床多见由腰臀部沿大腿后侧及小腿外侧 呈一线样拘挛疼痛,难以屈伸,甚至如锥刺 刀割,疼痛剧烈,局部伴有凉感,得热则舒, 遇寒加剧,入夜尤甚。乌头汤方中乌头大热大辛有大毒,专为 温经驱寒,化湿止痛而设,麻黄佐乌头通阳 宣痹;芍药、甘草舒筋缓急,使阴阳宣通而气 血畅行;黄芪益气固卫,既助乌头、麻黄之 力,又制麻黄发散之过。坐骨神经痛患者剧 烈疼痛,与寒湿历节相比,只是邪气留滞的 部位有异,其病因病理则同。加细辛桂枝温 经通阳,当归活血养血,川草乌合威灵仙温 经散寒,搜风湿,定剧痛,五加皮、川续断 强腰膝壮筋骨,川牛膝活血祛瘀,引血下行, 以通利筋脉,且能引药下行,直达病所。白 芍配甘草柔肝化阴,濡润筋脉,缓急止痛, 并且甘草能缓其川草乌之毒性,乌梢蛇祛风 除湿,疏通经络,捜风定痛,生姜、大枣和 营卫而调中。诸药合用,攻补兼施,相得益 彰,祛邪而不伤正,扶正而无留邪之弊,共 奏益气养血,散寒定痛,祛风除湿,通利筋 脉之效。川乌、草乌为有毒性之品,临床上病体 各异,医者必当慎之。乌头汤中以白蜜缓其 毒性,且需久煎方能缓其毒。另本病久痛必 瘀,瘀血阻滞,气血运行不畅,多见顽痛不 已,且久病入络,临床多以活血祛瘀之法加 虫类搜风剔邪治之。总之,宣通经络,“疏其 血气,令其条达,而至和平”是本病治疗 总则。

    3.肩关节周围炎:患者,女,54岁,工 人。1999年11月10日初诊。右肩关节疼痛, 进行性加重3年余,日轻夜重,影响睡眠。自 贴止痛膏、服止痛片可获暂安。体格检查: 形体消瘦,舌淡紫,苔薄白,脉沉紧,右肩关 节周围广泛压痛,活动障碍,肩关节外展 40°,上举90°,内旋45°,搭肩试验( + ), 右手握力下降。X线摄片:无骨质改变。西 医诊断为肩关节周围炎。中医辨证属寒邪凝 滞,血脉瘀阻。治以温阳散寒,化瘀宣痹。 方以乌头汤加味。
    处方:制川乌(先煎)15 g,黄芪15g, 麻黄12 g,赤芍12 g,姜黄12 g,桂枝15 g, 葛根15 g,红花10 g,川芎10 g,鸡血藤 30 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。 药渣再加马钱子(布包)1.5g,水煎后热敷 患肩部,每曰2次,每次30分钟。用药6剂后,症状明显改善。先后共服 用18剂,肩关节活动自如,病告疫愈。
    解析:肩关节周围炎以痛处固定,肩部 活动受限,或有肩背部肌肉萎缩,关节僵直, 遇冷加重为特点。究其病因乃肝肾亏损,内 伤劳损或外受寒湿,营卫失和,气血瘀阻, 筋脉失养为患。乌头汤方中以麻黄通阳开痹; 乌头驱寒逐湿;赤芍、甘草开血痹以通经脉, 宣通气血;黄芪补虚、实卫以制麻黄发汗太 过。诸药合用,散寒除湿,通阳蠲痹,使风 寒湿邪随微微汗出而解,以达到祛邪通脉之 目的。

    4.腰椎间盘突出症:患者,男,45岁。 腰痛活动障碍,伴左下肢放射痛2个月,加 重3日。患者因劳累受寒后,病发腰及左下 肢疼痛,日常活动明显受阻,劳累则剧,得 热可缓。于半个月前曾在某医院住院12曰, 经检查提示:以〜^椎间盘左后突出、左侧 硬膜囊消失、左侧神经根受压,排除强直性 脊椎炎,第3腰椎横突综合征等病。诊断为 腰椎间盘突出症,给服地巴唑、双氯芬酸钠 等并输液(具体不详),稍有好转。腰痛不可 俯仰,伴左小腿酸痛麻木,不能久坐,劳累 则剧,卧床、热敷稍能缓解,神清合作,饮 食可,寐欠安,二便调,舌淡荅白,脉弦细, Ls-Si左侧椎体旁明显压痛、叩击痛,左直 腿抬高试验( + ),左跟腱反射减弱。嘱其停 服西药,用卧位骨盆牵引,每日上下午各1 次,每次30分钟,7日为1个疗程。同时, 口服汤药,方以乌头汤加减。
    处方:麻黄9 g,白芍45 g,黄芪10 g, 制川乌(另包先煎)8 g,当归12 g,独活 15 g,牛膝18 g,桑寄生12 g,续断15 g,甘 草5 g。每日1剂,水煎分2次餐后服。服药3剂后,腰及下肢疼痛减轻,活动 好转,7日后明显好转。继以上法治疗5曰, 诸症消失。嘱其回家后卧硬板床休息,并以上方7剂加以巩固。3个月后随访,自诉无 反复。
    解析:按目前西医观点,腰椎间盘突出 症的病因为机械压迫,化学刺激,自身免疫 刺激等,其病机则尚有所争论。中医则认为, 此病乃因风寒湿邪,劳累外伤所致,或是其 中几者合而为害,病机不离于经络痹阻,气 血阻滞,肝肾亏虚等几方面,统属于痹症和 伤筋的范畴。其治疗分保守治疗与手术治疗, 后者因风险及远期效果欠佳等因素患者往往 难于接受,故前者较为常用。牵引结合中药 治疗的疗效是肯定的,痊愈率明显高于西药 治疗,而且缩短了疗程。其原因是,祛风散 寒、行气活血、温阳补肾的中药对突出椎间 盘及其邻近组织的充血水肿起到了消炎消肿 的作用,从而较快解除了病灶部的粘连,促 进了椎间盘的回纳;同时此类中药可能对椎 间盘回纳后逐步稳定愈合及机体的自身修复 都存在一定的促进作用。传统的牵引治疗可 以拉宽椎间隙,缓解压迫,回纳髓核,促进 炎症消退,解除肌肉痉挛。中药与其结合治 疗时,两者之间得以充分互补,故加快了疾病 的痊愈。
    本例患者体虚受寒,劳累发病,系痹症 中之痛痹,以消炎镇痛之类的西药未能取得 较佳疗效,今以乌头汤治之,麻黄通阳,出 汗散邪而开痹着,乌头祛寒而燥风湿,芍药 收阴,黄芪、甘草固表培中,使痹着幵而病 自愈。另重用白芍缓急止痛,并制乌头之毒, 兼以牛膝、续断、桑寄生祛瘀通经,补肝肾, 强筋骨,当归养血活血,再配合腰椎牵引, 故而瘦痛渐除,经络渐通。继以强筋补肾,活 血通经之品,可有效地促进椎间盘的修复并 进一步稳定疗效。

    5.强直性脊柱炎:患者,男,29岁。 2006年3月11日初诊。5年前因腰背疼痛, 经检査而诊断为强直性脊柱炎,几经住院及 门诊治疗,并多次服用中西药,未能有效控 制疼痛。近2年来因胸背腰疼痛而影响正常 行走,故前来诊治。诊见颈、背、胸、腰、 胯疼痛沉重,恶风寒,口淡不欲饮水,大便 溏,舌质淡红,苔薄略黄,脉沉。辨为寒湿 阳虚夹热证,其治当温阳益气,逐寒止痛,给予乌头汤与桂枝附子汤合方加味。
    处方:麻黄10g,黄芪10g,生川乌6g, 生草乌6g,桂枝12g,附子15g,生姜10g, 石膏I5 g,生天南星I2 g,白芍24 g,地龙 12 g,大枣12枚,炙甘草10 g0每日1剂, 第1次煎煮50分钟,第2次煎煮30分钟,将 2次药液混合,分3次服。
    二诊:服药12剂后,疼痛略有减轻,原 方继服。
    三诊:又服药12剂后,疼痛又较前好 转,上方续服。
    四诊:服药12剂之后,复以上方共服50 余剂,疼痛解除。尔后将汤剂改为散剂,每 ■g6g,每日2次,以巩固治疗3个月。随 访1年,疼痛未再复发。
    解析:根据颈、背、胸、腰、胯疼痛沉 重,恶风寒辨为寒湿,再根据舌质淡红,苔 薄略黄,辨为寒夹热,以此选用乌头汤与桂 枝附子汤合方加味。方中生川乌、生草乌、 附子、桂枝温阳逐寒,通络止痛。生天南星 温阳化痰,通络止痛。麻黄、生姜发汗通经, 散寒止痛。白芍活血补血,缓急止痛。地龙 通络化疲。石膏兼清郁热,并防温燥药伤阴。 黄芪益气固表补虚。大枣、甘草益气和中, 顾护脾胃。方药相互为用,以取得治疗效果。

    6.类风湿关节炎:患者,女,42岁,工 人。1996年12月初诊。患者4年前曾出现双 手腕、指关节对称性疼痛,之后未做系统治 疗,只间断服用一些止痛药(具体药物未 详),病情反复发作,时轻时重,近1个月来 病情加重,遂来就诊。患者呈痛苦面容,诉 双手腕关节、指关节和双膝关节疼痛,活动 困难,遇冷遇湿时痛甚。体检:双膝关节轻 度肿胀,屈伸不利,双手腕关节肿胀,指关 节肿胀,呈梭状。实验室检查:类风湿因子 阳性,ESR86mm/h, ASO阴性。X线检查: 双手指关节、双膝关节变窄,骨质轻度破坏。 诊断为类风湿关节炎(中期)。治以祛风除湿 散寒、通络止痛。方以乌头汤加减。
    处方:黄民20 g,骨碎补15 g,鹿衔草 30 g,制川乌(先煎)10 g,七叶莲30 g,炎 麻黄10g,白芍20g,透骨消15 g,甘草6g。 每日1剂,水煎分服2次。同时,配合服甲氨蝶呤、吲哚美辛。服药14剂后,关节肿痛明显减轻。遂嘱 上方继服。2个半月后复诊,患者自觉疼痛消 失,活动自如。实验室检查:ESR 15 mm/h, 类风湿因子阴性。X线摄片:双膝关节、手 腕、指关节基本正常。随访1年未见复发。
    解析:类风湿关节炎(RA)是临床上较 常见的难治性疾病,其症状特点是疼痛遍及 多关节,根据临床特征和病情发展情况,分 为早期、中期和晚期。早期主要表现为绝大 多数受累关节虽有肿痛及活动受限,但X线 片仅显示软组织肿胀及骨质疏松;中期表现 为部分受累关节功能活动明显受限,X线片 显示关节间隙变窄及不同程度骨腐蚀;晚期 主要表现为多数受累关节出现各种畸形,纤 维强直,活动困难,X线片显示关节严重破 坏、脱位或融合。
    临床上,早期活动性RA患者多数表现 为多关节肿痛,且肿痛之关节常有灼热感, 肿痛越重灼热感越明显,伴有关节活动受累, 其病机可归纳为风湿热瘀交阻于关节、经络 等部位,使局部气血运行不畅而为肿为痛,治 疗上应以清热祛湿、祛风通络止痛为主,可 用白虎加桂枝汤加减治疗,以达消肿止痛之 目的。中期和晚期患者多数表现为关节肿痛、活动受限,或见畸形,此时常因劳累或遇寒 冷而加重,其病机与风寒湿瘀阻滞关节、经 络有关,加上肝肾气血亏虚,筋骨失养而病 情反复,迁延日久,以致骨节破坏、畸形。 此阶段治疗上应以温通经络、散寒祛湿为主, 兼益肝肾、补气血,标本兼治。可用乌头汤 加减,以达止痛和改善功能之目的。乌头汤 有温经祛寒、除湿止痛的作用,是治疗风湿 痹痛的良方。实验研究资料表明,其有较好 的抗感染、消肿、止痛和免疫调节作用。
    中医经方全书

    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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    发表于 2018-10-13 09:39:28 | 显示全部楼层
    寒湿之邪,非麻黄、乌头不可去,而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗而解,故以黄芪之补,白芍之敛,甘草之缓,牵制二物,俾得深入,而去留邪。尤怡这一段注释特别到位。
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