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15.干姜黄芩黄连人参汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    干姜黄芩黄连人参汤
    【仲景原论】伤寒本自寒下,医复吐下 之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。(359条)
    【名医博论】
    1.成无己《注解伤寒论•卷六》:辛以 散之,干姜、人参之甘辛,以补正气;苦以 泄之,黄连、黄芩之苦,以通寒格。
    2.许宏《金镜内台方议•卷九》:伤寒 本自寒下,其人下虚也。医复吐下之,寒格 更逆,损伤正气,内为格拒,则阴阳不通, 食入口即吐也。寒格更逆吐下者,是医不知, 又复吐下,则重虚而死也。故用干姜为君, 以散逆气,而调其阳,辛以散之也。以黄连 为臣,而和其阴,黄芩为佐,以通寒格,苦 以泄之也。以人参为使,而和其中,补益真 气,甘以缓之也。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 不当吐下而吐下之,故曰误吐之,如用栀子、 瓜蒂之类以吐,又用承气之类以下,其性皆 寒,误用之,则损中气。中气既虚且寒,便 恶谷气,故食入口即吐。入口即吐者,犹未 下咽之谓也。用干姜之辛热,所以散寒,用 人参之甘温,所以补虚,复用芩、连之寒苦 者,所以假之从寒而通格也,经曰:有假其 气,则无禁也,正此之谓,自非深得经旨, 胡能通其变耶。
    4.柯琴《伤寒附翼•太阳方总论》:治 伤寒吐下后,食入口即吐,此寒邪格热于上 焦也。虽不痞硬而病本于心,故用泻心之半。 干姜以散上焦之寒,芩连以清心下之热,人 参以通格逆之气,而调其寒热以至和平,去 生姜半夏者,胃虚不堪辛敖,不用甘草大枣 者,呕不宜甘也。凡呕家夹热者,不利于香 砂橘半,服此方而晏如。妄汗后,水药不得入口,是为水逆,妄吐下后,食入口即吐, 是为食格,此肺气胃气受伤之别也。入口艮P 吐,不使少留,乃火炎上之象,故苦寒倍于 辛热。不名渴心者,以泻心专为痞硬之法耳。 要知寒热相结于心下,而成痞硬,寒热相阻 于心下,而成格逆,源同而流异矣。
    5.徐彬《伤寒原方发明•厥阴全篇》: 论曰:伤寒二字读断,则所云本自寒下,其 为平日胃气虚寒明甚,但伤寒误吐下则应变 结胸等证,今以本自寒下,变反在中宫而成 寒格,故以参姜大温其中,佐以芩连而下其 逆也,此乃误吐下之变证,故亦变法治之耳。
    6.程应旄《伤寒论后条辨•卷十二》: 以平素之寒,原格于下,今更遭吐下之逆治, 致阴阳不相顺接,下焦之寒未彻,而上焦之 热转升,不关格而关格矣。食入口即吐,是 有火也,故用芩连苦以降上焦之阳逆,姜参 温以补中焦之虚寒,胃阳得煜,仍可转气而 下冲,一自利,吐随利止矣。
    7.汪琥《伤寒论辨证广注•卷上》:按 上成注云:茶连通寒格,其言大谬。《条辨》 云:其反佐,更谬之极。愚以上方用干姜之 辛热,通寒格而止吐逆也。芩连之苦寒,泄 伏热而坚下利也。人参之甘温,助胃虚而益 正气也。且也,干姜、人参以调阳,黄连、 黄芩以和阴。
    8.沈明宗《伤寒六经辨证治法•卷八》: 此胃素虚寒,治逆之变也。本自寒下,谓人 平素有胃寒下利之病,适值外寒传里,医不 知此,反以苦寒,复行吐下,寒气拒格,吐 下转增,故饮食入口即吐。然风寒两伤,所 以干姜温胃,而散里寒;人参以救吐下之逆; 黄芩、黄连,乃清风化之热也。
    9.钱潢《伤寒溯源集•卷十》:寒格,谓药寒致成拒格也。干姜、人参,正治以遏 其吐下,黄连、黄芩,反佐以通其拒格,可 谓词简理明,深得《素问•至真要大论》热 因寒用之旨。所谓奇之不去则偶之,偶之不 去则反佐以取之,寒热温凉,反从其病之义, 即仲景白通加猪胆汁汤之法也。《尚论》谓黄 连、黄芩之苦以下逆气,而解入里之热邪, 误矣。以伤寒本自寒下,又寒格更逆吐下矣, 岂又有热邪入里耶。
    10.张锡狗《伤寒直解•卷五》:厥阴标 阴在下,故伤寒本自寒下也。医复吐下之, 则寒在下而反格阳于上矣。又申言寒本在下 而更逆之,以吐下则格阳在上,虚热不纳, 故食入口即吐也。黄芩黄连清在上之阳热, 干姜温在下之阴寒,人参补中土而和其上 下焉。
    11.尤怡《伤寒贯珠集•厥阴篇》:医不 知而复吐下之,里气遂虚,阴寒益甚,胃中 之阳,被格而上逆,脾中之阴,被抑而下注, 得不倍增吐下乎。至食入口即吐,则逆之甚 矣。若以寒治逆,则寒下转增,或仅投温剂, 则必格拒而不入,故以连、芩之苦,以通寒 格,参、姜之温,以复正气,而逐阴邪也。
    12.王子接《绛雪园古方选注•和剂• 上卷》:厥阴寒格吐逆者,阴格于内,拒阳于 外而为吐,用芩,连大苦,泄去阳热,而以 干姜为之向导,开通阴寒。但误吐亡阳,误 下亡阴,中州之气索然矣,故必以人参补中, 俾胃阳得转,并可助干姜之辛,冲开阴格而 吐止。
    13.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书 伤寒论注•卷六》:经曰:格则吐逆。格者, 吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入 即吐,胃热格也。本自寒格,谓其人本自有 朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒,医见可吐、 可下之证,遂执成法,复行吐、下,是寒格 更逆于吐下也,当以理中汤温其太阴,加丁 香降其寒逆可也。若食入口即吐,则非寒格 乃热格也,当用干姜、人参安胃,黄连、黄 芩降胃火也。
    14.黄元御《伤寒悬解•卷十二》:若食 方入口即吐者,是中脘虚寒而上焦有热,宜 干姜黄连黄芩人参汤。干姜、人参,温补中
    脘之虚寒,黄连、黄芩,清泄上焦之虚热也。
    15.章楠《伤寒论本旨•卷九》:仲景 云:伤寒本自寒,复吐下之,寒格,更逆吐 下,是本来中宫虚寒,误行吐下,反动厥阴 相火,与寒气格拒,更逆吐下,故以人参、 干姜,温中助气,芩连泻三焦之相火,使阴 阳气和,则吐下自止,此但中焦受伤,故不 用附子,与少阴之格阳证不同也。
    16.文梦香《百一三方解•中卷》••此温 脾之方从治之法也。以干姜冠首而无升提之 药可见矣。藉以治厥阴热症,误吐下而转属 太阴之病耳。凡上吐下利之症,皆从中治, 故知此为太阴。本方用干姜以降其寒,乃伏 其所主;用芩连以导其热,乃先其所因;用 人参以救所亡之津液,因其在吐下之后也。 虽属太阴而不用甘草者,以其寒格在中,更 逆吐下,食入即出,甘草缓不济事耳。
    17.陈恭溥《伤寒论章句•方解卷下》: 干姜黄连黄芩人参汤,调和上下,幵格降逆 之方也。凡寒因火格,上吐下利者用之。本 论厥阴篇曰:伤寒本自寒下,医复吐下之, 寒格更逆吐下,若食入口即吐者,此方主之。 夫下利,下焦寒也。食入即吐,上焦火也。 上热下寒,所以不和者,中格之也。方用干 姜治其本寒;芩、连清其火逆;人参力能调 和上下;且干姜能开,芩、连能降,苦辛合 化,而格平矣。
    18.何仲皋《经方阐奥•太阴方•卷 二》:按此方治寒下,食入即吐。仲景言其人 本自寒下,乃是半面文字,言外见有其人本 自热上,但因吐下而寒气更逆,以致在上之 热愈张,而食入即吐,故用人参、干姜以去 下焦之寒,用黄芩、黄连以清上焦之热也。 若系阴盛格阳,则所格者,亦虚阳耳,用通 脉,白通之不暇,尚何敢用芩连哉?藉曰用 之,亦当用麻沸汤,先煮芩连须臾去滓,后 重用人参、干姜,煎取浓汁以温补下焦之虚 寒,又何敢同其等分,并同其煮法耶。
    19.姜国伊《伤寒方经解•上》:经曰: 胸者心主之宫城也。干姜辛温,主胸满,所 以开辟阴邪,通包络火而下济,宣肝生气而 上交也,又主温中以扶胃阳也。黄芩苦寒, 主诸热,黄连苦寒,主热气折亢火也,又以上降逆气,下坚肠胃也,苦引上气降,辛引 下气升也。人参甘微寒,主补五藏以救胃液 而养厥阴也。
    20.左季云《伤寒论类方汇参•第七章 湾心汤类》:误治变证,故用泻心之半,胃口 寒格,宜用参、姜;胸中蓄热,宜用芩、连; 卩区家不喜甘,故不用甘,不食则不吐,是心 下无水气,故不用生姜、半夏。要言之,寒 热相阻则为格证,寒热相结则为痞证。
    21.王邀达《汉方简义•厥阴全篇》:伤 寒本自寒下,症属中虚下寒可知。医者,不 用补中温下,复误而吐之,下之。吐能提气 上升,又能伤津化热,下使清阳内陷,又使 阴火上犯。症本伤寒,更因误治,故曰寒格, 更逆吐下,谓吐则热逆于上,下则寒格于下 而更吐、更下也。有本自寒下之伤寒,复增 上热而吐之一症,故曰,若食入口即吐,因 下利不止,而上逆愈甚,驯至食入口即吐也。 方用干姜、人参,以温补其中、下之虚寒, 所以救误下也。黄连、黄芩以清理其上、中 之逆热,所以救吐也。要之,阴火降而胃阳 来复,则本自寒下一症,亦自愈矣。
    【组成方解】是方由干姜、黄芩、黄连、 人参组成。为寒热并用之方剂。由于虚寒下 利,又行吐下之法,中气益虚而致寒盛于下, 热格于上,故食入口即吐。以黄芩、黄连之 苦降,泄在上之热;以干姜之辛开,温散中 焦之寒,更以人参之甘,补中益气,佐干姜 之辛,而通格拒之寒,上下交通,寒热平复, 呕止气降。
    【异病同治】
    1.尿毒症性胃炎:患者,男,51岁。 2000年6月14曰初诊。诉恶心、呕吐,口中有 氨昧旬余。患者患慢['生肾衰竭3年余,近6个月 来因劳累病情加重,近旬余纳食不思,恶心、 呕吐,吐出胃内容物,泛酸嘈杂,嗳气,神倦 乏力,面黄虚浮,两下肢轻度水肿,大便色黄 质软,尿量尚正常,舌淡红质胖,舌苔黄腻, 脉濡滑。实验室检查:尿素氮32.2 _1/L,肌 肝 726 ^mol/L,血钾 4. 3 mmol/L,血纳 138 mmol/L,血氯 100 mmol/L,血总蛋白 55 g/L,清蛋白35 g/L,球蛋白20 g/L。系 油邪湿热壅阻,脾胃升降失常。治以辛开苦降、调和脾胃。方以干姜黄芩黄连人参汤 加减。
    处方:干姜5g,黄茶5g,黄连5g,党 参10 g,鸡内金10 g,焦山楂12 g,焦神曲 12 g,紫苏叶10 g,紫苏梗10 g,海螵蛸 30 go每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,呕吐、嘈杂、泛酸已止, 尚有恶心,纳食较馨。续用原方治疗月余, 消化道症状基本消除,体力也较前好转。因 经济问题目前仍服药保守治疗,复査肾功能 有改善,病情稳定。
    解析:尿毒症性胃炎是因尿毒症时,血 中尿素弥散进入消化道,通过尿素分解细菌 的作用,使腑道中氨的含量增加,导致胃肠 道炎症,这是引起尿毒症患者营养不良的主 要原因。中医认为,尿毒症性胃炎属“关格” 范畴的中格证,由肺、脾、肾三脏气化功能 失常,致浊邪湿热壅滞伤胃所致。干姜黄芩 黄连人参汤辛开苦降,调和脾胃,治疗正气 虚弱的胃热呕吐每有良效。随着恶心、呕吐 等症状的消失,食欲增加,患者的营养情况 也得到改善,这对患者能顺利进入血液透析, 减少并发症,提高生活质量,延长寿命具有 临床意义。


    2.胰岛素抵抗:患者,女,69岁。2010 年8月2日初诊。发现血糖升高8个月。既往 有室性早搏,高脂血症,轻度脂肪肝,肝血 管瘤。未服任何降血糖药。诊见无明显不 适,夜尿2〜3次,纳眠可,小便可,大便 2〜3次/d,舌苔根部厚腻,舌底疲,脉略弦。 身高153 cm,体重58 kg,体重质量指数 (BMI) 24. 78 kg/m2。实验室检查(2010 年 6 月18日):总胆固醇6.11_01几,甘油三 酯 2.88 mmol/L; GHbAic 7.1%; FBG (2010 年 7 月 13 日)5. 82 mmol/L,餐后 2 小 时血糖 8. 66 mmol/L。
    处方:干姜12 g,黄连30g,黄芩30g, 西洋参9 g,三七9 g。每日1剂,早、晚各 服1次。
    复诊(2010年10月25日):服药3个月 后,无明显不适,纳眠可,二便调,舌荅根 部厚腻,舌底瘀,脉略弦。实验室检查 (2010 年 10 月 14 日):GHbAlC 6.9%; FBG5.88 mmol/L,餐后 2 小时血糖 8.66 mmol/L; 空腹胰岛素122.15 pmol/L。胰岛素抵抗 (IR)指数2. 3,胰岛素敏感指数42.9%。
    处方:干姜12 g,黄连30g,黄岑30g, 西洋参9 g,三七9 g,苍术30 g,滑石粉 30 g,生甘草15 go每日1剂,煮散,早、晚 各服1次。
    三诊(2011年1月24日):服药3个月 后,刻下无明显不适.纳眠可,二便调,舌 荅根部稍腻,舌底瘀,脉略弦。实验室检查 (2011 年 1 月 13 日):GHbAlC 6.2°/o; FBG5. 7 mmol/L,餐后 2 小时血糖 9. 27 mmol/L; 空腹胰岛素66. 89 pmol/L; IR指数1. 3,胰 岛素敏感指数77.6%。
    处方:干姜12 g,黄连30g,黄芬30g, 西洋参9 g,三七9 g,肉桂15 g,山茱萸 30 go每日1剂,煮散,早、晚各服1次。
    解析:胰岛素抵抗(IR)是指胰岛素的 外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感 性和反应性降低,导致正常量的胰岛素产生 低于正常的生理效应,常与高胰岛素血症、 糖尿病、肥胖症、高血压、动脉粥样硬化、 冠心病等并存,是心血管疾病的重要危险 因素。本例患者辨证属脾虚胃热证,故予干姜 黄芩黄连人参汤虚实两顾、寒热并用,清胃 肠之热,益中焦大气而获佳效。该病证不仅 有脾寒相格,而且胃热气逆并甚,故采用苦 寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤治疗,从 而体现了苦寒泄降,辛温通阳之法。方中黄 连、黄芩苦寒,清泄壅盛之胃热,干姜、人 参温热补虚,同时制约芩、连之苦寒。药物 搭配寒热并用、升降相因、切合病机。临床 使用此方时,若见热象明显者,多用性凉之 西洋参或性平之太子参代替人参,同时加大 芬连之用量;脾气虚寒较重者,可用红参加 大温补之力,或于方中加用黄芪补中益气。 患者舌底瘀,为瘀血内阻的表现,故加三七 以增强活血化瘀之作用,复诊时舌苔根部厚 腻,为湿邪之表现,故加苍术、滑石、甘草 以增强燥湿利湿之作用,同时亦是利用苍术 降低血糖之现代药理学之功用。三诊时苔根 部稍腻,故去苍术、滑石、甘草,再加肉桂和山茱萸以阴阳双补,肉桂可温补下焦虚寒, 山茱萸可补益肝肾之阴。剂型是煮散,煮散 完全保留了汤剂的所有特点,只是将汤剂的 饮片粉碎成颗粒煮散,既遵循了中医药的基 本理论,又保持了汤剂的固有特点,疗效肯 定,并具有节省药材,节省经费,提高质量, 方便携带等诸多优点,简便易行。


    3.糖尿病:患者,女,66岁。2010年3 月10日初诊。诉发现血糖升高22年。患者 1988年无明显诱因出现乏力、口干,至当地 医院查FBG 24 mmol/L,后进一步确诊为2 型糖尿病,当时给予格列本脲治疗,后改用 胰岛素治疗,血糖控制在FBG 10 mmol/L, 餐后2小时血糖18〜20 mmol/L。症见口干, 易汗出,乏力,视物模糊,双脚麻木。纳食、 睡眠可,大便2日1次,不成形,夜尿2次, 有泡沫,舌干苔薄白,舌底瘀,脉偏沉弦。 查(馒头餐,静脉血)FBG 10 _1/L,餐后2 小时血糖18. 6 mmol/L,尿蛋白50 mg/dL0家 族中哥哥、姐姐有糖尿病。
    处方:干姜15g,黄芩45g,西洋参6g, 黄连30 g,天花粉30 g,鸡血藤30 g,酒大 黄3 g,水輕粉(分冲)3 g。每日1剂,水煎 分服2次。以此方加减调治3个月,口干乏力、视 物模糊、双脚麻木等明显改善,尿蛋白已无, 血糖控制在FBG 7. 0 mmol/L,餐后2小时血 糖 10 mmol/L, GHbA,c 6. 5%,后患者多次 复诊,血糖控制平稳。
    解析:患者发现糖尿病已22年,经过降 血糖药及胰岛素治疗后出现了口干乏力、视 物模糊,双脚麻木等症,以糖尿病发展过程 中“郁、热、虚、损”的四阶段而言,乃处 于“虚”的阶段兼有“热与损”。口干乃胃热 津伤,热迫津外泄表现为易汗出,乏力乃脾 气亏虚的表现,视物模糊乃糖尿病微血管眼 底络脉瘀阻所致,夜尿有泡沫乃糖尿病微血 管肾脏络脉瘀阻精微侧漏引起,双脚麻木乃 糖尿病周围神经病变络脉瘀阻所致。纵观此 患者的病机为脾虚胃热,络脉瘀阻。选以干 姜黄芩黄连人参汤为基础方进行加减配伍, 方中干姜与黄芩、黄连配伍寒热并用,辛开 苦降,既有利于中焦脾胃枢机的运转,又能够降血糖而不伤胃,以西洋参易人参益气清 热。鸡血藤活血化瘀通络,又有利于改善患 者脚麻木的周围神经病变。对于已有微血管 病变的眼底和肾脏,配以大黄、水蛭粉取抵 挡汤之意,以活血化瘀通络。全方合用,标 本兼顾,故而收效明显。


    4.慢性结肠炎:患者,男,42岁。腹 痛、腹泻10余年,大便每日4〜5次,不成 形,多数为稀水样便,有时夹黏液及脓血。 腹平软,肝脾未及,左下腹压痛阳性。兼见 腹部怕凉,手心发热,口干不欲饮,寐差、 纳可。舌胖红有裂纹,舌苔薄黄,脉弦滑。 大便细菌培养未见致病菌生长。肠镜可见乙 状结肠黏膜充血、水肿及出血点,夹有黏液, 未见溃疡。西医诊断为慢性结肠炎,曾用多 种抗生素治疗,疗效不显著。中医诊断为腹 泻,辨证属脾胃虚弱,升降失司,寒热夹杂。 治以健脾和中,清热利湿止泻。方以干姜黄 芩黄连人参汤加减。
    处方:党参15g,获茶15g,白苟15 g, 香附12g,干姜9g,黄芩9g,白术9g,黄 连6g,甘草6g。每日1剂,7JC煎分服2次。
    二诊:服药7剂后症状减轻,配以孙氏 蒲败灌肠液保留灌肠,内服方按原方继服。
    三诊:又服药7剂后,腹痛减轻,大便 次数减少,每日2〜3次,不成形,有时仍有 黏液,不能进食生冷及油腻,苔脉同前。上 方加苍术9 g,黄柏9 g,鸡内金9 g,薏该仁 15 g,每2日1剂,继服。1个月后复诊,大便每日1〜2次,有时成形,偶尔便前左下腹不适,大便常规正常。 按上方加减配药丸常服调理。
    解析:干姜黄芩黄连人参汤寒热并用, 补泻兼施,功能清上温下,辛开苦降,适用 于脾胃虚弱、上热下寒的寒热错杂证。此证 乃因饮食不慎或脾胃素虚,或吐泻日久等原 因,而致脾胃更虚,升降失调,胃热脾寒, 寒热错杂。对此如单用苦寒,必致泻下更甚; 单用辛热,必致口燥、呕吐增剧。因而宜寒 热、苦辛并用,调和其上下阴阳,恢复脾胃 斡旋及健运之功能,清升浊降,吐停泻止。 此方黄连、黄芩苦降以清上热,配干姜辛温 以祛下寒,其辛烈之性又能开格而纳食,佐 以人参补益中气,中气健则清热祛寒之药各 得其所,更易发挥疗效。
    中医经方全书
    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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