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13.小柴胡汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-9 23:12:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    小柴胡汤
    【仲景原论】伤寒五六日中风,往来寒 热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕, 或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下 痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有 微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96条)
    血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气 相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休 作有时,默默不欲饮食,藏腑相连,其痛必 下,邪高痛下,故使呕也。小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。 (97 条)
    伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下 满,手足温而渴者,小柴胡主之。(99条)
    伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛, 先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。 (100 条)
    伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是, 不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证 不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发 热汗出而解。(101条)
    太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者, 外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉 但浮者,与麻黄汤。(37条)
    伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所 发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不 得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治 也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外, 后以柴胡加芒硝汤主之。(104条)
    伤寒五六曰,头汗出,微恶寒,手足冷, 心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为 阳微结,必有表,复有里也。脉沉亦在里也。 汗出为阳微。假今纯阴结,不得复有外证, 悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧, 不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设 不了了者,得屎而解。(148条)
    阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满, 胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗, 嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时 时哕,耳前后肿,剌之小差,外不解。病过 十曰,脉续浮者,与小柴胡汤。(231条)
    阳明病,发潮热,大便溏,小便自可, 胸胁满而不去者,与小柴胡汤。(229条)
    阳明病,胁下硬满,不大便,而呕,舌 上白苔者,可与小柴胡汤。(230条)
    本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满, 干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧 者,与小柴胡汤。(266条)
    呕而发热者,小柴胡汤主之。(379条) 伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。 脉浮者,以汗解之,脉沉者,以下解之。 (394 条)
    妇人中风,七八日续得寒热,发作有时, 经水适断者,此为热入血室,其血必结,故 使如症状发作有时,小柴胡汤主之。(144条)
    【名医博论】
    1.成无己《伤寒明理论•卷四》:小柴 胡为和解表里之剂也。柴胡味苦平微寒;黄 茶味苦寒,《内经》曰:热淫于内,以苦发 之,邪在半表半里,则半成热矣,热气内传 之不可,则迎而夺之,必先散热,是以苦寒 为主,故以柴胡为君,黄芩为臣,以成彻热 发表之剂;人参味甘温,甘草味甘平,邪气 传里,则里气不治,甘以缓之,是以甘物为 之助,故用人参甘草为佐,以扶正气而复之 也;半夏味辛微温,邪初入里,则里气逆, 辛以散之,是以辛物为之助,故用半夏为佐, 以顺逆气而散邪也,里气平正,则邪气不得深入,是以三味佐柴胡以和里;生姜味辛温, 大枣味甘温,《内经》曰:辛甘发散为阳,表 邪未已,迤逦内传,既未作实,宜当两解, 其在外者,必以辛甘之物发散,故生姜大枣 为使,辅柴胡以和表。七物相合,两解之剂 当矣。邪气自表未敛,为实乘虚而凑,则所 传不一,故有增损以御之。胸中烦而不呕, 去半夏人参,加瓜萎实。烦者,热也。呕者, 气逆也。胸中烦而不呕,则热聚而气不逆, 邪气欲渐成实也。人参味甘为补剂,去之, 使不助热也。半夏味辛为散剂,去之以无逆 气也。瓜萎实味苦寒,除热必以寒,泄热必 以苦,加瓜萎实以通胸中郁热。若渴者,去 半夏,加人参、瓜蒌根;津液不足则渴,半 夏味辛性燥,渗津液物也,去之则津液易复; 人参味甘而润,瓜萎根味苦而坚,坚润相合, 津液生而渴自己。若腹中痛者,去黄芩,加 苟药,宜通而塞为痛,邪气入里,里气不足, 寒气壅之,则腹中痛。黄芩味苦寒,苦性坚 而寒中,去之则中气易和,芍药味酸苦微寒, 酸性泄而利中,加之则里气得通而痛自已。 若胁下痞硬,去大枣加牡蛎。《内经》曰:甘 者,令人中满,大枣味甘温,去之则硬浸散, 咸以软之,牡蛎味酸咸寒,加之则痞者消而 硬者软。若心下悸,小便不利者,去黄芩加 茯茶。心下悸,小便不利,水蓄而不行也。 《内经》曰:背欲坚,急食苦以坚之,坚肾则 水益坚,黄芩味苦寒,去之则蓄水浸行。《内 经》曰:淡味渗泄为阳,茯苓味甘淡,加之 则津液通流。若不渴,外有微热,去人参加 桂。不渴则津液足,去人参,以人参为主内 之物也。外有微热,则表证多,加桂以取汗, 发散表邪也。若咳者,去人参大枣生姜,加 五味子干姜。肺气逆则咳,甘补中,则肺气 愈逆,故去人参大枣之甘;五味子酸温,肺 欲收,急食酸以收之,气逆不收,故加五味 子之酸。生姜干姜一物也,生者温而干者热, 寒气内淫,则散以辛热,盖诸咳皆本于寒, 故去生姜加干姜,是相假之以正温热之功, 识诸此者,小小变通,触类而长焉。
    2.许宏《金镜内台方议•卷四》:小柴 胡汤,乃和解表里之剂也。柴胡味苦性寒, 能入胆经,能退表里之热,祛三阳不退之邪热,用之为君。黄芩味苦性寒,能泄火气, 退三阳之热,清心降火,用之为臣。人参、 甘草、大枣三者性平,能和缓其中,辅正除 邪,甘以缓之也。半夏、生姜之辛,能利能 汗,通行表里之中,辛以散之也,故用之为 佐为使,各有所能,且此七味之功能,至为 感应,能解表里之邪,能退阳经之热。上通 天庭,下彻地户,此非智谋之士,其孰能变 化而通机乎。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 邪在表则恶寒,邪在里则发热,邪在半表半 里,则恶寒且热,故今寒热往来。少阳之脉 行于两胁,故今胁痛。其经属于胆,胆汁上 溢,故口苦。胆者,肝之府,在五行为木, 有垂枝之象,故脉弦。柴胡性辛温,辛者金 之味,故用之以平木,温者春之气,故就之 以入少阳。黄芩质枯而味苦,枯则能浮,苦 则能降,君以柴胡,则入少阳矣。然邪之伤 人,常乘其虚,用人参、甘草者,欲中气不 虚,邪不得复传入里耳。是以中气不虚之人, 虽有柴胡证倶,而人参在可去也,邪初入里, 里气逆而烦呕,故用半夏之辛以除呕逆,邪 半在表,则荣卫争,故用姜枣之辛甘以和 荣卫。
    4.张璐《伤寒缵论•少阳篇•上卷》: 本方以柴胡为少阳一经之向导,专主往来寒 热,谓其能升提风木之气也;黄芩苦而不沉, 黄中带青,有去风热之专功,谓其能解散风 木之邪也;半夏力能涤饮,胆为清净之府, 病则不能行清净之令,致寒饮沃于内,热邪 淫于外,非此迅扫涎沫,则胆终不温,表终 不解也;其用人参、甘草补中者,以少阳气 血皆薄,全赖土膏资养,则木气始得发荣, 即是胃和则愈之意;用姜、枣和胃者,不过 使半表之邪,仍从肌表而散也,独怪后世用 小柴胡,一概除去人参,加入耗气之药,此 岂仲景立方本意哉。
    5.柯琴《伤寒附翼•少阳方总论》:此 为少阳枢机之剂,和解表里之总方也。少阳 之气游行三焦,而司一身腠理之开阖,血弱 气虚,腠理开发,邪气因入,与正气相抟, 邪正分争,故往来寒热,与伤寒头疼发热而 脉弦细,中风两无关者,皆是虚火游行于半表,故取柴胡之轻清微苦微寒者,以解表邪, 即以人参之微甘微温者,预补其正气,使里 气和而外邪勿得入也。其口苦、咽干、目眩、 目赤头汗、心烦、舌苔等症,皆虚火游行于 半里,故用黄芩之苦寒以清之;即用甘、枣 之甘以缓之,亦以提防三阴之受邪也。太阳 伤寒则呕逆,中风则干呕,此欲呕者,邪正 相搏于半里,故欲呕而不逆,胁居一身之半, 为少阳之枢,邪结于胁,则枢机不利,所以 胸胁苦满,默默不欲饮食也,引用姜半之辛 散,一以佐柴等而逐邪,一以行甘枣之泥滞, 可以止呕者,即可以泄满矣。夫邪在半表, 势已向里,未有定居,故有或为之证,所以 方有加减,药无定品之可拘也。若胸中烦而 不呕者,去半夏、人参,恐其助烦也。若烦 而呕者,则人参可去,而半夏不得不用矣, 加瓜萎实者,取其苦寒降火而除烦也。若渴 者,是元气不足,而津液不生,去半夏之辛 温,再加人参以益气而生津液,更加瓜蒌根 之苦寒者,以升阴液而上滋也。若腹中痛者, 虽相火为患,恐黄芩之苦,转属于太阴,故 易芍药之酸以?写木,若邪结于胁下而痞硬者, 去大枣之甘能助满,加牡蛎之咸以软坚也。 若心下悸、小便不利者,是为小逆,恐黄芩 之寒转属于少阴,故易茯苓之淡渗而利水。 若内不渴而外微热者,是里气未伤,而表邪 未解,不可补中,故去人参,加桂枝之辛散, 温覆而取其微汗。若咳者,是相火迫肺,不 可益气,故去人参,所谓肺热还伤肺者此也。 ……是方也,与桂枝汤相仿,而柴胡之解表, 逊于桂枝;黄芩之清里,重于芍药;姜、枣、 甘草,微行辛甘发散之常,而人参甘温,已 示虚火可补之义。且去滓再煎之法,又与他 剂不同,粗工恐其闭住邪气,妄用柴芩而屏 绝人参,所以夹虚之症,不能奏功,反以速 毙也。
    6.徐彬《伤寒原方发明•少阳全篇》: 论曰:伤风与寒,有里即不可攻表,有表即 不可攻里,此定法也。少阳为半表里,故凡 见少阳一证,即不可从太阳为治,而用小柴 胡。盖柴胡能引清气而行阳道,又能引胃气 上行行春令,又能散诸经血结气聚,故凡邪 之表里混杂者,倶藉之以提出少阳俾循经次而出,所以仲景取用独多,而尤于伤寒中风 五六日,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮 食,心烦喜呕者,为的对之剂,谓风寒之外 邪挟身中之痰饮,结聚少阳本位,所以胸胁 苦满,热逼心间,所以心烦喜呕,胸胁既满, 胃中之水谷亦不消,所以不欲食,于是邪入 而并于阴则寒,出而并于阳则热。故不问传 经或直中,概以小柴胡和之。柴胡者,少阳 主药也;兼黄芩,邪入内则热也;兼半夏生 姜,有饮而呕逆也;兼参甘枣,养正而调其 阴阳,小柴胡得擅和解之功,实赖此也。然 人之气体,所挟不同,故以柴甘生姜为定药, 余则增减随症耳。若口苦咽干,热聚于胆也。 目眩,木盛生风而旋晕也,为少阳本病。前 证中不概列,亦有无是证,不可拘也。
    7.程应旄《伤寒后条辨•卷五》:方以 小柴胡名者,取配乎少阳之义也。至于制方 之旨及加减法,则所云上焦得通,津液得下, 胃气因和尽之矣。方中以柴胡疏木,使半表 之邪得从外宣;黄芩清火,使半里之邪得从 内彻;半夏豁痰饮,降里气之逆;人参补内 虚,助生发之气;甘草佐柴、芩,调和内外; 姜、枣佐参、夏,通达营卫。相须相济,使 邪不至内向而外解也。至若烦而不呕者,火 气燥实逼胸也,故去人参、半夏,加瓜蒌实 也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加瓜 蒌根也。腹中痛者,木气散入土中,胃阳受 困,故去黄芩以安土,加芍药以戢木也。胁 下痞硬者,邪既留则木气实,故去大枣之甘 而缓,加牡蛎之咸而软也。心下悸、小便不 利者,水邪侵乎心,故去黄芩之苦寒,加获 苓之淡渗也。不渴身有微热者,半表之寒, 尚滞于肌,故去人参加桂枝以解之也。咳者, 半表之寒,凑入于肺,故去参、枣,加五味 子,易生姜为干姜以温之,虽肺寒不减黄芩, 恐干姜助热也。总之邪在少阳,是半表半里 之热,郁而不升,故以小柴胡治之,所谓升、 降、浮、沉则顺之也。
    8.张锡驹《伤寒直解•卷三》:柴胡二 月生,苗感一阳初生之气,香气直上云霄, 又禀太阳之气化,故能从少阳之枢以达太阳 之气;半夏生当夏半,感一阴之气而生,启 阴气之上升者也;黄芩气味苦寒,外实而内空腐,能解形身之外热;甘草、人参、大枣 助中焦之脾土,由中而达外;生姜所以发散 宣通者也,此从内而达外之剂也。若胸中烦 者,邪热内侵君主,故去半夏之燥;不呕者, 中胃和而不虚,故去人参之补,加瓜蒌实之 苦寒,导火热之下降。若渴者,阳明燥金之 气甚也,又当去半夏倍人参以生津,加瓜蒌 根引阴液而上升。若腹中痛者,邪于中土也, 故去黄芩之苦寒,加芍药以通脾络。若胁下 痞硬者,厥阴肝气不舒也。牡蛎气味咸寒, 纯雄无雌,肝为牝藏,牡能破之,故能解厥 阴之气,咸能软坚,又能清胁下之痞;大枣 甘缓故去之。若心下悸、小便不利者,肾气 上乘而积水在下也,加茯苓保心气,以制水 邪;黄岑苦寒,恐伤君火故去之。若不渴, 外有微热仍在太阳,故不必补中之人参,宜 加解外之桂枝,覆取微汗也。若咳者,肺气 逆也,五味之酸以收逆气,形寒伤肺,干姜 之热以温肺寒;人参、大枣所以调补中胃, 而生姜又宣通胃气者也,无关于肺故去之。
    9.汪琥《伤寒论辨证广注•卷七》:柴 胡汤方,专治少阳经往来寒热,头角痛,耳 聋口苦,胁痛脉弦者。倘其病初传本经,或 初自太阳、阳明二经传来,邪气方盛,人参 一味,断不可用。若其病过经不解,或本经 中有留邪未尽,正气已虚,人参一味,方可 加之也。
    10.汪切庵《医方集解•和解之剂》:此 足少阳药也,胆为清净之府,无出无入,其 经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解。邪 入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎 而夺之,勿令传太阴,柴胡味苦微寒,少阳 主药以升阳达表为君;黄芩苦寒,以养阴退 热为臣;半夏辛温,能健脾和胃以散逆气而 止呕;人参、甘草以补正气而和中,使邪不 得复传入里为佐,邪在半表半里,则营卫争, 故用姜枣之辛甘以和营卫为使也。
    11.钱潢《伤寒溯源集•卷七》:柴胡汤 而有大小之分者,非柴胡有大小之异也。盖 以其用之轻重,力之大小而言也。大柴胡能 两解表里之邪者,以柴胡汤解其半表之邪, 而以大黄攻下其在里之实邪,其功力较大, 故谓之大;小柴胡,兼能和解半表半里之邪,且可以调护其正气,其功用较缓,故谓之小 也。夫小柴胡汤,乃升发少阳之要剂也。…… 小柴胡汤以升发少阳之郁邪,使清阳达表而 解散之,即所谓木郁达之之义也,故少阳一 经,惟此一方,无他法也,虽有多证,亦不 过因此出入变化而已,至变证已离少阳,柴 胡不中与之,则更用他法矣。虽后人之补中 益气汤及逍遥散之类,其升发清阳开解郁结 之义,亦皆不离小柴胡之旨也。
    12.王子接《绛雪园古方选注•和剂• 上卷》:柴胡汤,不从表里立方者,仲景曰: 少阳病汗之则谵语,吐下则悸而惊,故不治 表里,而以升降法和之,盖遵《经》言。少 阳行身之侧,左升主乎肝,右降主乎肺。柴胡 升足少阳清气,黄芩降手太阴热邪,招其所 胜之气也。柴、芩解足少阳之邪,•即用参、 甘实足太阴之气,截其所不胜之处也。仍用 姜、枣和营卫者,助半夏和胃而通阴阳,俾 阴阳无争,则寒热自解。《经》曰:交阴阳 者,必和其中也。去渣再煎,恐刚柔不相济, 有碍于和也。七味主治在中,不及下焦,.故 称之曰小。
    13.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书 伤寒论注•卷五》曰:邪传太阳、阳明,曰 汗、曰吐、曰下,邪传少阳惟宜和解,汗、 吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半里, 而角于躯壳之内界。在半表者,是客邪为病 也;在半里者,是主气受病也。邪正在两界 之间,各无进退而相持,故立和解一法,既 以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在府 之里热,犹恐在里之太阴,正气一虚,在经 之少阳,邪气乘之,故以姜、枣、人参和中 而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解 也。世俗不审邪之所据,果在半表半里之间, 与所以应否和解之宜,及阴阳疑似之辨,总 以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过,病者 喜其药味平和,殊不知因循误人,实为不浅。 故凡治病者,当识其未然,图机于早也。
    14.黄元御《伤寒悬解•卷八》:少阳在 半表半里之间,半表之阴虚,则自阳明之经, 而入于阳明之府,半里之阳虚,则自太阴之 经而入太阴之藏,小柴胡柴、芩清泄半表, 使不入于阳明,参、甘温补半里,使不入于太阴,则邪解于本经,而无入阴入阳之患, 是之谓和解表里也。盖木病则传土,所谓病 则传其所胜也。少阳与阳明太阴为邻,防其 克土而传阳明,故以柴、芩泄半表而清阳明, 防其克土而传太阴,故以参、甘补半里而温 太阴,于是表里双解矣。
    15.徐大椿《伤寒论类方•柴胡汤类》: 此汤除大枣,共廿八两,较今秤亦五两六钱 零,虽服三服,已为重剂。盖少阳介于两阳 之间,须兼顾三经,故药不宜轻。去滓再煎 者,此方乃和解之剂,再煎则药性和合,能 使经气相融,不复往来出入,古圣不但用药 之妙,其煎法倶有精义。
    16.章楠《伤寒论本旨•卷九》:仲景分 六经病证,各有主治之方,如桂枝汤、小柴 胡同为和剂,而桂枝专和营卫,为太阳主方; 柴胡专和表里为少阳主方,以其各有部位浅 深不同也。后世方书,混称柴胡可以通治外感 之邪,以致相习成风,大悖仲景之道。……小 柴胡汤,升清降浊,通调经腑,是和其表里, 以转枢机,故为少阳之主方。
    17.王邀达《汉方简义•少阳合篇》:此 汤者,以参与姜发舒伏匿在下之阳,芩与夏 降敛怫郁在上之阴,以轻清芬香之柴胡,引 之出表者为君,更以甘枣之一缓一润者,留 连而接续之,则病邪去,而复其为枢之职权, 其释然解也,宜矣。
    【组成方解】是方由柴胡、黄芩、人参、 半夏、甘草(炙)、生姜、大枣组成。为主治 少阳机枢不利,和解表里之总方。全方药物 虽只七味,但就其性味功能而分,则有苦降、 辛开、甘补之品。以柴胡为君,气质轻清, 苦味最薄,能疏少阳之郁滞,使半表之邪从 外而出,故以解其外。疏肝,解少阳气郁; 消化食积,促进新陈代谢。黄芩苦寒,气味 较重,使半里之邪热从里而彻,故以内除烦 热,利胸膈而降逆气。柴、芩相伍,其性苦 降,和解半表半里,舒畅少阳气机。生姜、 半夏之辛,豁痰开结,降逆止呕,其作用为, 一以佐柴芩而逐邪;一以行甘、枣之泥滞, 故既可止呕,又可泄满。人参、草、枣甘补 之品,益气补中,调和营卫,助正祛邪。其 具体作用有三:一者扶助元气,使内邪不留,外邪勿入;二者防邪内入,使三阴免于受邪; 三者甘补之性,抑制柴芩苦寒之性,以免伤 正。七药相伍,疏利少阳,调达升降,宣通 内外,运行气血,和畅气机,故为和剂之祖。 后世柴胡诸剂,多源于此。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.恶性淋巴瘤:患者,男,60岁。因反 复发热3个月,颈部淋巴结肿大,黄疸、消 痩,伴咽喉痛、咳嗽入院。入院时体格检查: 皮肤、巩膜轻度黄染,口咽部检查大量脓痂, 双侧顾部淋巴结肿大,左侧约3 cmX2 cm, 右侧约2 cmX2 cm,质硬,可活动。腹部膨 隆,肝肋下3.3 cm,脾肋下3 cm,腹水征 ( + ),双下肢凹陷性水肿征。既往有脑卒中、 右肾结石手术史。实验室检查:WBC4.8X 109 /L, L 0. 25 X 109 /L,淋巴细胞分类5.42%, RBC 3. 47 X 1012 /L, Hb 91 g/L, PLT 235X109/L。肝、肾功能:ALT 37 U/L, 总胆红素59.6 ^onol/L,直接胆红素 43 ^imol/L,总蛋白 55 g/L,清蛋白 30.8 g/L, 清蛋白A求蛋白比值(A/G) 1.27,碱性磷酸 酶 753 U/L, GGT 977 U/L, AST 12 U/L、 肌肝94 ^tmol/L,血沉135 mm/h,胆_酯酶 1100 U/L, C3 0. 365 g/L, C4 0.0167 g/L, IgA 1. 45 g/L, IgG 8. 45 g/L, IgM 2. 63 g/L。 入院后持续筒热,体温最局40 C,以午后明 显,伴畏寒,无皮疹,咳嗽咳痰,口干多饮, 口苦,食欲差,小便量多,每日3000 mL以 上,血糖多次检查正常,无糖尿病史。X线 胸片检查:无异常。鼻窦CT检查:双上颌窦 炎。腹部CT检查:右肾萎缩、脂肪肝、脾 大、肝叶病灶性质待查。骨髓穿刺检查:骨 髓增生活跃,淋巴细胞比例降低。给予抗感 染、(头孢类、喹诺酮类)抗病毒、鱼腥草、 双黄连等中药制剂,发热症状未能有效控制, 给予多种检查排除结核、伤寒、疟疾等多种 传染病、多次检查风湿类抗体均阴性,多次 检测HIV抗体(一)。全院会诊意见怀疑恶 性淋巴瘤可能,后给予颈部淋巴结活检,结 果:免疫组化 CD20、CD79a、BCL-2、CD5 阳性。如下标记均阴性:CD3、UCHL1、 CD10、CD30、CD15、S-100, CD23、CKEMA0108诊断为非霍奇金淋巴瘤弥漫大B型,病理诊 断经某医科大学病理教研室会诊给予肯定。患者家属不愿意化疗,要求服中药治疗。 在原有抗感染、抗病毒、提高免疫力、护肝、 补充清蛋白基础上加用中药小柴胡汤加减。
    处方:柴胡、法半夏10g,生甘草5 g, 党参15 g,黄芩12 g,金银花12 g,连翘 10 g,青蒿10 g,鳖甲15 g,生姜3 g,大枣 10 g0每曰1剂,水煎分服2次。服药5剂后,发热症状得到控制,自觉 精神、食欲、咽喉痛、咳嗽等症状明显改善。 效不更方,继续服用20剂后,患者精神、饮 食、体力明显改善,颈部淋巴结基本消失, 皮肤、巩膜黄染明显减退,腹水征(一)。复 查 WBC 6.08X 109 /L,L 1. 2X109/L,淋巴 细胞分类 22.94%, RBC 3. 63 X 1012 /L, Hb 111 g/L, PLT 108 X 109 /L, ALT 42 U/L, 胆红素27.8 ^tmol/L,直接胆红素15.7 /imol/L, 总蛋白 57. 8 g/L,清蛋白 38 g/L, A/G2.04, 碱性磷酸酶 746 ^mol/L, GOT 154 U/L, AST 56 U/L,肌肝 61 ^mol/L, ESR 41 mm/h, 胆碱酯酶2333 U/L。复查腹部CT:肝叶病 灶消失,脾大小恢复正常,仅见右肾萎缩。 随访2个月,未见明显复发迹象。
    解析:本例患者肝功能差,肝储备很低, 只有一个肾脏,化疗风险性大。小柴胡汤为 和解少阳的代表方剂,因其组方用药具有表 里同治、寒热共用、气津并调、邪正兼顾等 特点,在肿瘤的防治中的独特作用屡见报道, 在本例病例中,患者入院时寒战、高热、腹 水导致腹胀、食欲差、精神差等症状符合小 柴胡汤“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮 食”之少阳症表现。方中之柴胡为少阳专药, 轻清升散,疏邪透表为君药。黄芩寒,善清 少阳相火,故为臣配合柴胡,一散一清,共 解少阳之邪。半夏和胃降逆,散结消痞,为 佐药以助君臣药攻邪之用。党参、甘草为佐, 生姜、大枣为使益胃气,金银花、连翘清热 解毒,青蒿、鳖甲退虚热而软坚散结。全方 生津液,和营卫,既扶正以助祛邪,又实里 而防邪入。如此配合,以祛邪为主,兼顾正 气;以少阳为主,兼和胃气,故可使“上焦 得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解”(《伤寒论》)。结果发热得到控制,肿大 之淋巴结缩小,腹水消除,其他症状逐渐缓 解,获得较好的疗效。

    2.癌性发热:患者,女,69岁。1998 年3月21日初诊。患者2个月前感冒后,出 现每日午后至夜间发热恶寒交作,伴呃逆, 口苦口干,全身倦怠,两胁胀痛,体温波动 在37 V〜38 °C。曾在当地医院做血尿常规、 伤寒沙门菌、ASO、结核菌素试验及CT等, 除血沉略快外均正常。诊断为发热原因待查。 曾考虑早期肿瘤,然未见原发灶及症状,做 磁共振及查甲胎蛋白无异常。给予诊断性治 疗:静脉滴注链霉素、氨苄西林,并配以清 开灵、穿琥宁等清热解毒药治疗3周无效, 遂求治于中医。发热恶寒2个月余,神疲乏 力,少气懒言,口苦口干,呃逆胸满,两胁 胀痛,心烦寐差,纳呆食少,手足心热,舌 质红,舌苔薄黄,脉弦细。查体两胁肋处有 压痛。辨证属邪陷少阳、枢机不利。方以小 柴胡汤加减。
    处方:柴胡12g,黄芩10g,法半夏10 g, 党参6g,生白芍20 g,黄精10 g,炒薏苡{二 10 g,炙甘草6 g,生姜3片。6剂。每日1 剂,水煎分服2次。服药4剂后,即热退神清,精神转佳, 胁痛、呃逆减轻。尽剂后自觉诸症悉除,停 药数日稍有反复,守方服10余剂后愈。1年后患者寒热往来复发,同时右胁剧 痛。复查MRI:原发性肝癌,已见腹腔内转 移。因患者年高体弱,拒绝放疗、化疗,要 求续服中药。仍以上方续服,热发用药,热 停亦停药以维持,直至临终。
    解析:本例患者系属癌性发热,因其原 发症状、原发灶出现较晚,故西医对其早期 诊断、治疗较为棘手,而中药治疗效果甚佳。 按伤寒少阳证论治,方用小柴胡汤和解少阳, 驱其半表半里之邪。加生白芍合甘草以柔肝 缓急止痛;症见神疲懒言,纳差食少,为少 阳胆病及肝,肝郁乘脾而致,故方入黄精、 炒薏苡仁以健脾安土。据此病案观,临床医 师对发热患者不详辨其证而每喜用清热解毒 之法,实属用药之一大误区。

    3.慢性乙型病毒性肝炎:患者,女,32岁。1997年12月8日初诊。肝区隐痛胀满, 食纳差,大便时干时稀,小便色黄,四肢疲 倦,睡眠不实,舌质红,舌苔黄腻,脉缓稍 弦。肝功能检查均正常,两对半1、3、5阳 性。证属肝胆气滞,湿热内蕴。治以疏肝理 气,清热利湿。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15 g,黄芩15 g,太子参 15 g,白花蛇舌草15 g,茵陈15 g,法半夏 10 g,郁金10 g,枳壳10 g,大腹皮10 g,青 皮10g,甘草6g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药15剂后,肝区隐痛缓解,食 纳增加,小便较清,大便偏稀,腹中气滞减 轻。舌苔白腻,脉缓有力。守原方加白术 10 g、扁豆10 g,山药15g,续服。
    三诊:又服药15剂后,饮食量增,大便 正常成形,肝区无痛,精神好转,舌苔薄白, 脉缓有力。守前方加鸡内金15 g, 2日1剂, 每剂水煎分2次服,再服。
    四诊:服药30剂,自觉症状消失,复查 两对半,第1项阳性,其余均转阴。嘱其用 前方制作丸剂,每丸9 g,每次1丸,每曰3 次,连服3个月,停药后观察。1998年6月28日复查,两对半全部 转阴。
    解析:乙型病毒性肝炎属中医“胁痛”、 “黄疸”范畴。肝胆气滞,失于条达,阻于胁 络,故肝区隐痛胀满;肝失疏泄,横逆犯脾 胃,则见纳食差,大便时干时稀,四肢乏力; 肝胆湿热上扰心神,则睡眠不实;小便黄、 苔黄腻、脉弦,皆为肝胆湿热蕴阻,故用小 柴胡汤加味疏利肝胆,清利湿热而获效。

    4.病毒性感冒:患者,男,36岁。诉发 热4日,先一阵恶寒,续而感颜面烘热,后 少量汗出,烘热稍减,但体温不减,38.5 X: 左右,须臾又寒热反复循环,鼻流清涕,唇 上出现疱疹,全身骨节疼痛,舌苔薄腻,脉 数。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15 g,淡黄芩12 g,制半夏 10 g,党参10g,藁本10g,藿香10g,生姜 9g,甘草6g,大枣5枚。每日1剂,水煎分 服2次。并嘱其用青皮鸭蛋清外擦抱疹处。服药当晚汗出,体温退,3剂而愈。
    解析:病毒性感冒又称时行感冒,在冬春季节发病率较高,主要症状为头痛,发热 恶寒,全身不舒,流涕或咳嗽,或口唇周围 出现单纯性疱疹。抗生素治疗效果不显,但 用小柴胡汤加味治疗,常常可获疗效。方中 柴胡、黄芩能透泄邪热;半夏、生姜味辛能 散,对于疏通郁滞之邪热大有裨益;参、草、 枣能扶助正气,既增强抗邪的力量,又能防 止邪气内传,使疾病早愈。现代药理学研究 表明,柴胡、黄芩对流感病毒有较强的抑制 作用,有明显的解热功能。生姜能改善体表 血循环,而协助发汗退热。

    5.弥漫性泛细支气管炎:患者,女,21 岁,学生。2003年9月8日初诊。反复鼻塞 流涕,咳嗽咳痰6年,加重2年。患者6年前 无明显诱因出现鼻塞、流黄涕,严重时伴有 头部颞侧疼痛,随之出现咳嗽咳黄痰,痰量 较多,无发热,无痰血。曾在当地医院检查, 胸片未发现异常,诊断为鼻息肉(双侧),遂 在五官科行息肉摘除术,术后症状明显缓解。 4年前又出现鼻塞流涕,咳嗽咳痰,诊断为鼻 旁窦炎,予手术治疗后,症状缓解。2003年 7月上述症状加重,并出现上楼时稍气促,一 般体力劳动尚可,再返五官科住院治疗。CT 检查:慢性鼻旁窦炎,遂行双侧上颌板筛窦 开放术,术后症状缓解。住院检查发现胸片 异常,肺CT平扫+HRCT:双肺弥漫性泛细 支气管炎并支气管扩张,局限性肺气肿,轻 度肺纤维化。后转上级医院住院治疗,其间 病理报告示:双肺纤维性细小结节影伴支气 管扩张,右侧支气管黏膜慢性炎症,右下基 底段弥漫性细支气管炎。诊断为特发性肺间 质纤维化;弥漫性泛细支气管炎并支气管扩 张;慢性鼻旁窦炎。住院期间出现胸闷,双 肺闻及干、湿啰音,予解痉平喘及福爱力 (红霉素)抗感染治疗,于8月22日出院。 出院时,咳嗽症状减轻,已无明显胸闷。左 下肺可闻及水泡音,右肺少许干啰音。医嘱 长期服用红霉素。但出院后检查肝功能异常, 遂停服西药,予中药治疗。患者咳嗽咳痰, 流多量黄脓涕,无发热,无头痛,皮肤色暗, 颜面痤疮,背部皮疹,月经先后不定期,痛 经,纳食欠佳,舌质红,舌苔薄黄。辨证属 伏热在肺。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡15g,黄芩20g,制半夏6g, 党参12g,生石膏20 g,连翘20g,栀子10g, 生甘草5g,生姜3片,大枣5枚。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药14剂后,已无咳嗽,仍有黄 脓涕,量已明显减少,肤色较前光洁,痤疮 及背部皮疹亦好转。原方加重剂量,黄芩 25 g,生石膏30 g,连翘40 g,大枣10枚。 继服。
    三诊:11月11日复查肝功能:GGT 48 U/L, ALT 79 U/L, AST 55 U/L,,已较前 降低,仍时有咳嗽,黄痰,脓涕。
    处方:柴胡12g,黄茶12g,制半夏10 g, 党参12g,生石膏15 g,连翘30g,栀子10 g, 梧梗5g,生甘草6g,生姜3片,大枣10枚。
    2004年1月15日胸部CT复查:肺部纹 理清晰,肺野未见纤维化改变和结节。患者 食欲较好,已无咳嗽、胸闷、流涕症状,痤 疮及背部皮疹明显减少,月经调,痛经症状 已不明显。仍嘱服用小剂量中药,以调理 体质。
    2004年9月12日随访,其母甚是欣慰, 诉患者在校读书,已停服中药,肝功能及其 他检查指标均正常。7月曾做CT检查显示双 肺无异常。现患者肤色润泽,体重增加,健 康状况良好。
    解析:弥漫性泛细支气管炎(DPB)是 一种特异的临床疾病——鼻窦-支气管综合 征,其特征为慢性鼻窦炎和支气管炎症,肺 部特征为一种慢性呼吸性支气管炎症。其主 要临床表现为慢性咳嗽、咳痰及活动后呼吸 困难,并可导致呼吸功能障碍。常有反复发 作的肺部感染史,并可诱发呼吸衰竭,大多 预后不良。近年来西医应用红霉素对本病进 行长期治疗,预后有所改善。小柴胡汤用于 治疗呼吸道疾病古已有之。清代名医唐容川 云:“《内经》云:五脏六腑皆有咳嗽,而无 不聚于胃,关于肺。兹有一方,可以统治肺 胃者,则莫如小柴胡汤。”唐氏将小柴胡汤作 为治疗咳嗽的基本方。本案例中有个值得注 意的问题,小柴胡汤既可以治疗间质性肺炎, 也可以改善肝功能,说明只要辨证精确,应 用小柴胡汤是比较安全的。

    6.过敏性哮喘:患者,女,55岁。2005 年9月27日初诊。患过敏性哮喘5年。每年 秋末冬初季节交替之时,易发哮喘,虽经中 西药治疗能缓解症状,常拖延月余哮喘才能 自止。此次哮喘复发已半月,经中西药治疗 哮喘不能控制。形体消痩,哮喘夜间尤重, 不能平卧,喉中痰鸣辘辘,咳痰微黄,面部 轻度水肿,微恶风,口苦,两胁疼痛,食欲 差,舌荅白腻,脉浮细数。中医辨证属外感 风寒,引动体内痰饮,邪在少阳。治以和解 少阳,降痰平喘。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡12g,党参12g,紫苏子12 g, g,法半夏15 g,杏仁15g,获茶15g, 防风15 g,枳壳10 g,旋覆花10 g,赭石 10 g,甘草6 g,大枣3枚。每日1剂,水煎 分服2次。服药2剂,哮喘减轻,夜间已能入睡。 续服3剂,哮喘痊愈。后服金匮肾气丸,以 巩固疗效。
    解析:过敏性哮喘系因接触花粉或其他 致敏物质所引起,病情反复不已,治疗颇为 棘手。临证体验,本病除哮喘外,兼见口苦、 头晕、胸闷、两胁疼痛或两胁不舒、食欲差 等少阳见症,因揣度其病机实属少阳证兼痰 饮为患,以和解少阳兼降气豁痰法,用小柴 胡汤加味,哮喘便会很快地控制。哮喘控制 后坚持服一段时间补肾固本药,能增强患者 免疫力,则哮喘不易复发。

    7.支气管哮喘:患者,女,34岁,会 计。反复发作痰鸣气喘14年,复发1日。曾 经某医院呼吸道反应试验,确诊为支气管哮 喘。现症喉间哮鸣有声,呼吸气促困难,言 语不能连续完善表达整句,症状于平卧时加 重,胸满憋闷,纳食减少,二便基本正常。 体格检查:双肺可闻及弥漫哮鸣音,未及湿 啰音,呼吸音偏低,心率102次/min,律齐, 未及病理性杂音。舌质微暗红,舌苔白,脉 弦细微。余体征未见明显异常。方以小柴胡 汤加减。
    处方:柴胡12g,黄芩10g,党参10g, 法半夏9g,白芍15g,地龙6g,枳壳10g, 椒目6g。每日1剂,水煎频服。服药2剂后,症状明显缓解,双肺未闻及哮鸣音。后以减量小柴胡汤加健脾益肺之 品沿用,发作次数明显减少。
    解析:支气管哮喘是一种发作性痰鸣气 喘疾患。现代医学认为,本病是由嗜酸性粒 细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种炎症细 胞参与的呼吸道慢性炎症。这种炎症表现为 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等 症状,常常出现广泛多变的可逆性气流受限, 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。根据 其临床反复发作的特点,符合小柴胡汤证中 “休作有时”的特点,选用小柴胡汤加减,临 床疗效显著。

    8.肺炎:患者,女,40岁。2000年3 月23日初诊。患者于20日前晚间突然全身 发冷颤抖,虽重覆衣被亦不得解,发冷后又 发热,体温40.1。(:〜40.5°C,发热时自觉两 眼冒火,全身干炀,瓢饮凉水数升而难解, 时伴剧烈干咳。热后须臾又发冷,寒热交作, 直至翌日晨,诸症有所缓解,如此反复20余 日。当以感冒论治,曾服感冒通,静脉滴注 青霉素、红霉素等药无效。故以肺炎收入住 院。血常规:WBC 10. 8 X 109 /L, N 0. 75, L 0.23,嗜酸性粒细胞(E) 0.20。X线胸片: 右中肺炎症。医院以抗菌消炎治疗,静脉滴 注青霉素、氟美松等药未能控制,遂求治于 中医。自述昨晚发冷后又高热至40.3        且咳嗽剧烈,发热时口渴甚,舌淡红,舌苔白 腻,脉弦细数。诊为少阳阳明合病,方用小 柴胡汤加减。
    处方:柴胡16g,黄;10g,法半夏10 g, 党参6 g,生石膏60 g,知母10 g,粳米10 g, 苍术10 g,蝉蜕10 g,僵蚕10 g,炙甘草6 g, 生姜3片。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药2剂后,当日夜间体温降至 37 °C,第2日夜间未再发热,查体温36.1 X:, 且咳嗽顿减。惟纳呆,额头疼痛,舌红苔厚, 脉弦缓。此为热病后胃之气津两伤证,故拟 竹叶石膏汤加沙参、白芷、川芎2剂治之。
    三诊:服上药期间,复又发热,此乃余 热未尽,死灰复燃之故,故予初诊方去苍术, 加竹叶10 g,继服药6剂后痊愈。
    解析:本例依患者之寒热往来,身大热, 口大渴诊为少阳阳明合病,其脉见“弦细数”而非“滑数而大”,则是其阳明不足,土受木 克之象,故其病变重心在少阳,病邪未能完 全归于阳明。此证断不可轻取大承气汤以攻 下,宜仿小柴胡汤加减之法,以小柴胡汤合 白虎汤加味治之。方中小柴胡汤合白虎汤使 少阳阳明之邪双解,方入蝉蜕、僵蚕加强疏 散肝经之热邪,为“火郁发之”之意;症见 舌苔白腻,故加苍术健脾祛湿,以实土防木 克。全方两解二阳之邪使邪去正安,故收速 效。三诊中患者又现发热,属余热未除,死 灰复燃之故,所以用竹叶易苍术,增强荡涤 余热之功而告愈。

    9.肺结核:患者,男,28岁,农民。 2001年8月28日初诊。诉干咳、午后低热1 个月。患者于1个月前因劳累过度而出现干 咳、午后低热,未予重视。近日又觉晨起恶 寒肢冷,面颊潮红,盗汗,即来就诊。体格 检查:左肺听诊呼吸音稍低,未闻及干、湿 啰音,右肺正常。X线胸片-肺门淋巴结增 大。结核菌素试验呈弱阳性。诊断为肺结核 初期。中医辨证属肺阴亏耗。方以小柴胡汤 加味。
    处方:柴胡15g,黄芩9g,法半夏9g, 人参6g,玄参15g,川贝母9g,牡栃15 g, 夏枯草30 g,生姜9 g,炙甘草6 g,大枣4 枚。每日1剂,水煎分服2次。
    服药5剂后,症状基本消失,巩固治疗2 周病愈。
    解析:本例肺结核,之所以不诊断为 “肺病”,是因为病之初起,而未成“痨”。患 者病由劳累过度引起,劳则气耗,肺气不足, 肺阴亏耗,肃降无权,气逆为咳。肺金克肝 木,肝胆相表里,肺气不足,则胆火上扰, 邪停半表半里之间,故用小柴胡汤加滋阴清 热、止咳之品,较之单用益肺气、养肺阴之 方剂,疗效更满意。

    10.结核性胸膜炎:患者,男,57岁。 2004年3月6日初诊。患者5日前因寒战高 热,心悸气促,左胸胀痛而住院。X线胸片 检查:左侧大量胸腔积液,胸腔穿刺抽取到 草黄色液体500 mL做常规检验,提示胸腔积 液相对密度1.08,蛋白含量3%,细胞计数 中主要为淋巴细胞,未查见肿瘤细胞和结核分枝杆菌,结核菌素试验为阳性。考虑为结 核性胸膜炎,给予抗结核治疗后体温下降,2 曰前再次胸腔穿剌时未能抽到胸腔积液。并 出现胸膜刺激征,考虑积液被包裹、分隔。 患者精神委靡不振,形体消痩,步伐缓慢, 语音低微,自觉乏力,畏寒发热,体温3&8。〇, 心悸气促,不能平卧,左胸胁胀满,心下痞 硬,不欲饮食,舌质红,舌苔厚腻,脉沉弦 滑。X线胸片复查:左侧大量包裹性胸腔积 液。西医诊断为结核性胸膜炎;左侧胸腔积 液。中医诊断为悬饮。辨证为正虚邪盛,邪 在少阳半表半里。治以和解少阳,和胃气, 扶正祛邪。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15g,黄芩12g,法半夏12 g, 泡参15g,白术12g,云获茶12 g,泽泻15g, 车前子(布包)18 g,葶苈子(布包)15 g,白 茅根30 g,大腹皮15 g,大枣10 g,甘草6 g, 生姜2片。每日1剂,7JC煎分服2次。同时,配合西药予以抗结核治疗。
    二诊:服药1剂后,体温恢复正常,尿 量明显增多,夜尿高达2000 mL。效不更方, 原方继服。
    三诊:又服药7剂后,精神明显好转, 步履轻松,食欲大增。X线胸片复查:左侧 胸膜黏膜增厚,已无胸腔积液。嘱患者多休 息,勿过劳。随访半年未见复发。
    解析:小柴胡汤乃治少阳病之主方。中 医认为,悬饮主要与三焦、肺、脾、肾水液 输布有关。小柴胡汤寒热并用,攻补兼施, 有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣通内 外、和畅气机、运行气血的作用,可使“上 焦得通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出 而解”(《伤寒论》),“有柴胡证,但见一证便 是,不必悉具”。悬饮乃饮停胸胁,络道被 阻,气机升降不利,邪之位于半表半里,涉 及手少阳三焦与足少阳胆经,外邪由表入里, 蹈于少阳,正气欲驱邪外出,邪气欲胜正入 里,正邪纷争,互有胜负,正胜则热,邪胜 则寒,因此畏寒、发热;水液的输布排泄, 主要依靠三焦的作用。“三焦者,水谷之道 路,气之所终始也。三焦调适,气脉平匀, 则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉 周身;若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停积,不得宣行,聚成痰饮”(《圣济总录•痰饮统 论》)。肺居上焦,通调水液;脾主中焦,运 化水谷精微;肾处下焦,蒸化水液,分清泌 浊。饮停胸胁,水流胁间,络道被阻,经气 不舒,气机不利,故胸胁胀满;正邪交争, 邪气过盛,正不胜邪,正气渐虚,脾失健运, 气血生化不足,故心下痞硬,不欲饮食,神 疲乏力,形体消痩,语音低微;肺居胸中, 为水之上源,饮邪上迫肺气,则心悸气促不 能平卧。柴胡质轻清透散,苦味最薄,具有 升降两性,能疏达半表半里之气机,使半表 之阴阳调达,半里之郁滞疏解;黄芩苦寒清 泄,气味较重,能清热燥湿,以除烦满。柴 芩合用,一清一散,相须为用,能解少阳半 表半里之邪;法半夏、生姜辛温性升,解除 半里阴邪之凝聚,运脾输津,调理胃气,消 痞散结,能治心下痞硬,不欲饮食。黄芩与 法半夏合用,具有辛开苦降之妙。人参、甘 草益气和中,扶正祛邪;大枣、生姜益胃气, 和营卫,实里以防邪入;泽泻、云茯苓、车 前仁、葶苈子、白茅根、大腹皮利水渗湿, 祛邪外出,令邪有出路。小柴胡汤加减和解 少阳,疏利三焦,调达上下,宣通内外,和 畅气机,从而达到治疗目的。

    11.慢性浅表性胃炎:患者,男,31岁。 2009年4月20日初诊。2个月前因饮酒及嗜 食辛辣刺激食物后,出现胃脘部烧灼感,几 曰后缓解,未在意也未曾治疗。后又饮酒, 胃脘部堵闷不适呈间歇性发作,1日前因进冷 食后症状加重。现自觉胃脘部堵闷不适,不 思饮食,嗳气呕吐,时带酸水,食后腹胀加 重伴两胁部胀痛,口干无口苦,大便偏干2 曰1次,舌质红,舌苔薄黄,脉沉弦数。电 子胃镜检查:慢性浅表性胃炎。中医辨证属 肝胃不和,湿热壅滞。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡12 g,黄芩9 g,清半夏6 g, 石菖蒲12 g,郁金12 g,紫苏叶9 g,黄连 6 g,瓜萎20 g,枳实15 g,厚朴15 g,青皮 15 g,陈皮15g,千里香12 g,竹茹12g,广 木香6 g,焦三仙30 g,大腹皮15 g,莱菔子 12 g,鸡内金9g。每日1剂,7JC煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,诸症减轻,食欲增 加,胃脘部仍有轻微堵闷感,两胁胀痛,大便正常,舌质红,舌苔薄黄,脉弦数。上方 力口香橡15 g、佛手15 g,继服。
    三诊:又服药7剂后,两胁胀痛大减, 胃脘堵闷消失。续服7剂,随访告愈。
    解析:本病是一种常见的功能性胃肠病, 属中医“痞满”范畴。病位在脾胃,与肝关 系密切,中焦气机不利,脾胃升降失常是其 主要病机。方中以小柴胡汤为主方,疏泄肝 胆,通利三焦,行气散结,并且配伍清热化 湿和胃之品,从而使脾气得升,胃气得降, 则湿浊除,气机通,中气旺,化源充而病愈。

    12.胆汁反流性胃炎:患者,男,35岁。 2005年2月28日初诊。3年前饮食不慎,胃 脘胀痛,嗳气呕吐,食欲不振,经治疗后缓 解。此后每遇情志不畅便出现胃脘胀痛,嗳 气口苦,食欲不振,甚至呕吐苦水,舌红苔 黄、脉弦数。胃镜检查:胃皱襞充血水肿, 幽门口有淡绿色胆汁。确诊为胆汁反流性胃 炎。方以小柴胡汤合左金丸加减。
    处方••柴胡12g,*^15 g,白沙参15 g, 法半夏12 g,吴茱萸4g,黄连10g,制枳实 15 g,白苟15g,炙甘草5g,干姜6g,大枣 18 g。每日1剂,水煎分服3次。6周为1个 疗程。治疗1个疗程后,症状消失。胃镜检查: 胃皱襞充血、水肿消失,胃液清亮,幽门口 无胆汁。随访至今未复发。
    解析:胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛” 范畴。主要病机为肝郁气滞,气机升降失常, 横逆犯胃,胃失和降,气滞日久,郁而化火, 胆汁上逆。治宜疏肝和胃,清肝泻火,降逆 止呕。方中柴胡疏肝解郁,疏泄肝胆气机; 半夏、吴茱萸降逆止呕;黄芩、黄连清泻肝 胃郁火;北沙参养阴和胃;白芍养阴柔肝, 缓急止痛;大枣益胃气扶正以助祛邪;干姜 温中散寒以防黄连苦寒伤胃;制枳实行气宽 中消胀。药理研究证明,制枳实、柴胡可促 进平滑肌收缩,增加胃蠕动,增强胃排空能 力,与白芍合用可提高幽门括约肌张力,抑 制胆汁反流。诸药合用,共奏疏肝和胃、清 肝泻火、降逆止呕之效,故获满意疗效。

    13.胃十二指肠溃疡:患者,男,37岁。 2009年4月11日初诊。诉间断性胃脘疼痛半年,长期饮食无规律,经常餐后半小时出现 疼痛,伴食欲不振,胃灼热反酸,呕吐酸水, 嗳气频多。1个月前在当地医院诊断为胃溃 疡、十二指肠球部炎症。给予口服奥美拉唑 和中药治疗症状稍好转,前几日因朋友聚会 饮酒不慎症状加重。现自觉胃脘疼痛隐隐, 嗳气胃灼热反酸,口干稍口苦,二便尚可, 舌质红,舌苔黄厚腻,脉沉滑。电子胃镜检 查:胃底部多发溃疡,十二指肠球部炎症。 中医辨证属气滞血瘀,湿热蕴结。方以小柴 胡汤加减。
    处方柴胡12 g,黄芩9 g,水红花子 15 g,清半夏6 g,苦参6 g,蒲公英15 g,海 螵蛸15 g,瓦楞子15 g,延胡索15 g,青皮 15 g,陈皮15 g,广木香6 g,千里香12 g, 豆蓮12 g,砂仁6 g,焦三仙30 g,莱菔子 12 g,鸡内金9g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,胃脘疼痛减轻,烧 心反酸症状消失,仍自觉胃中有热,口干, 偶嗳气,舌质红,舌苔薄黄,脉沉滑。上方 加地锦草20 g,垂盆草15 g,继服。
    三诊:又服药7剂后,胃脘疼痛基本消 失,偶嗳气,舌质淡,舌苔薄白,脉沉。效 不更方,上方继月E。
    四诊:服药7剂后,电子胃镜复查黏膜 下轻度充血,水肿,溃疡面愈合,十二指肠 球部及降段未见异常。
    解析:消化性溃疡主要指发生在胃和十 二指肠的慢性溃疡,其在消化系统疾病中常 见,并且发病呈逐年上升的趋势。消化性溃 瘍属中医“胃痛”范畴,饮食不节伤胃或情 志失常是常见病因,脾胃虚弱,正气不足是 发病的内在因素,故以扶正祛邪,调气和血, 宣通气机为基本治法,适当佐以清热解毒, 且有杀菌抑菌作用,可以提高疗效。本病例 以小柴胡汤为主方,升清降浊、通调经腑, 配伍水红花子、地锦草等清热解毒,凉血止 血;海螵蛸、瓦楞子制酸止痛;广木香、千 里香、延胡索健脾行气止痛,其他药随症加 减,达到祛邪扶正的目的。

    14.胃肠神经功能紊乱:患者,女,42 岁,农民。1999年9月初诊。感冒痊愈后, 出现全身乏力,情志不舒,胃脘胀闷,嘈杂似饥,纳呆食少,心烦懒言。各项理化检查 未见异常。舌质红,舌苔薄白,脉弦。此系 表邪虽解,但邪入里,侵及少阳、阳明,而 致肝经郁热,脾气不得舒展。治以疏散肝经 郁热,健脾理气。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡20g,黄;15g,瓜蒌20g, 鸡内金10 g,党参20 g,法半夏8 g,大枣 20 g,神曲15 g,白术15 g,桔梗15 go每曰 1剂,水煎分服2次。服药2剂,诸症痊愈。
    解析:胃肠神经功能紊乱属中医“郁 证”、“痞证”范畴。方中瓜蒌、桔梗清热开 胸散结,并使脾气得升,配合半夏理气降逆 和胃,一升一降,脾气得以舒展;白术、神 曲、鸡内金、大枣,取其健脾安神、和胃理 气之功效。正如仲景所言“见肝之病,知肝 传脾,当先实脾”之理。

    15.胆道感染:患者,女,46岁。2005 年4月20日初诊。述右上腹疼痛半个月余, 经西医B超检查为胆道感染,服用西药及消 炎利胆片等疗效不佳。患者痛苦面容,口苦 干呕,胸胁胀满而痛,痛彻后背,进食油腻 必痛甚,心中烦热,口渴不欲饮水,舌质红, 舌苔黄厚,脉弦。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡12g,黄芩12g,法半夏6g, 陈皮12 g,郁金15 g,金银花12 g,黄连 10 g,竹叶10 g,川楝子12 g,金钱草12 g, 干姜6 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药5剂后,胁痛减半,诸症减轻。续 上方再投3剂,诸症消失。B超检查:胆囊大 小趋于正常。食欲逐渐恢复正常。
    解析:胆道感染是内科临床常见疾患, 其症为右胁疼痛,食肥甘则疼痛加剧,时常 为隐痛,痛彻肩背,口苦呕逆,脘腹胀满, 纳差便溏不调,小便短黄,有灼热感,或见 有壮热而烦躁者,或见有寒热往来者,舌质 多为红色,苔多厚腻而黄,脉见数或滑,临 床中医多以清肝利胆治之。笔者认为,因胆道感染引起的胁痛及其 一系列症状,其病机实质或因外感寒热之邪 入里化热,郁于肝胆,阻滞气机;或因情志 内伤,气机不畅,致肝失疏泄,胆汁不能循常道而排泄。小柴胡汤的柴芩组合是解除上 述病机的理想配伍,对有外感之因者,柴胡 可宣解表热,半夏理中止呕;对情志内伤郁 热者,柴胡为疏肝解郁的最佳之选,黄芩则 可利肝胆之热。临诊时可随症加减,气虚不 明显者可去参、枣;胁痛甚者加川楝子、木 香、延胡索等;纳差加焦三仙、陈皮;心中 烦热者加竹叶、栀子、木通、金钱草。关于小柴胡汤治疗内伤杂证,首先应先 理清仲景立方之意,他针对的是什么病机, 从中领悟仲景立法组方之技巧,而不必拘泥 于原方,更不能生搬硬套原方。小柴胡汤之 组合,主体在柴芩之联,相对于少阳证柴胡 升散外邪,黄芩清降入里之热;相对于调和 肝胆之气机,柴胡可疏肝理气,黄芩可清郁 里之热,故关键在领会柴芩联合的框架结构。 其次,不必拘泥于原方之用量,可根据病情 选择用量。

    16.急性胆囊炎:患者,女,58岁,干 部。2000年9月24日初诊。诉右上腹疼痛、 拒按6小时。患者于6小时前因进食油腻食 物,突然出现右上腹剧痛,且向右肩背部放 射,并伴腹胀,口苦恶心,呕吐苦酸水,往 来寒热,体温39 °C,遂来急诊。脉弦数有 力。血常规:WBC 20. 4 X 109 /L, N 0.89, L 0.11。肝胆B超检查:胆结石,急性胆囊 炎。中医辨证属气滞血瘀。方以小柴胡汤 加味。
    处方:柴胡15g,黄芩9g,法半夏9g, 人参6 g,香附10 g,郁金12 g,姜黄10 g, 金银花30 g,芒硝(冲服)6g,生姜9g,炎 甘草6 g,大枣4枚。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,诸症基本消失,惟剑突下 疼痛,喜温喜按。再予桂枝加芍药汤3剂, 疼痛消失。此后服胆石通数月,病未再犯。
    解析:追问病史,患者平素性情急躁, 加之工作不顺,肝气郁结,日久不舒,气滞 则血瘀,又因饮食所伤,脾失健运,湿热内 郁,疏泄不利,而致胁痛。胁下为少阳所主, 本例胁痛,还有往来寒热、口苦等主症,故 用和解少阳之小柴胡汤加理气活血、清热药 物,正可谓对症下药,病可速去。

    17.慢性胆囊炎:患者,男,45岁。 2003年5月15日初诊。右上腹隐隐作痛2 年,症状加重并伴纳差10余日。曾于2年前 经B超检查诊断为慢性胆囊炎,经治疗后缓 解。15日前因生气后,出现右上腹痛,右胁 下隐痛伴腹胀,恶心呕吐,纳差厌油腻,口 干苦,心胸烦闷。查面色萎黄,巩膜无黄染, 胆囊未扪及肿大,墨菲征阳性。舌质红,舌 苔黄腻,脉弦滑。B超检查:慢性胆囊炎。 中医辨证属痰湿化热,郁阻肝胆。方以小柴 胡汤加减。
    处方:柴胡15 g,黄芩15 g,法半夏 10 g,龙胆15 g,栀子15 g,车前子15 g,丹 参15g,白芍20g,瓜蒌皮20 g,延胡索6g, 川贝母3g,蒲公英30 g,金钱草30 g,甘草 5 go每日1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药7剂后,右上腹疼痛及右胁 下隐痛明显减轻,原方继服。
    三诊:又服药30余剂后,全身及局部症 状均消失。B超复查:胆囊大小正常,壁光 滑。随访1年,无复发。
    解析:慢性胆囊炎属中医“胁痛”、“胆 胀”等范畴,多因情志不畅,或饮食不节而 致肝胆气郁,疏泄失常所致。肝胆互为表里, 其性喜条达,恶抑郁,以通降为顺。若气机 郁滞,不通则痛。故治疗上应围绕一个“通” 字,以达到通则不痛的目的。同时慢性胆囊 炎在治疗方法上要注意兼顾一个“和”字, 胆为腑,以通为用。慢性胆囊炎必有胆汁瘀 滞,故以通腑利胆为治疗原则。且瘀有不同, 因热而瘀者清之,因湿而瘀者利之,因气滞 而瘀者行之。用小柴胡汤加减治疗本病,切 中病机,观察表明,临床疗效较好。

    18.慢性胆囊炎急性发作:患者,男, 66岁。2005年6月23日初诊,患者1年前因 右胁下及右侧肩部反复间断疼痛,在西安某 医院确诊为慢性胆囊炎急性发作。1个月前上 述症状急性加重,且疼痛难耐,遂急诊收入 住院。住院第一日起,每日下午开始发热, 体温37. 8 eC〜38. 8 V0抗生素药物换过3〜 4种,亦不乏联合应用,甚至用到第三代头孢 菌素,收效甚微。体格检查:体温38. 2 °C, 脉搏84次/min,血压130/80 mmHg,心、肺
    (-),腹软,肝脾胁下未及。血常规:WBC 6.7X109/L。患者住院7日后发热未退,患 者不同意继续治疗,转院而求治于中医。现 症右胁部隐隐作痛,并向右肩及腰背部放射, 神倦乏力,表情苦楚,形体消痩,每日进流 食,恶心口苦,食后加重,不欲饮水,脘腹 胀满,小便黄赤不利,大便偏稀,每日1〜2 次,舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦细滑数。证 系肝胆有热在先,邪从热化在后,蕴结少阳。 治以疏肝解郁,和解少阳,清热利湿。方以 金郁/j、柴胡汤加减。
    处方:柴胡10 g,法半夏10 g,黄; 10 g,党参15 g,郁金10 g,厚朴10 g,牡丹 皮15 g,白芍15 g,薏苡仁30 g,金钱草 30 g,甘草10 g。每日1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药1剂后,当天热势渐退,持 续时间较前缩短,3剂后体温37.5 °C,右胁 疼痛减轻,腹胀好转,食纳增加,小便色转 黄,大便渐爽。嘱上方继服。
    三诊:又服药6剂后,低热退,诸症大 减,胁肋疼痛消失,小便已不黄,大便通畅, 精神好,舌质红,舌苔薄黄,脉象弦细。方 中黄芬改为6 g,牡丹皮改为12 g,续服。
    四诊:服药6剂,低热未发,腹中及背 部无不适,大小便正常,主食日可达250 g, 复查B超无特殊,脉象和缓,舌质淡,苔薄 白。停止服药,饮食调养。其病至今未再发 作,身体安好。
    解析:慢性胆囊炎属中医“胁痛”范畴。 本病多因肝失疏泄,胆腑郁热而成。肝主疏 泄,协助脾胃升降之气和胆汁之分泌,胆附 于肝,两者互为表里;外湿入侵或湿从内生, 湿郁化热,湿热互结而使肝胆失于疏泄条达 导致胁络胀痛。方宗小柴胡汤,以“往来寒 热,胁肋苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕” 为其主症。方中柴胡气质清轻,归肝、心包、 三焦经,气味倶薄,具有升发之性,以疏少 阳之郁为君;伍以黄芩,清透并用,以解半 表半里之邪,清胸腹蕴热即除烦满;郁金、 金钱草清热利胆、疏肝止痛;党参、法半夏、 厚朴、甘草和胃健脾,扶正祛邪;牡丹皮、 白芍清理血分郁热;薏苡仁利湿清热;生姜、 大枣调和营卫。全方共奏疏肝解郁,利湿怯疲,理气止痛之效,畅达内外,宣通上下。 据现代研究,小柴胡汤有解热、抗感染、保 肝作用,其中柴胡苦辛、微寒,归肝胆经, 具有中枢性镇痛、抗感染利胆、降低胆固醇 之效。金钱草味甘淡、微寒,具有除湿退黄、 解毒消肿作用,能促进胆汁排泄,并对金黄 色葡萄球菌有抑制作用,郁金气辛、味苦寒, 入肝、胆、心经,具有疏肝利胆退黄,现代 药理学研究表明其具有对肝胆疾患的良好影 响,促进胆汁分泌和排泄,使胆囊收缩,有 抗感染利胆,活血止痛,影响胆固醇代谢作 用,切中病因。故此方用于治疗湿热蕴结肝 胆型慢性胆囊炎有良效。

    19.肝硬化腹水:患者,女,45岁,农 民。1999年8月9日初诊。有10年乙肝病 史,因劳累出现腹部胀满,纳差食少,呕恶 口苦,四肢困倦,小便量少。诊见面色萎黄, 精神倦怠,心肺阴性。腹部隆起,脾大,腹 水量大,双下肢水肿,舌苔薄腻,脉弦。实 验室检查:总蛋白61 g/L,清蛋白31 g/L, 总胆红素42 g/L, ALT 112 U/L。B超检查: 肝硬化腹水,脾大。西医诊断为慢性乙型病 毒性肝炎,肝硬化腹水。中医辨证属肝气郁 结,脾虚失运。治以疏肝健脾,兼以利水。 方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15 g,法半夏10 g,黄芩 10 g,党参10 g,白术10 g,茯苓10 g,猪苓 10 g,泽泻10g,桂枝10g,丹参30g,莪术 10 g,茵陈10g,炙鳖甲15 g,甘草10g。每 曰1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药5剂后,腹水有所消退,小 便量增多,仍时有呕恶,口苦口干,纳差食 少,舌脉同前。上方加栀子10 g,大黄(后 下)6 g,继服。
    三诊:又服药15剂后,纳食增加,精神 好转,腹胀之症进一步减退,黄疸消退,双 下肢水肿减轻。上方去桂枝、党参,加泽兰 15 g,黄芪20g,续服。
    四诊:服药30剂,症状基本消失,复查 肝功能:总胆红素24;xm0l/L,ALT 52 U/L, 总蛋白69 g/L,清蛋白35 g/L。B超复查: 腹水消失。后以疏肝健脾,活血软坚汤剂服 用2个月后,腹胀之症完全消失,精神饮食正常,黄疸退尽,腹水症(一),肝功能化验 正常,随访1年,病情稳定。
    解析:本例患者为慢性乙型病毒性肝炎, 肝硬化腹水,其表现证候为邪结少阳,膀胱 气化不利,脾虚失运,故以小柴胡汤为主方 加软坚散结之鳖甲,活血化瘀之丹参,利湿 退黄之茵陈,利水湿之桂枝、茯苓、猪苓而 获效。

    20.肝小细胞神经内分泌癌:患者,女, 57岁。2007年8月16日初诊。因右胁肋部 胀痛,伴消痩乏力2个月,以肝占位性病变 性质待査收入院。患者于2个月前无明显诱 因,出现右胁肋胀痛,服多潘立酮2片症未 缓解。入院时症见神志清,精神可,右胁肋 部胀痛,腹胀纳呆,低热消痩乏力,舌质淡 暗,舌苔白腻,脉沉细。体格检查:全身皮 肤黏膜无黄染,右上腹部膨隆,有轻微压痛 及反跳痛。肝大至右肋缘下3 cm,边界清楚, 质地偏硬,移动性浊音阴性。既往无肝炎、 结核病史。腹部CT检查:肝脏多发占位性病 变,其中1个病灶较大,周围肝内多发小病 灶。后行肝右叶穿刺病理诊断:肝小细胞神 经内分泌癌。免疫组化检查:SYN ( + ), CK ( + ),CEA ( - ),CGA ( + ), S-100 (-), AFP (-), EMA (―)。血常 规:WBC 11.2X109/L, RBC 3. 78X1012/L, Hb 116 g/L, PLT 303X109 /L。肝功能:TP 79. 8 g/L, ALB 43. 2 g/L, GLB 36. 61 g/L, A/G 1.18, ALT 23 U/L,AST 18 U/L, ALP 141 U/L。T 细胞亚群:CD3 80.0%, CD4 50. 0%, CD8 37.5%, CD3 /CD4 1. 330中医辨证属脾虚气滞兼瘀毒。因肿块多 发而无法手术,患者拒绝化疗,故行中医治 疗。治以健脾理气兼解毒。方以小柴胡汤 加减。
    处方:柴胡10 g,黄芩10 g,白花蛇舌 草15g,虎杖15g,白苟30g,山慈菇15 g, 莪术15 g,生地黄15 g,厚朴30 g,生薏苡 仁15 g,黄精15 g,乌药15 g,川尊10 go 配合生物调节剂香菇多糖、参K扶正注射液, 以扶正抗癌。用药1个月后,腹胀明显好转,纳食增 加,偶有右胁肋隐痛。复查血常规:WBC6.9X109/L, RBC4.5X1012 /L, Hb 120 g/L。 腹部CT复查:无明显变化。出院后嘱少食多 餐。随访2个月,未见明显复发迹象。
    解析:神经内分泌癌又称类癌,其发生 率约为1.5/10万。多见于胃肠道、支气管等 部位,很少见于肝脏。本例巨块型(多发占 位性病变)肝脏神经内分泌癌更是罕见。对 该病的诊断缺乏特异性,但电镜、免疫组织 化学及病理切片等技术对本病诊断价值较大。 对于原发性肝脏神经内分泌癌的治疗,肝叶 切除术是最有效的方法,早期切除原发灶是 提髙患者生存率的关键,部分病例经手术可 望完全治愈。
    本例患者由于肝脏多发占位性病变,故 不能予以手术切除。对不能切除的肝脏神经 内分泌癌,肝动脉化疗栓塞术有一定的疗效, 是非手术治疗的首选方法,并可应用干扰素 联合生长抑素类似物如奥曲肽等进行辅助治 疗。本患者因拒绝化疗,故以中医治疗为主。中医认为肝癌以脏腑气血亏虚为本,气 血湿热,痰瘀毒互结为标,主病在肝,渐为 癥积而成。小柴胡汤集扶正与和解少阳,清 热解毒于一体。在肿瘤防治中的独特作用屡 见报道,现代药理研究认为,小柴胡汤有效 成分柴胡皂苷、黄芩苷元、黄芩苷、甘草甜 素等能激活肿瘤免疫和直接作用于肿瘤细胞, 抑制癌细胞增殖作用,并可以诱导细胞凋亡。 此患者入院时低热、腹胀、纳差、消痩乏力 等症状,符合小柴胡汤“往来寒热,胸胁苦 满,嘿嘿不欲饮食”之少阳证表现。方中柴 胡有很强的解热作用,并能配合黄芩抗多种 病原菌、病毒而发挥消炎与控制炎症渗出的 作用;柴胡、黄芩还能明显缓和自主神经紧 张,并能镇静、镇痛,消除肌肉紧张和平滑 肌痉挛,故能有效地消除发热、胸胁苦满诸 症;白花蛇舌草、预知子、虎杖可清热解毒, 有直接或间接抑瘤作用;白芍、生薏苡仁、 厚朴能加强消化吸收,提高全身免疫功能; 山慈菇、莪术、乌药、川芎能理气软坚散结, 有消癌和抑制癌转移作用。方中诸药配伍应 用,扶正不留邪,祛邪不伤正,对机体内环 境可起到综合调节作用,故发热得以控制, 胁痛消失,诸症而安,每获良疗。

    21.急性肾小球肾炎:患者,男,19岁, 学生。2008年4月15日初诊。发热、咽痛、 头痛,头面及遍身水肿2曰。伴精神疲乏, 小便短赤,舌苔薄黄,脉浮数。体温38T:, 脉搏90次/min,呼吸21次/min,血压160/ 100 mmHg,扁桃体II度肿大。血常规: WBC 12.6X 109/L, N 0.82, L 0.10, RBC 4X1012/L。尿常规:蛋白( + + + ),颗粒管 型( + + ),红细胞( + + ),白细胞(±)。 诊断为急性肾小球肾炎。中医辨证属邪犯少 阳,三焦决渎失职,水泛肌肤所致。治以疏 利三焦,利尿消肿。方以小柴胡汤合四苓散 化裁。
    处方:柴胡20g,黄芬9g,法半夏6g, 党参6 g,白术12 g,茯芩12 g,泽泻12 g, 猪苓15g,炙甘草6g,生姜3片,大枣6枚。 每曰1剂,水煎分服2次。服药1剂后,小便量增多,4剂后水肿消 退;8剂后化验,血尿常规正常,痊愈出院。
    解析:急性肾小球肾炎起病急,常有血 尿、蛋白尿、管型,水肿,高血压等症,属 中医“水肿”范畴,主要为风湿热及疫毒侵 袭,而致三焦气化失职,水湿泛滥。“三焦 者,决渎之官,水道出焉。”正常情况下,由 于三焦的气化作用,水精四布,水道通利, 代谢后的水液经膀胱排出体外。若三焦气化 失常,水液不化,上焦不通则玄府致密,汗 液不泄;中焦不通则水湿不运;下焦不通, 水液不能渗入膀胱而泛溢肌肤为肿。小柴胡 汤虽不是治疗水肿的主要方剂,但《伤寒论》 少阳篇记载“伤寒五六日……或心下悸,小 便不利……小柴胡汤主之”。三焦亦属少阳, 所以《伤寒论》在应用小柴胡汤时亦有“上 焦得通,津煎得下,胃气因和,身然汗出而 解”之论,足见小柴胡汤具有通三焦,下津 液,而宣通利尿作用,故本例患者用之疗效 明显。

    22.慢性肾小球肾炎:患者,女,36岁。 2007年2月26日初诊。主诉“尿检异常2 年”。2年前无日月显诱因出现双眼睑及双手肿 胀,遂在当地医院査:尿蛋白( + + ),隐血 试验( + + ),后未予重视。2006年9月眼睑 水肿加重,在某肾病医院查24小时尿蛋白量:2.6g/L。肾组织活检:轻度系膜增生 型。诊断为慢性肾小球肾炎。并给予糖皮质 激素50 mg/d、ACEI门诊治疗,病情时好时 坏。现症双眼睑水肿,腰痛、恶心,纳食尚 可,口干口苦,寐差盗汗,全身乏力,夜尿 频2〜3次,大便尚调,舌质红,舌荅白,脉 细弦,血压100/60 mmHg。辅助检查:尿常 规,尿蛋白( + + ),隐血试验( + );血常 规,RBC3. 84X1012/L, WBC 11.4X109/L, Hb 108 g/L; 24小时尿蛋白定量1.5 g/L。 西医诊断为慢性肾小球肾炎(系膜增生型)。 中医辨证属气阴两虚,水湿内停。治以滋阴 清热,利水消肿。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10 g,黄芩10 g,法半夏 10 g,太子参20 g,茯苓20 g,女贞子15 g, 墨旱莲15 g,桑螵蛸10 g,猪苓10 g,白花 蛇舌草30 g,白茅根30 g,生萎10 g0每曰1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,眼睑水肿、口干口 苦、恶心症状减轻,仍腰痛盗汗。复查尿常 规:尿蛋白( + ),隐血试验(+ )。24小时 尿蛋白定量:1.2 g/L。上方去桑螵蛸,加金 樱子20 g、芡实20 g,继服。
    三诊:又服药7剂后,眼睑水肿明显减 轻,精神较前好转,腰痛及盗汗症状亦减轻。 随访3月余,患者症状较前明显减轻,24小 时尿蛋白定量在400 g/L左右。
    解析:本病为久病脾肾亏虚,脾失转输, 肾失开合,终至膀胱气化无权,三焦水道壅 塞,水液潴留,泛溢肌肤而为水肿。肾为水 脏,久病伤阴,阴虚生内热,内热迫血妄行, 可导致血尿。脾肾气虚统固失司,精微外泄, 而形成蛋白尿。治疗上要通利三焦,利尿消 肿。《伤寒论》指出用小柴胡汤可使“上焦得 通,津液得下,胃气因和,身澉然汗出而 解”,即用小柴胡汤合五苓散加减治之。现代 医学研究认为,柴胡皂苷-d可明显抑制蛋白 尿,阻止血胆固醇上升及总蛋白、清蛋白的 下降,使肾小球上皮细胞足突融合明显得到 改善。

    23.原发性肾病综合征:患者,男,19 岁。2007年3月12日初诊。面肢水肿间歇发 作2年余。患者2年前因颜面、下肢水肿,纳差尿少。在某医院检查,尿蛋白 ( + + + + ),抗核抗体(一),乙型肝炎病毒 标志物(一),ASO(-),清蛋白20.2 g/L, 甘油三醋7. 2 mmol/L,总胆固醇16.8 mmol/L。 诊断为肾病综合征,肾穿剌病理诊断为膜性 肾病。经西药泼尼松足量且按规定疗程治疗, 尿蛋白稍有降低,但每遇感冒尿蛋白即为 ( + + + )〜(+ + + + + )。诊见颜面下肢 水肿,面色少华,胸胁苦满,腹胀不舒,不 思饮食,泛恶欲吐,小便量少,大便正常。 查血压140/90 mmHg,满月脸,布满痤疮, 心、肺(一),腹稍膨,腹水征( + ),肝、 脾肋下未触及,下肢见凹陷性水肿,尿常规 示蛋白(+ + + + )。舌质红,舌苔白腻,脉 弦滑。证属邪犯少阳,气机不畅,水湿内停。 治以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10 g,法半夏10 g,党参 15 g,黄芩10 g,茜草10 g,炒白术15 g,猪 苓15 g,蜀羊泉10 g,半枝莲15 g,茯茶 30 g,白花蛇舌草30 g,生黄芪30 g,白茅根 30 g,益母草20 g,制水蛭3g,炙甘草3g。 每曰1剂,7iC煎分服2次。
    上方加减服药40剂后,尿常规(一), 诸症悉除。继续以上方化裁服药1年半,未 见复发,未感冒,复查肾功能、血脂、尿常 规均在正常范围。        .
    解析:观察肾病综合征患者常有默默不 欲饮食、胸胁苦满、心烦喜呕、小便不利等 症状,为邪郁三焦,气机不畅,水道不通, 泛溢肌肤所致,似属少阳一证。故当以和解 之法治之,药用小柴胡汤加减,其中柴胡、 黄岑和解少阳、清透少阳邪热;半夏和胃降 逆;黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾:半 枝莲、白花蛇舌草、蜀羊泉清热解毒利湿; 7JC輕、茜草活血化瘀;猪苓、白茅根利水消 肿;益母草化瘀利水;甘草调和诸药。诸药 共奏和解少阳,健脾利湿,化瘀解毒之功。 方证合拍,故能奏效。

    24.慢性肾衰竭:患者,男,22岁。 2007年4月17日初诊。诉尿检发现异常10 个月。10个月前受凉后出现咽痛咳嗽,无发 热,在某医院查尿常规:尿蛋白( + + + ), 隐血试验(+ )。诊断为急性肾小球肾炎。后间断服药,症状消失,但其后尿常规一直存 在异常。诊时体温37.8 #C,面色苍白少华, 双眼睑水肿,口干口苦,恶心泛酸,纳差食 少,全身乏力,腰部困痛,双下肢轻度水肿, 舌质淡,舌苔薄黄少润,脉象虚弦,血压130/100mmHg。血红蛋白112 g/L,尿蛋白 (+ )。肾功能:尿素氮16. 47mmoL/L,肌肝228.9 /^mol/L, CO2CP 19. 1 mmol/L。西医 诊断为慢性背衰竭(失代偿期)。中医辨证属 脾肾亏虚,水湿内停。治以健脾益肾,行气 利水。方以小柴胡汤加减。
    '处方:柴胡15 g,黄芩10 g,法半夏 10 g,党参20g,黄芪30g,获芬20g,当归 10 g,大黄10 g,山茱萸10 g,益母草15 g, 车前子(包煎)20 g,牛膝10 g,生地黄 10 g,熟地黄10 g,丹参20 g,突实15 g,生 #10 go每日1剂,水煎分服2次。
    同时,用制附片10 g,生大黄30 g,蒲 公英30g,丹参30g,生牡蛎30 g,生槐花 30 g水煎取液,每晚灌肠1次。
    二诊:又服药7剂后,体温37.2 X:,腰 痛、双眼睑水肿明显减轻,大便畅,仍有头 晕、乏力、恶心。上方去芡实、益母草,加 黄连10 g,杜仲10 g,麦冬10 g,继服。继 续灌肠。
    三诊:服药14剂后,水肿消失明显,食 纳尚可,恶心明显减轻。尿常规:尿蛋白 (+ )。肾功能:尿素氮16. 02 mmol/L,肌肝129.9 /xmol/L, K+ 5. 84 mmol/L。上方加减 服药,至今半年余,定期门诊复查,肌酐一 直在130 pniol/L左右。
    解析:本病久病及肾,导致脾腎两虚, 脾健运失司,肾开阖不利,湿浊羁留,正气 曰虚,脾肾由虚及损,最后出现脾肾衰败, 油邪壅塞三焦,瘀血阻滞经脉,以致清阳不 升,浊阴不降。病为本虚标实、寒热错杂之 证。患者禀赋薄弱,肾失其用,浊毒不能下 泄,致湿毒内停上泛,则恶心、泛酸、纳差; 肾虚不能温煦脾阳,脾阳不振,三焦疏泄失 司,水湿内停则水肿。患者又外感风寒,而 正气已虚,无力祛邪外出,邪气处于半表半 里之间,故发热。治在补肾益气的基础上, 用和解法,攻补兼施,疏利三焦,调达上下寒热并用。慢性肾衰竭现代医学尚无较好的 方法,大多是对症治疗。充分发挥了中医药 在控制肾功能进一步恶化方面的独到之处, 不仅明显减轻患者的经济负担,提高生活质 量,而且使患者较快地回归社会。

    25.急性尿系感染:患者,女,27岁。 2007年5月22日初诊。尿频、尿急、尿痛并 向下腹部放射疼痛1个月余,加重2日。1个 月前出现尿频、尿急、尿痛,服左氧氟沙星 后症状明显减轻,其后在夫妻性生活过后, 上症状加重,但未予重视,2曰前上症逐渐加 重。现症尿频、尿急、尿痛并向下腹部放射 疼痛,平素急躁易怒,纳差食后腹胀,口微 苦,睡眠差,大便干,舌质红,舌苔薄黄, 脉弦。尿常规:WBC ( + ),镜下WBC 3〜 5个/HP。西医诊断为急性泌尿系感染。中医 辨证属肝郁化火,下焦湿热。治以疏肝解郁, 利尿通淋。方以小柴胡汤合当归芍药散加减。
    处方:柴胡10 g,法半夏10 g,黄; 10 g,当归10 g,白芍10 g, 土茯苓15 g,白 术10 g,鱼腥草30 g,牛膝10 g,车前子 (包煎)20 g,蒲公英10 g,大黄6 g,生姜 10 g,生甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,纳食、睡眠及大便 明显好转,但小便仍有不适感。尿常规: WBC (±),镜下WBC 1〜3个/HP。上方去 蒲公英、生姜,加通草6 g,连翘10 g, 继服。
    三诊:服药7剂后,尿频、尿急、尿痛 症状明显减轻,尿常规转阴。继服上方1周 疫愈。
    解析:本病为情志不舒,恼怒伤肝,肝 气郁滞,久则化火,气火郁于下焦膀胱,膀 胱气化失利而致。治疗以调达肝气,通利三 焦。肝为将军之官,其气不得舒畅,至上致 使心神不安,坐卧不宁;扰中则克伐脾土, 纳食无味,达下迫袭州都溺溲不畅。本法重 在治肝,以调节三焦气机之转枢,而达到心 神静谧,脾胃纳佳,州都舒畅。现代医学对 于本病多采用抗生素疗法,周期短,使致病 菌不能彻底消除;周期长,疗效却不能明显 增加,而大大增加医疗费用,而且相关并发 症反而明显增多。故临床上治疗此病,可将现代医学和传统医学相结合,以达除标治本 的目的。

    26.脑出血:患者,女,69岁。1996年 3月13日初诊。患者在家晕倒后,送入某医 院急诊室,时已昏迷,不能言语,身体冰冷, 无运动反应,用任何刺激亦不睁眼。X线脑 扫描显示脑干出血,主位在第三脑室,部分 在第四脑室。主诊医师和脑科专家皆认为惟 一办法是做开颅手术。但因积血在脑中央部 位,手术成功机会较小。患者已年近古稀, 即使手术成功,患者亦会因脑缺氧,脑组织 遭受严重破坏而致半身不遂。所以医师提议, 提供所需盐水、养分予病者,让其自然在昏 迷中死去。患者家人要求中医会诊。病属血 证,其脉弦大且直。方以小柴胡汤原方。
    处方:柴胡10g,黄芩10g,党参10g, 姜半夏10 g,炙甘草3 g,大枣5枚,生姜 3片。由于患者昏迷,无法自行进食,其子以 棉花浸中药滴入口中,让患者慢慢吸收,早 晚各1剂。
    4日后,患者有少许反应和高热,西医即 予退热药和冰袋敷额降温,患者再次陷入昏 迷。遂移走冰袋,停用西药。仅以胃管灌入 小柴胡汤原方。
    处方:柴胡10g,黄芩10g,党参10g, 姜半夏10 g,炎甘草3 g,大枣5枚,生姜3 片。早晚各1剂。并以鱼粥和猪肉粥(加入 少量生姜)给患者营养维生。
    7日后,患者完全苏醒。治疗期间,患者 身体出汗,常排出大量溏便。继续服用小柴 胡汤,每日1剂。经过1个月治疗,X线脑扫描显示出血 部位已不见,患者五官功能正常,手脚能活 动,出院回家休养。
    解析:血循常道,环周不休,以营养和 滋润五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨、五官 九窍,在人的生命活动中起着十分重要的作 用。小柴胡汤治疗出血证之应用,在于使气 机调畅,营卫调和,气血津液周流全身,外 邪内毒不能积于身中,从而阴阳调和而出血 得止。脑出血属中医“中风”范畴。《景岳全书》云:“痰在周身,为病莫测。凡瘫痪、瘛 瘀、半身不遂等证,皆伏痰留滞而然。”但此 患者全无因痰所致之症状,脉浮弦大且直, 此乃外有表邪,肝气郁结,血脉受阻所敛, 故以小柴胡汤疏通少阳,使营卫气血阴阳之 枢纽得以运转,气血津液得以正常周流全身, 外邪不得积聚,阴阳调和而血止病愈。小柴 胡汤,仲景虽未明言其有止血功能,但法则 已在其中。出血之由,大多为外感、火盛、 气虚、血虚。临床上经用小柴胡汤加减治疗 后绝大部分症状可得以改善,尤其是口苦、 咽干、目眩之症状。

    27.高血压:患者,女,59岁,农民。 2004年9月12日初诊。患者近3日阵发性恶 寒发热,伴眩晕,头痛,口苦,吐白痰,舌 质紫,舌苔白腻,脉沉弦。腹痛时发数年, 与饮食有关。有原发性高血压病史11年,血 压170A10 mmHg,常服用尼群地平控制。 诊断为少阳病。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡20 g,黄芩10 g,法半夏 10 g,党参15 g,白苟30 g,牡丹皮20 g,石 决明20 g,緒石20 g,炎甘草10 g,生姜 20 g,大枣10枚。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,眩晕明显减轻,头 痛、口苦也有减轻,恶寒未作,吐痰减少, 舌质偏紫,舌苔微腻,脉弦。原方再服。
    三诊:药后症状明显减轻,身冷未作, 血压142/86 mmHg。改用滋水清肝饮,标本 兼治,巩固1个月。
    解析:《伤寒论》第263条“少阳之为 病,口苦、咽干、目眩也”。第96条“伤寒 五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿 不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或 渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小 便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴 胡汤主之”。患者目眩、口苦,为少阳病提纲 证;阵发性恶寒,属寒热往来的特点。第101 条“伤寒中风,有柴胡征,但见一证便是, 不必悉具”。本例患者的主要脉症与少阳病相 类,故以小柴胡汤加味治之。患者不但外感 症状迅速缓解,而且血压明显下降(西药用 量未变),体现了中医辨证论治的重要性和独 特疗效。

    28.冠心病心绞痛:患者,男,59岁。 2005年12月21日初诊。冠心病史11年,曾 于8年前行冠状动脉支架术。平时服通心络、 阿司匹林及调血脂等药。1个月前因情志不 遂,心情抑郁不爽,复感受外邪,发热咳嗽, 全身疼痛,服感冒药及头孢菌素类抗生素, 发热消退,全身疼痛减轻。然近半月来常感 胸胁疼痛,腋下胀痛,咳嗽入夜尤甚。就诊 于西医,心电图示心肌缺血改变,胸部X线 未见异常,应用硝酸酯类药无效来诊。诊见 胸胁满闷疼痛,腋下胀痛,咳嗽无痰,口苦 咽干,心烦夜寐不安,舌苔厚微黄,脉弦。 西医诊断为冠心病心绞痛。中医辨证属少阳 经脉受邪,枢机不利。治以和解少阳,兼活 血化瘀。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15g,黄芩15g,党参10g, 瓜蒌30g,丹参30g,赤苟15g,葛根30g, 积壳10g,牡蛎20g,炙甘草10 g,結梗6g, 生姜6g。每日,1剂,水煎分服2次。
    服药3剂后,胸胁满闷痛,腋下疼痛去 之过半,口苦心烦及睡眠均好转,舌苔微黄, 脉沉弦。
    处方:柴胡10g,黄芩10g,丹参30g, 党参10g,赤苟15g,瓜萎30g,葛根30g, 积壳10g,牡蛎20g,川弯10g,炙甘草6g, 梧梗6 g0
    再服5剂,诸症消失,复查心电图:心 肌缺血纠正。
    解析:冠心病心绞痛之中医常法治疗, 多从痰、从瘀立论,而此例之治却以和解少 阳为主法,方用小柴胡汤加减收功,实为辨 证论治之功也。有是证则用是药。中医辨治 西医病症,其用常法者知之犹易,其用变通 者决之甚难,非上工不可为也。

    29.病毒性心肌炎:患者,男,25岁。 心慌气短,胸部剌痛半年,加重2个月。曾 做心电图检査,有心肌损害。西医诊断为病 毒性心肌炎。服西药后,症状无明显缓解。 舌质红,舌苔薄白,脉弦细微数。辨证属阴 血亏损,心主失养,木郁化火,上扰心神。 治以疏肝解郁,养阴宁神。方以小柴胡汤与 逍遥散化裁。
    处方••柴胡12 g,黄芩9 g,法半夏6 g,当归9g,白苟9g,陈皮9g,竹茹9g,获 苓12 g,桑寄生9 g,炙甘草3 g。另用益元 散、香连丸各12 g,与上药同煎服。每日1 剂,水煎分服2次。连服10剂后,症状大大改善。继用上方 与西药(营养心肌,能量合剂),•调理而愈。
    解析:小柴胡汤仲景名方,是为和解少 阳法的代表方。临床应用以往来寒热,胸胁 苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦咽干, 脉弦为辨证要点,临床上只要抓住其中的一 二主症,便可使用本方,不必待其证候悉具。 其药物的配伍、剂量应用大小,不必墨守成 规,应根据患者具体表现,灵活应用,方可 收到更好疗效。现代医学研究证实,柴胡、黄芩均有抗 菌、抗病毒作用,抗感染,促进免疫功能。 人参可全面增强机体的免疫功能。甘草具肾 上腺皮质激素样作用。由此可见,小柴胡汤 之所以能十分广泛运用于临床,与该方的现 代药理研究成果是紧密结合的。

    30.频发室性早搏:患者,女,45岁, 教师。2008年10月24日初诊。心悸1年余, 加重1周。患者平素体质较差,易感冒,失 眠多梦,五心烦热。1年前,感冒后出现心悸 胸闷,气短乏力,自服“心宝”、“丹参滴丸” 等药效差。1周前,因受凉而致发热,咽干痛 口苦,心悸胸闷加重,自觉心中空空然,似 心向下堕落,纳少眠差,恐惧易惊,大小便 正常,舌质红,舌苔薄黄,脉结代。查血尿 常规、X线胸片无异常。心电图:频发室性 早搏。中医辨证属心胆虚怯,邪郁少阳。治 以和解少阳,安神定志。
    药用小柴胡汤加茯神30 g,生龙骨30 g, 生牡蛎30 g。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,症状减轻,睡眠可达6〜7 个小时。原方继服20剂,诸症尽除,复查心 电图正常。
    解析:患者身体虚弱,心虚胆怯,复感 外邪,邪郁少阳枢机不利,内扰心神则心悸 不安。“心者君主之官,神明出焉;胆者,中 正之官,决断出焉”。心气安逸,胆立不怯, 虽忽有惊险,自可泰然处之。若心胆虚怯, 则处事易惊,梦寐不宁,异象感惑,而惕惕然心中不安,发为惊悸。观其证候与原文 “伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必 悉具”甚为合拍,故用小柴胡汤,透达半表 半里之邪加茯神、龙骨、牡蛎安神定悸,取 得满意疗效。

    31.偏头痛:患者,男,45岁,干部。 2001年11月10日初诊。患左侧偏头痛2个 月余,疼痛为发作性胀痛,伴有恶心、视物 不清及头晕,但头晕时无周围屋物旋转之感。 每当精神紧张或情绪激动时易发作,且时间 不定。舌边尖红,舌苔薄黄,脉弦细。辨证 为少阳头痛。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡24g,法半夏12 g,党参9g, 获苓12 g,葛根12 g,生姜9 g,大枣4枚。 每曰1剂,水煎分服3次。
    二诊:服药3剂后,头痛即止,也不再 头晕。但视物仍觉模糊,视力容易疲劳,舌 尖红,苔薄白,脉仍弦细。辨证为肝血不足, 故又改用逍遥散加减治之。
    处方:白芍9 g,当归9 g,柴胡12 g, 获苓12 g,生牡蛎12 g,白术6 g,炙甘草 6 g,薄荷3 g,煨姜3 g。每日1剂,水煎分 服2次。服药3剂后告愈。
    解析:偏头痛是病因尚不明确的以发作 性头痛(常为偏侧头痛),可伴有眩晕、恶 心、呕吐、畏光、闪光等临床表现的一种疾 病。中医认为,其机制多为三阳经病变。少 阳经在侧,偏头痛是少阳经病变,故用本方 获效甚速。去黄芩加茯苓者,因有眩晕,仲 景谓“无痰不作眩”,取其淡渗利湿之意;加 葛根者,以疏通经络,通则不痛,头痛自止。 用逍遥散者,以肝胆相表里,两者在生理上 相互为用,在病理上常相互影响,在治疗上 可互治或兼治。

    32.三叉神经痛:患者,女,45岁。 2003年4月14日初诊。诉右侧阵发性头痛5 年。5年前因和同事争吵,大怒后发作头痛, 右侧明显,伴恶心呕吐,此后每逢情志不舒 或感冒即发作,疼痛以右侧眉棱骨幵始,随 后延及右侧头部,胀痛欲裂,伴头晕,心烦 欲呕,每次发作持续约1分钟左右,1日可数 发。在外院诊断为三叉神经痛,曾口服卡马西平,并作局部封闭治疗,效果不佳。后转 求中医,接受中药、针灸治疗,头痛仍作。 近几日夫妻失和,情志不畅而头痛又发,右 侧疼痛剧烈。现症右侧头痛,该侧三叉神经 眼支压痛明显,面红,胸胁胀痛,口苦纳差, 恶心欲呕,腹胀,舌黯红,舌苔薄白,脉弦 数。证属肝气郁遏,风火上攻。治以疏肝渴 火,通络止痛。予以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡10 g,黄芩12 g,姜半夏9 g, 赤芍10 g,僵蚕10 g,夏枯草15 g,川芎 15 g,白芷9 g,生石膏30 g,细辛12 g,炙 甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。服药4剂后,头痛减轻。守上方加香附 10 g,又进8剂头痛止。嘱其服逍遥丸以 善后。
    解析:三叉神经痛属中医“头痛”范畴, 病在少阳。该患者于大怒之后发作头痛,伴 胁痛脉弦,为肝疏泄太过,木火循经上窜, 扰动清空。“木郁达之,火郁发之”,故治疗 以疏达肝气,清透郁火为主,以小柴胡汤加 减开郁散火,佐夏枯草清肝泻火,加生石膏、 僵蚕、川芎、白芷、细辛,取芎芷石膏汤之 意,以疏风清热止痛,且其味辛,遵肝苦急, 急食辛以散之,以辛补之之旨,取其辛散入 肝,解郁止痛,故服药后痛止。

    33.肋间神经痛:患者,男,33岁。 2001年4月初诊。诉左侧胁肋部疼痛1年余。 曾服谷维素及肌内注射维生素B!疾病未愈。 近疼痛益甚,主要表现为左侧4、5、6肋部 自背沿肋间向前放射的持续性疼痛,阵发性 力卩剧,痛点固定,夜间尤甚,情志抑郁,表 情痛苦,常喜叹息,舌质有瘀点,脉弦涩。 经放射线等检查排除器质病变,诊断为肋间 神经痛。中医辨证属瘀血停着。治以活血化 瘀,和解少阳。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡9g,黄芩9g,清半夏9g, 党参10g,香附12g,姜黄10g,炒桃仁9g, 赤苟10 g,大黄6 g,川楝子9 g,旋覆花 (包煎)6g,丹参20g,甘草6g,生姜6g, 大枣3枚。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,胁肋疼痛减轻。药 已收效,原方续服。
    三诊:又服药5剂后,胁肋部偶感隐痛,舌质红有瘀点,脉弦细涩。改汤为散缓图之。
    处方:柴胡30 g,黄芩30 g,清半夏30 g, 党参30 g,甘草30 g,大枣15 g,炒桃仁30 g, 当归40g,白苟30g,沙参40g,川楝子40 g, 枸杞子60 g,生地黄50 g,麦冬50 g0将诸 药共研为细末,每服10 g, 1日2次。共服 20余日而病愈。
    解析:小柴胡汤为半表半里证而设,具 有和解少阳的功效。仲景针对邪犯少阳,滞 留半表半里,外争于阳则恶寒,内争于阴则 发热的主要病机,创立和解一法,历代医家 对此方倍加推崇,柯韵柏谓此方为“少阳枢 机之剂,和解表里之总方”。本例是以疼痛为 主症,以瘀阻经络为病机,病位属少阳经走 行路线,故以小柴胡汤为主,随症化裁,得 以治愈。

    34.坐骨神经痛:患者,男,42岁。 1999年11月8日初诊。诉患右腿疼痛已3月 余。经腰、骶部X线和CT检查未发现器质 性改变。西医诊断为干性坐骨神经痛。检查 所见,右下肢自臀始向大腿后部、小腿后外 侧及足背部外侧呈放射性、阵发性疼痛,劳 累或受凉后尤甚。臀点以下可触及压痛点, 直腿抬高试验阴性、“4”字试验阴性。自觉 右下肢发凉,舌质瘀斑,舌苔薄白,脉弦紧 而涩。中医辨证属痛痹瘀血阻络。治以活血 温经通络,和解少阳。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡10 g,黄芩10 g,清半夏9 g, 党参12 g,甘草10 g,干姜6 g,当归10 g, 白芍12g,牡丹皮6g,炒桃仁10 g,川考6g, 麻黄10 g,桂枝10 g,大枣6 g。每日1剂, 水煎分服2次。同时,配合服根痛平片、吲哚美辛片。
    二诊:服药5剂后,病情转轻,嘱原方 继服。
    三诊:又服药7剂后,疼痛已除,惟感 右下肢沉滞。改服小活络丹2周病愈。
    解析:小柴胡汤实验研究证明,本方具 有抗感染作用,且能促进消化,并有镇吐、 怯痰、镇咳、保肝、利胆、镇静、镇痛等多 种效能。其组方严谨,配伍精当,药理作用 广泛,无论外感内伤均可酌情选用。

    35.原发性癫痫:患者,男,42岁。反 复发作短暂肌肉痉挛12年。患者12年来常 常无明显诱因,出现两侧对称性眼、面、颈、 四肢或躯干短暂肌肉痉挛,持续时间数分钟 到1日不等,有时伴有神志不清,发作无规 律性,在多家医院查脑电图,诊断为癫痫。 长期口服抗癫痫药及一些改善脑循环的中成 药,但未能减少疾病发作次数。为求根治, 求诊于中医。舌质淡红,舌苔薄黄微腻,脉 滑数。治以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10g,黄岑10g,法半夏12 g, 党参10 g,石菖蒲15 g,远志15 g,栀子8 g, 胆南星3 g。每日1剂,水煎分服2次。以此方加减,服用3个月余后,近3年 未复发。
    解析:癫痫是大脑神经元突发性异常放 电,导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾 病。由于异常放电神经元所涉及的部位不同, 可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意 识及精神障碍。它是多种原因引起的临床常 见的症状之一。原发性癫痫又称真性或特发 性或隐原性癫痫,其真正的原因不明。西医 治疗一般先迅速控制抽搐,选用地西泮、异 戊巴比妥钠、苯妥英钠、利多卡因或者10% 水合氯醛等,同时减轻脑水肿,可用20%甘 露醇、呋塞米20〜40 mg或甘油果糖利尿脱 水。除手术外(仅对于少数病例有效),无其 他根治法。临床上根据该病呈发作性,符合 小柴胡汤证“休作有时”的特点,以小柴胡 汤加减治疗,长期服用后,疗效较好,可使 部分患者发作次数明显减少。

    36.癔症性抽搐:患者,女,30岁。诉 发作性突发四肢抽搐,扑倒在地,失语但神 清,无双目上视,无大小便失控,无牙关紧 闭,每次发作时间不等。病已多年,每因紧 张、忧虑发作,伴胸闷心悸,口苦咽干,纳 呆食少,睡眠较差,间隙期如常人,舌质淡, 舌荅白,脉弦细。查脑电图正常,头颜(:丁正 常。西医诊断为癔症性抽搐。中医辨证属肝 郁脾虚。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡20g,黄;12g,法半夏10 g, 枳壳12g,白芍20g,百合15g,远志12g,获 神15 g,丹参30 g,地龙15 g,炎甘草6 g,生姜log,大枣5枚。每日1剂,水煎分服2次。同时,配合针刺百会、四神聪、阳陵泉、 内关、公孙,隔日1次。服药30剂,针刺15次后,临床治愈, 随访1年未复发。
    解析:患者以.发作性四肢抽搐为主症, 属中医“痉病”范畴。根据证候舌脉特点, 辨证为肝郁脾虚。肝郁脾虚,肝风内动,故 见四肢抽搐、胸闷心悸、心烦易怒、口苦咽 干,合小柴胡汤脉证。予以小柴胡汤疏利三 焦、和畅气机,辅以百合、远志、茯神、地 龙以安神定志,行气活血,通络止痉;配合 针灸疗法以加强醒脑开窍,健脾疏肝,熄风 止痉之功,故症状消失。

    37.抑郁症:患者,女,32岁。诉失眠、 情绪低落反复发作6个月。患者因工作人际 关系等原因导致失眠,情绪低落,闷闷不乐, 愉快感丧失,兴趣缺乏,心烦易怒,心神不 宁,坐立不安,过分担心害怕等症状日渐加 重。舌质暗淡,舌苔微腻,脉弦细。按汉密 尔顿抑郁量表评定总分12分。西医诊断为抑 郁症。中医辨证属肝郁心脾两虚。方以小柴 胡汤加减。
    处方:柴胡20 g,黄;12 g,法半夏10 g, 白苟20g,郁金10g,百合15g,远志12g,获 #15 g,丹参30g,枳壳12g,酸枣仁15 g, 炎甘草6g,大枣5枚。每日1剂,水煎分服2次。同时,配合针刺本神(双)、神庭、内关 (双)、公孙(双)、太冲、足三里,隔日 1次。治疗4周后,按汉密尔顿抑郁量表评定 总分4分,临床治愈,随访1年病情稳定。
    解析:患者以失眠、情绪低落反复发作 为主症,属中医“郁证”范畴。根据证候舌 脉特点,辨证为肝郁心脾两虚。患者发作性 失眠、情绪低落等症状休作有时,口苦咽干, 舌质淡,舌苔白,脉弦细,合小柴胡汤脉证。 肝郁心脾两虚,故见失眠头晕、胸闷心悸、 心烦易怒,予以小柴胡汤疏利三焦,和畅气 机,辅以百合、远志、茯神、丹参、郁金、 酸枣仁以疏肝解郁,安神定志;配合针灸疗
    法以加强健脾疏肝、安神定志、养心宁神之 功,故症状痊愈。小柴胡汤为仲景经典方之一,专为胃虚 胆郁枢机不利而设,临床应用时基本原则是 有是证用是方,抓住小柴胡汤证的基本病机 枢机不利,投之每每见效,在临床时配合针 灸应用,更是相辅相成。临床应用时抓住 “寒热往来,休作有时”以拓展临床思维,更 有指导意义。“休作有时”之“休作”包括各 种病症或主要脉症之时发时止或发作有定时, 以此指导临床治疗多种发作性神经系统疾病, 更能扩大本方的临床思维。

    38.血小板减少性紫癜:患者,女,9 岁。2003年12月11日初诊。近1个月来, 患者发现身上多处瘀斑、青肿及大便见血。 血常规:PLT 40X109 /L。西医诊断为血小板 减少性紫癜。,面色青白,神情倦怠,四肢无 力,脉象弦细,沉取无力,舌质淡红无苔。 方以小柴胡汤。
    、处方:柴胡10 g,黄芩10 g,党参20 g, 姜半夏10 g,炙甘草3g,大枣5枚,生姜3 片。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊(12月21日’):服药10剂后,疲 斑、青肿完全消退,大便无见血。效不更方, 原方继服。2日服1剂。
    三诊(2月24日):药后查血小板计数上 升至90X 109 /L。脉弦,面色渐红,精神好 转。上方再服。嘱3日服1剂。
    四诊(5月20日):药后查血小板计数上 升至103X109 /L,患者已无不适,食欲正常, 脉象仍弦。再以小柴胡汤原方,嘱7曰服 1剂。
    五诊(7 月 24 日):查 PLT 132X109 /L, 病情稳定,嘱其停药观察。
    解析:血循常道,环周不休,以营养和 滋润五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨、五官 九窍,在人的生命活动中起着十分重要的 作用。
    血小板减少性紫癜属中医“肌舰”、“发 斑”等范畴。乃系外邪内侵,正气不足,阴 阳失衡而致病。《医宗金鉴》云:“六气之邪, 感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖 以人之形有厚薄,气有盛衰,脏有寒热,所受之邪,每从其人之脏气而化,故生病各异 也。”患者中气不足,外邪入侵,气不摄血, 阴阳不和而溢血。此时当辨患者阴阳之盛衰, 不拘受病之因,以平脉辨证为主,投小柴胡 汤倍用党参,益气固本,疏理通经,平调阴 阳而愈病。

    39.糖尿病胃肠功能紊乱:患者,女, 70岁。2000年6月21日初诊。糖尿病史10 年。平素服用二甲双胍、格列吡嗪。血糖监 测不及时,病情控制较差。近半年来出现不 思饮食,胃脘痞胀,时有闷痛不适,伴口苦 口干,乏力头晕,双目视物不清,手足时麻 木,形体消痩,舌质红,舌苔薄黄,脉弦细 稍数。实验室检查:空腹血糖12.7mmd/L。 胃镜:胃蠕动减慢,排空迟缓。诊断为糖尿 病性胃轻瘫。中医辨证属肝胃郁热。方以小 柴胡汤加减。
    处方:柴胡12g,黄芩9g,姜半夏6g, 党参12g,陈皮12g,焦三仙12 g,枳壳9g, 厚朴9g,白芍15g,天花粉15 g,黄连6g。 每日1剂,水煎分服2次。格列吡嗪10 mg, 每日3次。服药1周后,症状明显减轻。上方继服 20剂,临床诸症缓解。1个月后复查空腹血 糖 6. 7 mmol /L0
    解析:糖尿病患者特别是病情较长者因 胃自主神经功能异常,胃肠功能低下致功能 紊乱,临床比较突出的表现为本应多食反而 不欲纳食,胃脘部痞胀或闷痛,伴口苦,或 时有呕恶等一系列胃肠道症状。应用小柴胡 汤随症加减,调肝和胃,使升降调达,胃气 和顺,郁热得解,故收到良好疗效。

    40.痛风性关节炎:患者,男/ 50岁。 2003年6月25日初诊。前天与朋友聚餐,饮 酒,食海鲜等菜肴。当晚右足踝关节红肿疼 痛,尤其外踝处皮肤掀红,面积12cmX9cm 左右。步履困雅,伴发热恶寒,口苦咽干, 胸胁满闷,小便色黄,大便干燥,纳谷不香, 舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦滑数。体温38.4 X:, WBC 11. 5 X 109 /L,ESR 52 mm/h,尿酸 (UA) 524 pmol/L,RHF 121 U/mL。右足 踝关节正侧位片示正常。在5个月前,在同 一部位出现类似症状。西医诊断为痛风性关节炎。给予秋水仙碱等药物口服,症状得以 缓解。而胃脘部灼热,恶心,呕吐。本次拒 服西药,要求中医治疗。此乃邪热侵袭少阳, 风湿痹阻经络,气血运行不畅。治以和解少 阳,清热利湿,活血祛风,通经止痛,润肠 通便。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15 g,黄芩12 g,法半夏10 g, 半枝莲15 g,忍冬藤20 g,牡丹皮10 g,晚 蚕沙15g,薏攻仁30 g,获等12g,桂枝6 g, 徐长卿12 g,桃仁10 g,大黄(后下)10 g, 川牛膝10 g。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后复查,上述理化指标均在正 常范围,余症悉除,随访1年未复发。
    解析:痛风性关节炎属中医“痹病”范 畴。缘患者右足踝关节红肿疼痛,是足少阳 胆经循行线路经过之处。发热恶寒,口苦咽 干,胸胁满闷,纳谷不香,脉弦,与小柴胡 汤证较相吻合。故投此方以和解少阳为主, 加桂枝、徐长卿疏风通络止痛:半枝连、忍 冬藤、牡丹皮、晚蚕沙清热解毒,养血祛风; 薏苡仁、茯苓清利湿热;桃仁、大黄活血通 便:川牛膝引药下行,直达病所。方证合拍, 诸症自除。

    41.恙虫病:患者,女,32岁。2001年 8月11日来诊。诉往来寒热,寒轻热重,伴 口苦头昏,恶心欲呕,肢体困重,1周前在个 体诊所服西药及输液治疗,病情反复发作。 查体时发现左侧乳房下有一黑色焦痂。血常 规:WBCIOXIW/U 外斐反应 OXK 1 : 640。 拟诊为恙虫病。方以小柴胡汤加减。
    处方••柴胡18g,黄;15g,法半夏15 g, 党参15 g,黄连10 g,连翘18 g,夏枯草15 g, 大黄6 g,羌活15 g,独活15 g,草豆蔻18 g, 青蒿18 g,大枣10 g,生姜15 go每日1剂, 水煎分服2次。服药6剂后,诸症皆除。
    解析:恙虫病多由恙瞒虫等昆虫盯咬人 体感染恙虫病立克次体而发的一种急性热病, 属中医学“湿温”之范畴。其病机为湿热为 患,阻滞膜原。本病临床表现颇似小柴胡汤 证,且《伤寒论》101条“伤寒中风,有柴胡 证,但见一证便是,不必悉具”。故以小柴胡 汤加味治疗。方中柴胡、黄芩和解少阳以退热;半夏、生姜和胃降逆;党参、炙甘草、 大枣扶正祛邪;黄连、连翘、夏枯草、大黄 四药合用清热燥湿;羌活、独活祛风胜湿解 表;草豆蔻健脾燥湿,温中止呕;青蒿苦寒 芳香透热。诸药合用共奏和解少阳,清热透 热之功。

    42.电脑网络综合征:患者,男,28岁。 2003年10月15日初诊。因玩电脑致头晕失 眠,注意力不集中达3个月之久。曾服用谷 维素、艾司唑仑等药,中药用朱砂安神丸、 酸枣仁汤加减口服疗效不显,痛苦万分,不 能工作。诊见头晕,昼夜不寐,心烦肢麻, 视物昏花,口苦纳呆,舌质红,舌苔薄黄, 脉弦细。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15g,黄;12g,制半夏12 g, 党参10 g,当归10 g,黄连6 g,酸枣仁15 g, 鸡内金10 g,枸杞子10 g,炙甘草5 g,生姜 6g,大枣5枚。每日1剂,水煎分服2次。服药15剂而愈。
    解析:本病乃沉迷于电脑网络所致,虽 停玩电脑3个月,仍苦不堪言。肝主疏泄和 藏血,疏泄功能是指肝气的条达与畅通对机 体的脏腑、经络、器官及气的升降出入有重 要作用,其升发太过与不及都是病理现象。 而手少阳三焦为水火气机运行之通道,胆附 于肝,内藏精汁而主疏泄,胆腑清利则肝气 条达。如胆气功能疏泄正常,则枢机运转, 三焦通畅。患者长期玩电脑,会使人体的气 机出现升降出入运行障碍,枢机不利,胆火 上炎,故见口苦;胆火内郁,进而影响脾胃 功能则纳呆;肝开窍于目,邪热循经上干空 转,不能滋养两目,则头晕、视物昏花;肝 火扰动心神致心烦、昼夜不寐;肝血不能濡 养肢体则肢麻。正如《素问•五脏生成篇》 云:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血 而能握,指受血而能摄。”治以和解少阳,疏 利肝胆。用小柴胡汤以和解少阳,加黄连、 酸枣仁、枸杞子、当归、鸡内金以清心火、 养肝阴、助安神、消胃积而收功。故不管什 么新病、旧病仍要辨证而行。

    43.亚健康状态:患者,女,21岁。平 素性格内向,沉默寡言,遇事多虑。1年前期 末考试一门功课不及格,一直闷闷不乐。近几个月来头晕眼花,夜寐多梦纷纭,全身疲 乏无力,易出汗,一碰到考试全身发冷,甚 至晕厥。曾服用归脾丸、补中益气丸不效。 舌边尖红,舌苔薄白,脉弦细。方以小柴胡 汤加减。
    处方:柴胡24g,黄岑10g,姜半夏15 g, 党参15 g,炎甘草6 g,大枣5枚,百合12 g, 生地黄20 g,淮小麦30 g,郁金10g。每日1 剂,水煎分服2次。同时,配合心理疗法,嘱其调整生活方 式,增强心理承受能力,解除长期的紧张 压力。服药2个月余,病症基本消失。
    解析:亚健康状态是世界卫生组织提出 的一组临床症状,患者自觉头晕头重、胸闷 心棒、汗出乏力、四肢困倦、精神不佳、睡 眠障碍、饮食改变等。此状态是在现代社会 环境中产生的,与社会进程的不断快速、工 作节奏加快、竞争日益激烈、人文环境的变 化等因素密切相关。亚健康状态之症候群, 虽然表现出众多的虚象,但肝郁不畅、气机 不利是发病之本。故对于此类患者,着眼于 疏肝解郁,调整枢机,投以小柴胡汤,能达 到较好治疗效果。

    44.神经性口渴:患者,男,50岁,农 民。2007年11月初诊。患口渴多饮,多尿1 年余。曾在当地西医医院诊治,经多项实验 室检查排除糖尿病、甲状腺功能亢进症等疾 病,拟诊为神经性口渴。经对症治疗,病情 无明显好转,且随情绪变化而波动。患者诉 口渴、多饮、多尿,伴有周身乏力,心悸不 宁,不欲饮食,夜寐不安,性情急躁,舌质 红,舌苔黄厚腻,脉象弦滑。方以小柴胡汤 加减。
    处方:柴胡9 g,黄;15 g,党参9 g, 清半夏15 g,苍术10 g,黄柏9 g,石菖蒲 10 g,茯苓15 g,芦根15 g,乌梅10 g,生龙 骨(先煎)30 g,生牡蛎(先煎)30 g,甘草 9 go每日1剂,水煎分服2次。
    服药7剂后,口渴多尿症状改善,心悸、 寐差症状基本消除,舌淡红,舌苔薄黄,脉 弦。继服上方,调理善后。
    解析:本例患者务农,以微薄的收入供养一对子女上学读书,精神心理压力大。长 期的精神刺激,导致少阳枢机不利,肝失调 达,气机不畅,肝郁气滞,日久化火,消灼 肺胃阴液,炼液成痰,痰热内扰,发为消渴。 《临证指南医案•三消》云:“心境愁郁,内 火自燃,乃消症大病。”可见情志失调是本案 的重要病因,阴虚火旺、痰热内扰是其主要 病机。小柴胡汤是治疗少阳胆经主方。刘渡 舟教授曾指出:“小柴胡汤善开肝胆之郁,故 能推动气机而使六腑通畅,五脏安和,阴阳 平衡,气血调谐,故其功甚捷,而其治又甚 妙。”上方中柴胡与黄芩相配,少阳经腑同 治,清疏并行,使气郁得达,火郁得发,枢 机通利。党参、甘草、苍术,益中气,和营 卫,抑柴芩之苦寒,防伤害脾胃之气。清法 夏、茯苓、黄柏、石菖蒲,理气化痰,清胆 和胃。芦根、乌梅,滋养肝胃之阴。生龙牡 重镇安神。诸药合用,寒热并用,攻补兼旌。 不但和解表里,且疏利三焦,调达上下,宣 通内外,和畅气机。精神心理因素引起的七 情所伤致病,可责之“肝失条达,胆失疏 泄”,胆为少阳经,而小柴胡汤正是和解少阳 之代表方,因此投之,故取良效。

    (二)外科、骨伤科疾病
    1.双下肢静脉炎:患者,女,73岁。 2003年3月初诊。诉每日下午酉时(17〜19 时)双膝关节至足踝部有热灼感,伴有胀痛, 周身微热,但无汗出。发作时以冰块或冷水 外敷局部,感到较为舒适。而至19时以后, 即病愈如常。曾在外院诊断为双下肢静脉炎、 自主神经功能紊乱、脉管炎等,经多方治疗 无效。查见患者舌质浅淡,舌苔黄而腻,边 有齿痕,脉涩无力,右脉为著,双膝及下肢 皮肤无红肿,关节伸屈自如。肢体彩色多普 勒检查报告双下肢均未见异常。中医辨证属 阴虚夹热,热郁少阳。方以小柴胡汤加减。
    处方••柴胡8g,黄芩3g,人参8g,法 半夏8 g,炙甘草8 g,地骨皮12 g,大枣10 枚,生姜3片。每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,诸症悉减,仅午后微微汗 出。遂改用四君子汤和六味地黄汤扶正,2周 后疫愈。
    解析:少阳为枢,主阳明太阳之开合,酉时经脉流注肾经,阴阳气交。患者阳气虚 衰,气血不能布于下肢,遏郁于表里之间, 闭塞不通,故出现寒热相争,局部有“胀痛 热灼之感”。小柴胡汤和解少阳之气,使邪气 外达;继以四君子和六味地黄汤加味,温阳 益气固本,使内外气机调达,标本兼治而愈。

    2.颈椎病:患者,女,56岁,农民。 2005年4月12日初诊。诉入春以来头晕恶 心,颈项疼痛,牵引双侧肩胛疼痛。在某医 院诊断为颈椎病,口服颈复康等中药效果不 佳。观其面色苍白,神疲乏力,舌质浅淡, 舌苔薄白,脉弦细。中医辨证属枢机不利, 肝阳上扰。治以和解少阳,平肝潜阳。方以 小柴胡汤加味。
    处方:柴胡12 g,黄芩10 g,法半夏10 g, 党参10g,MM 24 g,白芍18g,珍珠母24 g, 炙甘草10 g,生姜6g,大枣4枚。每日1剂, 水煎分服2次。服药5剂即愈。3月后因农忙劳累再次发 作,守方4剂即愈。随访至今未复发。
    解析:本例患者入春发病则为典型的肝 阳上亢。《素问•至真要大论》云:“诸风掉 眩,皆属于肝。”肝属风木之脏,主春气之 令,内藏相火,肝阳上扰则发眩晕,头痛; 少阳胆经之脉过颈项及肩,肝胆相表里,枢 机不利,经络不通,故颈项肩胛疼痛。此病 主要在肝,涉及心脾及肾,心脾亏损,则气 血不足故面色苍白,神疲乏力,故用小柴胡 汤和解少阳,补脾益气。方中珍珠母、白芍 平肝熄风加强定晕之力:葛根是治疗颈项疼 痛之引经药,用之则直达病所。诸药合用, 风止则晕停,络通则痛止。

    3.腰椎间盘突出症:患者,男,52岁。 2003年5月11日初诊。诉劳累后出现腰痛, 伴左下肢外侧痛?个月余。患者系工人,久 居湿地,负重远行。2个月前劳动中突然出现 腰痛,痛引左下肢,痛势剧烈,不可转侧。 腰部CT检查:腰椎间盘突出。诊断为腰椎间 盘突出症。给予药物封闭,并服止痛药,后 其痛暂止,然移时则疼痛如初,活动时更甚; 又经针灸、牵引治疗,收效甚微。现症腰部 酸痛,负重劳累后加剧,痛不可忍,不能转 侧,痛引左下肢且感麻木,伴神疲乏力,口苦心烦,舌黯红,舌苔薄白,脉弦。体格检 查:第4、第5腰椎间隙有压痛,其左旁开处 压之有向左下肢的放射痛,直腿抬高试验、 加强试验均阳性。因其疼痛部位属少阳经循 行所过,故用小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g, 党参9g,白芍10g,当归9g,川芎9g,制乳 香9g,炮穿山甲10 g,川牛膝30 g,炙甘草 6 g,蜈蚣3条。每日1剂,水煎分服2次。服药6剂后,腰痛减轻,活动无明显受 限,惟偶仍觉腰部酸沉。守上方加杜仲15 g, 再进8剂,并嘱其注意休息,勿过劳。
    解析:《灵枢•经脉》云“胆足少阳之 脉……是主骨所生病者……胸胁肋髀膝外至 径绝骨外踝前皆痛”。本例患者疼痛部位于足 少阳经循行路线相吻合,并见口苦、心烦、 脉弦之证,遵“有是证用是药”,“有柴胡证, 但见一证便是,不必悉具”之旨,与小柴胡 汤加味,以小柴胡汤疏利三焦,宣通内外, 调和少阳气机,佐白芍、当归、川芎、制乳 香、炮山甲,以增强行血活血之功,入蜈蚣 以搜风通络止痛。诸药相合使经气通利,血 脉调和,故诸症大减,遂于原方中加入杜仲, 以补肝肾强筋骨。

    (三)皮肤科疾病
    1.玫瑰糠疹:患者,女,39岁。躯干部 出现丘疹、水疱,瘙痒伴口苦1周。症见急 性病容,精神欠佳,躯干部散在黄豆大小的 水疱,疱液澄清,部分水疱破溃后糜烂、结 痂,水疱基底潮红,疱周有红晕,椭圆形, 皮损向心性分布,舌尖红,舌苔黄,脉浮。 西医诊断为玫瑰糠疹(疱疹性)。中医诊断为 风热庖。治以和解少阳,佐以清热解毒。方 以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15g,黄芬10g,党参15g, 法半夏15 g,金银花20 g,连翘15 g,荆芥 15 g,防风15g,生姜10g,大枣5枚。每日 1剂,水煎分服2次。服药2剂后,精神明显好转,无新发皮 疼,原水疱逐渐吸收,干涸,结痂。守前方 去半夏、生姜、荆芥、防风,加生地黄15 g、 玄参15 g,麦冬15 g,服6剂而愈。
    解析:玫瑰糠疹为皮肤科常见病,多由外感风热之邪所致。现代医学认为,其发病 多与病毒感染有关。典型皮损椭圆形淡红鳞 屑斑,其长轴与皮纹发现一致,病多为4〜8 周,皮肤以大疱表现为主者少见。临床症状 较重。抓紧“口苦” 一证,辨为柴胡证,以 小柴胡汤为主方,结合病因加入金银花、连 翘等清热解毒。皮肤病虽有外在皮疹,重视 局部辨证。然内治之基础与内科相同。见到 “柴胡证”即可用小柴胡汤,并结合局部辨证 加减用药,疗效显著。

    2.慢性荨麻疹:患者,女,51岁。全身 皮肤瘙痒,搔抓后出血痕风团,反复发作2 年余。症见皮疹色红,瘙痒以夜间为重,甚 至影响睡眠,饮食可,二便调,舌质淡,舌 苔白,脉弦。诊断为慢性荨麻疹。治以和解 少阳。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10g,法半夏10 g,黄芩10g, 党参10 g,牡丹皮10 g,黄柏10 g,知母10 g, 防风10 g,甘草10 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药6剂后,基本疫愈。
    解析:荨麻疹是一种常见的过敏性疾病, 属中医“瘾疹”范畴,其发病多与素体禀赋 不足有关,以血团此起彼伏,起落迅速,消 退后不留痕迹为特点,伴有瘙痒。病程超过3 个月者转为慢性荨麻疹,以“风胜则痒”, “无风不作痒”。风为百病之长,致病过程中 往往兼夹寒、热、湿邪。后期多兼湿、瘀。 在治疗上各医家辨治的方法不同。对于反复 发作,多方求医无效的荨麻疹病患者,多以 和法治之,用小柴胡汤加减而获效。

    3.带状疱疹:患者,女,35岁。2003 年6月3日初诊。诉右胁刺痛起水疱1周余。 1周前患者觉右胁肋瘙痒刺痛,继之疱疹簇 生,疼痛剧烈如火灼烧,在外院诊断为带状 疱疹,予以西药治疗(具体药物不详),但效 果不明显,仍觉右胁痛,又增心烦,口干便 秘。现症右胁肋刺痛,触之痛剧,伴口苦口 干,心烦胸闷,小便短赤,大便秘结。体格 检查:右肋部有一条密集成簇的水疱,排列 成带状,前至胸腹,后至正中线,部分水疱 巳干枯结痂。证属少阳郁滞,湿热蕴结。治 以清利肝胆湿热。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10g,黄芩12g,栀子15g, 金银花15 g,牡丹皮10 g,紫草15 g,牛膝 10 g,薏攻仁20 g,延胡索15 g,滑石15 g, 生甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊,服药6剂后,刺痛减轻,水疱大 部分干枯结痂,心烦减轻,二便调畅。守上 方又进4剂,诸症渐平。嘱其服龙胆泻肝丸 以善后。
    解析:带状疱疹中医称为“缠腰火丹”。 本病多发于胁肋部位,为少阳循行所过之部, 其病机为情志内伤,肝胆气机郁滞,久而化 火,复又外感火热时邪,湿热交阻经络,凝 结于皮肤循经外发;口苦、胁痛、脉弦为少 阳气机内郁之象,故予小柴胡汤加减治疗。 以柴胡、黄芩辛凉清透郁热,使表里之气因 枢机运转通利,以牡丹皮、栀子、紫草清热 凉血活血,更佐牛膝、薏苡仁、滑石引湿热 下行,使其从小便而解。诸药相合,三焦气 机通畅,邪气分解。正如章虚谷所说:“小柴 胡汤升清降浊,通调经府,是和其表里以转 枢机。”

    4.带状疱疹后遗症:患者,男,60岁。 以阵发性右胁肋部疼痛1个月余入院。1个多 月前无明显诱因右胁肋部出现疱疹,伴发热、 口苦、咽干,皮肤科治疗后疱疹消退。其后 出现右胁肋部放射性、触电样刺痛,阵发性 发作,伴心烦失眠,胸闷口苦,纳呆食少, 舌淡暗,舌苔白,脉弦。西医诊断为带状疱 疹后遗症(肋间神经痛)。中医辨证属胃虚胆 郁夹瘀。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡15 g,黄芩15 g,法半夏8 g, 太子参30 g,生姜10 g,郁金15 g,延胡索 15 g,川尊10g,炙甘草6g,大枣6枚。每 日1剂,水煎分服2次。同时,配合针刺右侧外关、阳陵泉,隔 日1次。连续服药14剂,针刺7次后症状消失, 随访1年未复发。
    解析:带状疱疹后遗症之肋间神经痛, 属中医“胁痛”范畴。患者胁肋疼痛休作有 时,口苦咽干,合小柴胡汤脉证。胁肋部为 少阳胆经分布,胆郁气滞血瘀,致少阳枢机 不利,经脉阻滞,故见胁痛。予以小柴胡汤
    疏利三焦、和畅气机,辅以郁金、延胡索、 川弯行气活血,通络止痛,使气机和畅;配 合针刺疏经通络,活血止痛,而疼痛自愈。

    5.慢性湿疹:患者,女,56岁。全身出 疹,瘙痒反复发作20余年。症见四肢散在米 粒大小的丘疹,表面粗糙,双小腿内侧皮疹 融合成片,躯干部皮肤干燥,有抓痕,结痂, 舌质红,舌苔白,脉沉。诊断为慢性湿疹。 治以和解少阳,养血润燥。以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡15g,黄芩15g,党参15g, 法半夏15 g,当归15g,川芎15g,熟地黄 15 g,羌活15g,独活15g,枳壳15g,黄连 15 g,地肤子15 g,赤芍15g,甘草15g。每 日1剂,水煎分服2次。以上方随症加减,连续服药1个月痊愈。
    解析:湿疹是由多种因素引起的一种过 敏性、炎症性皮肤病。具有反复发作,剧烈 瘙痒的特点。慢性期皮损以“苔藓样变”为 主。中医认为,禀赋不足为其内因,复感风 湿热邪而发病。在脏腑功能上,与脾脏关系 最为密切。脾喜燥而恶湿,又易被湿阻,小 柴胡汤能调整气机的升降出入,恢复脾脏功 能,促进疾病痊愈。该方在辨证施治的基础 上,结合现代医学对疾病病因的认识加减用 药,灵活多变,进一步拓展了小柴胡汤的临 床应用,值得借鉴。

    6.过敏性皮炎:患者,男,21岁,学 生。皮肤瘙痒间断发作近10年,复发半曰。 患者近10年来常常因接触花粉、大蒜、化纤 等物品导致局部皮肤充血,灼痒,接触部位 边缘有清楚的淡血斑,偶尔在红斑基础上发 生丘疹、水疱、糜烂、渗出等。多次在不同 医院诊断为接触性皮炎,口服抗组胺药及口 服维生素C片、葡萄糖酸钙片和皮质类固醇 激素等,能有效控制症状,但是接触上述物 品后仍复发。半日前接触化纤后再次发作, 双上肢、颈部瘙痒难忍。确诊为过敏性皮炎。 方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡12 g,黄芩12 g,党参8 g, 法半夏6 g,防风15 g,苍耳草20 g,白蒺藜 20 g,白鲜皮20 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药1剂控制症状,2剂完全缓解。后以小柴胡汤加玉屏风散化裁治疗,患者逐渐不 对上述物品过敏而治愈。
    解析:过敏性皮炎是由诸多因素导致的 皮肤炎症反应。本病常见诱因甚多,不同致 病因素所致的过敏反应命名不同,如化妆品 引起的化妆品皮炎;接触性皮炎是因皮肤或 黏膜部位接触某种外来刺激物质后所导致的 皮肤急性炎症反应。西医治疗以祛除诱因, 防止再次接触为主。轻者可内服抗组胺药及 口服维生素C片、葡萄糖酸钙片;重者选用 皮质类固醇激素。也可局部用炉甘石洗剂或 复方氟轻松软膏外涂患处。然而,大多难以 根治。本病发病“休作有时”,为小柴胡汤的 主症之一,以小柴胡汤加减,大多数患者不 仅能够控制急性发作的症状,而且还能显著 延长再发时间,甚至根治。

    7.银屑病:•患者,女,36岁,干部。 2006年3月初诊。5年前因工作繁忙,加班 劳累,又突遇风雨外袭,胸部及双上肢肘部 渐渐出现散在红色小斑点,覆以细薄白色鳞 屑瘙痒,抓之痒甚。某医院诊断为银屑病。 曾用中西药治疗,但反复发作,至今未愈。 现症见胸部及双肘部皮肤散在暗红色斑点, 上覆银白色鳞屑,揩之脱屑,瘙痒甚,边界 清晰,微恶风寒,无发热、鼻塞、流涕,纳 食睡眠尚可。舌质红,舌苔黄厚,脉浮数弦。 患者素喜辛辣厚味,综合舌脉、症状,辨证 属外邪袭表,内有蕴热,营卫失和。治以和 解疏表,凉血和营,养血清热。方以小柴胡 汤加味。
    处方:柴胡15 g,黄茶10 g,法半夏12 g, 苍术15 g,黄芪15 g,荆芥15 g,紫草15 g, 生地黄20 g,红花10g,当归10g,川芎10g, 白芍15 g,制彳可首乌20 g,生甘草6 g。每曰 1剂,水煎分服2次。服药2剂,外感症状消失,瘙痒减轻, 鳞屑变薄。调服上方30剂而愈。
    解析:中医认为银屑病多由营血亏损, 血分有热,外感风寒,化燥伤阴,肌肤失养 所致。本例患者因素有蕴热,风寒外邪,加 之劳累,阴血暗耗,营卫失和而发病,每遇 外感而症状加剧。细审此证,实乃外邪久羁 不退,表里不和,内蕴郁热,营血亏虚所致。使用小柴胡汤加上凉血、活血、养血之品, 和解疏表清热,凉血养血而收消斑止痒之功。

    (四)妇科疾病
    1.继发性闭经:患者,女,37岁。1996 年4月初诊。1995年4月因精神刺激出现失 眠紧张,易惊焦虑,伴有抑郁、幻觉等症状, 行为异常而入院治疗48日,诊断为分裂样精 神障碍。应用氯丙嗪日剂量150 mg,舒必禾lj 曰剂量200 mg,出院后一直坚持维持治疗, 病情稳定。自服药起第2个月出现闭经,曾 肌内注射黄体酮等周期疗法治疗2个月,月 经正常,但停药后又出现闭经。现症头晕, 胸闷不适,停经已1年,面色淡黄,体质虚胖。 体格检查:心肺功能正常,血压108/75 mmHg, 脉搏72次/min,少腹胀闷不适,食欲不振, 大便溏泻,舌质浅淡,舌边青紫色,脉沉细 弦。辨证属血虚,肝气郁结,气滞血瘀。治 以疏肝解郁,活血化瘀。方以小柴胡汤合四 物汤加减。
    处方:柴胡12g,法半夏10 g,党参10g, 当归12 g,赤苟12 g,牡丹皮10 g,郁金10 g, 枳壳8 g,桃仁10 g,丹参10 g,甘草5 g, 大枣10 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,胸闷、少腹胀痛消 失,胃纳正常,药见初效,原方继服。
    三诊:又服药5剂后,月经恢复。嘱行 经期停服,经净后续上方巩固疗效。第2周期经行稍慢,色淡量多,上方去 法半夏、桃仁、赤芍,酌加北芪、白术、制 何首乌、枸杞子、茯苓,以补血养血安神, 间断服用以巩固疗效。保留原有抗精神病药 维持量,诸症均正常,随访2年,未见复发。
    解析:抗精神病药引起的继发性闭经, 多系药物所致的内分泌功能紊乱所致。中医 辨证属气机郁滞,疏泄失常,气滞血瘀。临 证有热郁、气郁、痰郁、血瘀之分,小柴胡 汤之柴胡、黄芩、法半夏、党参、姜枣能转 运少阳枢机,疏肝解郁,调和脾胃,使气血 痰湿得以疏泄;四物汤之当归、川芎、丹参 活血养血,牡丹皮、赤芍、桃仁入血分,通 络化瘀,共奏疏肝解郁,活血化瘀,通调脏 腑之功,只要辨证准确,即能收到良好效果。小柴胡汤立法,以和解少阳为主,柯韵伯称其方“少阳枢机之剂,和解表里之总 方”。应用小柴胡汤加减辨证治疗继发性闭经 均获良好疗效。众所周知,大多数抗精神病 药因其不良反应较多,使部分患者难以接受 而被迫中断治疗。如何有效地解决这对矛盾, 采用中医辨证治疗,既可减轻、消除药物的 不良反应,又不影响原有药效,起到相辅相 成的作用;在减药或停用抗精神病药后,辨 证应用中药治疗,有过渡稳定作用,有利于 减少复发率,提高远期疗效,改善患者生活 质量和社会功能。

    2.围绝经期综合征:患者,女,46岁。 诉神疲乏力,烘热汗出,心烦失眠,多虑健 忘,时有心慌胸闷。月经14岁初潮,行经 3〜4日,28日1行,45岁闭经。表情愁苦, 舌质红少苔,脉弦少细。各项理化检查均未 见异常。随患者年龄增长,肾气渐衰,而致 肾阴不足。天癸乃肾精所化,肾精不足,则 天癸竭、地道不通,故经闭;水不涵木,则 肝胆偏旺,背水不能上济于心,而心神失养, 故出现诸症。治以滋阴降火,解郁安神。方 以小柴胡汤加减。
    处方••柴胡15g,黄芩10g,党参20g, 甘草10 g,生地黄25 g,天冬25 g,黄柏 15 g,牡丹皮15 g,鸡血藤20 g,合欢皮 15 g。每日1剂,水煎分服2次。服药6剂后,症状明显好转,除有轻微 胸闷、纳呆外,无其他不适。后又予逍遥丸 调理1周,诸症疫愈。
    解析:围绝经期综合征属中医“绝经前 后诸症”范畴。方中柴胡、黄芩解郁泻火; 黄柏、牡丹皮清虚热;合欢皮、鸡血藤幵郁 养血安神;生地黄、天冬滋养心肝肾之阴液; 党参、甘草健脾以固后天之本。方证合拍, 故收速效。

    3.先兆流产:患者,女,28岁。2000 年3月16日初诊。结婚3年,婚前人工流产 1次,婚后1年曾怀孕60日而流产。夫妻染 色体检查及丈夫精液检查均无异常。现停经 60日,尿妊娠试验阳性。近5日有少量阴道 出血。诊断为先兆流产,每日用黄体酮针 20 mg及维生素E丸100 mg,连用3日阴道 出血未止。现症阴道少量出血、咖啡色,腰酸,少腹隐痛,口苦恶心,胃脘不舒,舌边 尖红,舌苔白,脉细弦滑。B超检查:宫内 孕囊大小与孕期相符,并见胚芽及胎心搏动。 证属肝郁脾虚,胎元不固。治以疏肝健脾, 和胃安胎。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡6g,黄芩10g,姜半夏10 g, 党参12 g,桑寄生15 g,续断10 g,白术 10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,苎麻根30 g,地 榆炭10 g,广木香6 g,白芍10 g,炙甘草 6g,大枣6枚,生姜2片。每日1剂,水煎 分服2次。服药3剂后,阴道出血止,腰酸、小腹 疼痛减轻。原方加减治疗至妊娠3个月,随 访足月分娩,母子平安。
    解析:患者起病于婚前人工流产术后胞 脉虚损,胎元不实,故受孕易坠胎。本次孕 后惟恐胎保不住,心情紧张,而致肝气郁滞、 肝脾失和、胎失所固。小柴胡汤疏泄条达肝 气,调和健运脾胃,加白术、续断、桑寄生、 芒麻根安胎固胎,诸药合用则胎自固。

    4.乳头炎:患者,女,26岁。1997年8 月23日初诊。半年前因事心情一直郁闷不 爽,近3月来出现心烦口苦,乳头痒痛,流 出少量白色黏液,行经期症状加重。曾自用 抗生素及外用复方地塞米松等药物治疗,效 果不佳。近1周来上述症状加重。体格检查: 体态丰腴,双侧乳房丰满,乳头内陷,挤压 乳房可见乳头中有白色黏液流出,味腥,双 侧乳房可触及2个大小不等硬块,压时有痛 感。诊其脉弦滑,舌胖大,边现齿痕,舌苔 薄黄。证属肝郁脾虚,胆气不宣。方以小柴 胡汤加味。
    处方:柴胡 15 g,黄芩12g,法半夏10 g, 党参15g,白术10g, 土茯苓20 g,苍耳子 10 g,香附10g,延胡索10 g,橘核10g,川 芎9g,当归10g,甘草3g。每日1剂,水 煎分服2次。药渣再煎水洗乳头,每日3次。服用6剂后,乳头痛痒减轻,白色黏液 明显减少,再用6剂,症状痊愈。后以逍遥 丸每日2次,每次9g,坚持服用1个月,随 访至今未见复发。
    解析:乳头部位为肝经所属。此例虽无 典型的少阳证,但因情绪忧郁、思虑过度,致使肝郁脾虚,胆气失宣,故可见肝经湿热 之象。治以小柴胡汤清解肝胆之经郁热,疏 利三焦,宣通内外,畅达气机。用党参、白 术、土茯苓、苍耳子健脾利湿;用延胡索、 当归、香附、川芎、橘核理气活血散结。再 以药渣煎水热洗乳房,内外结合增强健脾利 湿、通利胆气之功。再以逍遥丸以固疗效。

    5.清宫术后感染:患者,女,24岁。 1995年7月15日初诊。1周前行清宫术,术 后3日出现恶寒发热,口苦心烦,食后恶心 呕吐,小腹微痛不适,阴道少量出血。血常 规:WBC 12X109/L, NO. 85。西医按术后 感染给予抗生素治疗3日,效果不显。现症 头晕,口苦心烦,腹微痛,阴道流血,面色 恍白,舌质淡,舌苔薄黄微腻,脉弦数。辨 证属少阳经气不利,营卫失调。方以小柴胡 汤加减。
    处方:醋柴胡10 g,姜半夏9g,炒黄芩 10 g,党参15g,当归10g,炒白芍12 g,丹 参12 g,益母草10 g,炒荆芥炭10 g,炮姜 6g,甘草3g,大枣5枚。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,恶寒发热、口苦心烦、阴 道流血症状明显好转。再进3剂后,除自觉 有头晕、乏力外,其他症状消除。续以八珍 汤加减调理6剂后疫愈。
    解析:患者年轻肝阳素旺,因术后血室 空虚,邪气乘虚而入,居于肝胆之经,少阳 枢机不利则见发热恶寒、口苦心烦;胆气犯 胃,气机不畅,则见食后喜呕恶心。女子以 血为本,子宫冲任以血为用。术后子宫气血 亏损,宫缩无力,恶露不尽故腹痛,阴道流 血不止;气血虚则头晕、乏力。治疗以小柴 胡汤和解少阳使枢机得以疏利,加用生化汤 以活血祛瘀,使邪气祛而气血生,续以八珍 汤补气养血,俾元气复原而得愈。

    (五)男科疾病
    1.男性更年期忧郁症:患者,男,52 岁,教师。1995年3月2日初诊。因严重失 眠多梦,紧张焦虑,易惊胸闷,口苦咽干, 胃纳差,大便溏泻,伴有心境恶劣,体重减 轻,甚至有自杀念头,开始尚能坚持上班。 1995年上述症状加重,曾到专科医院就诊,服用多塞平、氯丙嗪等药物出现较强的镇静 及乏力等不良反应而拒药。查体及神经系统 检查未发现异常,身体消痩,营养差,舌质 淡白,脉沉细弦。综上病史诊断为男性更年 期忧郁症。辨证系忧思郁结,心血不足,肝 脾受损,心肾不交。治以疏解郁滞,调和气 血,安神定惊。方以小柴胡汤合龙牡汤加减。
    处方:柴胡12g,黄;12g,法半夏10 g, 茯苓12g,生龙骨30 g,生牡蛎30 g,石决 明15 g,远志8 g,白术10 g,酸$仁10 g, 大枣9 g,生姜6 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药14剂后,睡眠好转,胃纳佳,忧郁 焦虑明显减轻。仍宗上法随症加减,巩固治 疗1个月,病情稳定。嘱其加强营养,工娱 锻炼,随访6个月未复发。
    解析:男性更年期综合征是由于更年期 体内代谢和内分泌功能减退,激素水平下降, 从而导致自主神经功能失调和精神、情志改 变的一系列症状群。主要精神症状以情感的 忧郁、焦虑和紧张为主,可有幻觉和疑病、 虚无、被害、嫉妒妄想;多伴有失眠、躯体 不适合自主神经功能紊乱等症状,并有内分 泌特别是性腺功能减退及衰老等表现。本例 患者有胸闷苦满,口苦咽干,合乎小柴胡汤 之主症。方中柴胡、黄芩、半夏疏肝解郁、 泄热,治情志抑郁,姜、枣、白术补脾和胃, 龙骨、牡蛎、石决明重镇潜阳,茯苓、远志 宁心安神。据现代药理研究,本方有调节神 经系统功能,协调兴奋与抑制,具有镇静, 改善睡眠之效,实为补益、安神、调和之 方剂。

    2.非淋球菌性尿道炎:患者,男,30 岁。2003年5月20日初诊。患者1年前因尿 道口红肿,尿道口流稀薄浆液性分泌物,尿 道内不适,发痒排尿灼痛,被诊断为非淋球 菌性尿道炎。经服用多种抗生素后,现仍然 自觉小便涩痛,尿不尽感,少腹隐痛,心烦 忧郁,口苦咽干,舌苔白腻,脉弦。辨证属 病久邪恋正虚,邪入少阳半表半里之处,枢 机不转,经气不利,肝胆气郁所致。方以小 柴胡汤加味。
    处方:柴胡10g,黄;10g,法半夏10 g,太子参10 g,鱼腥草30 g,败酱草30 g,红藤 15 g,蒲公英15 g,白芍15 g, 土获茶15 g,生 黄芪30 g,五味子10 go每日1剂,水煎分 服2次。同时,配合抗生素联合治疗。守方20余剂,症状明显好转。
    解析:非淋球菌性尿道炎属中医“淋 病”、“白浊”范畴,多由房事不洁,邪毒内 侵致湿热淫毒聚于泌尿道引起。西药治疗虽 多,但多反复,且西药昂贵,易给患者造成 更大的思想和经济负担,故在治疗上必须从 解除患者思想顾虑和驱除病原两方面着手。 用小柴胡汤以疏利少阳肝胆之郁滞,辅以鱼 腥草、败酱草、红藤、蒲公英等清利湿热淫 毒,白芍疏肝柔肝,体现了标本同治;因该 病病程偏长,易伤正气,故更用生黄芪一味 以补益气血,以达扶正祛邪之目的。

    3.慢性前列腺炎:患者,男,28岁,教 师。2003年12月10日初诊。患者2年前被 诊断为慢性前列腺炎,经多方诊治,服用大 量西药无效,病情时轻时重,缠绵难愈,始 终未予彻底治疗。3日前因参加婚礼稍事饮 酒,致病情加重,出现尿频、尿急、尿不尽, 尿道有灼痛感,晨起小便后尿道口滴白,会 阴坠胀,腹股沟及小腹疼痛不适。舌质淡红, 舌苔薄黄,脉濡。指诊前列腺压痛。前列腺 液常规:卵磷脂体少许,白细胞(+ + )。此 乃湿热证。治以升举清阳,通利水道,清热 解毒。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡10g,黄;10g,法半夏10 g, 太子参10 g,生蒲黄10 g,五灵脂10 g,蒲公英 20 g,鱼腥草20 g,益母草20 g,甘草梢10 g, 大枣10 go每日1剂,水煎分服2次。以此方随症加减,服药30余剂,症状消 失。复查前列腺液纖:卵磷脂小体(+++), WBC2〜5个/HP。以杞菊地黄丸善后。
    解析:慢性前列腺炎属中医“精浊”、 “白淫”、“腰痛”等范畴。前列腺属于奇恒之 腑,位于精道、尿道咽喉之所,既能藏精储 液,又能泻精泌液,亦藏亦泄相辅相成。在 生理病理上不仅与心脾肺肾密切相关,而且 与肝的关系也尤为密切。肝为藏血之脏,与 前列腺所藏之精汁有“精血互生”之理,且肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,对前列腺精汁的 畅泄有着重要的作用。且足厥阴肝经循少腹 络阴器,肝主宗筋。故慢性前列腺炎患者常 有会阴、腹股沟、睾丸、阴茎等处的疼痛或 不适。此患者当属湿热证。以伤寒论中的和 解少阳之小柴胡汤主之。以柴胡升上焦清阳 之气,黄芩、法半夏降其浊气,太子参、大 枣、甘草梢以培补中焦。又《医宗金鉴•删 补名医方论》云:“佐以甘草梢,去易泄最下 之热,茎中之痛,心经之热可导也。”加入鱼 腥草、蒲公英、益母草等通利下焦水道与清 热解毒之品,并伍以五灵脂、蒲黄祛瘀止痛 之品,共成一张升清降浊,调畅三焦水道, 清热解毒,祛瘀止痛之方,并兼疏肝解郁之 功效,最切中湿热证之病机。

    4.精囊炎:患者,男,34岁。2003年9 月8日初诊。缘于3周前房事时,发现精液 鲜红,伴阴茎涩痛,当时以为妻子经水将至, 故未予注意。后又房事时先后见到血精4次, 遂就诊。诊见神疲肢倦,口苦咽干,纳差食 少,小腹及睾丸坠胀,溲黄便干,尿时尿道 灼痛,舌苔黄腻,脉濡数。前列腺检查: RBC ( + + + ),WBC 5〜8 个/HP。西医诊 断为精囊炎。此乃湿热毒邪入扰精室之证。 治以和解少阳,清热解毒,泻浊宁络。方以 小柴胡汤加味。
    处方:柴胡15g,法半夏15 g,黄芩15g, 太子参15 g,赤芍15g,白芍15g,三七粉(冲 服)10 g,纖15g,蒲公英15 g,牡丹皮15 g, 白茅根30 g,生甘草10 g。每日1剂,水煎 分服2次。服药10余剂,同房时,精液已转灰白 色,余症皆有所减轻。前列腺液复查结果: RBC (-), WBC2〜3个/HP。又虑患者平 素湿热较重,故又以四妙丸加味,连服7剂 后巳无任何不适。后又嘱其服用归脾丸、六 味地黄丸以善其后。1年后随访,未再出现 血精。
    解析:血精的发生与精囊炎、前列腺炎 有关。血精大多从阴虚火旺、湿热下注论治。 吾精囊处于前阴,为肝经之所过。精囊的正 常排泌有赖于肝的正常疏泄。湿热之邪入于 少阳之经,致枢机不转,经气不利,久而致肝气不舒,而发本病。治疗血精习用塞流、 澄源、复旧三法。此案中用柴胡疏利气机, 解散郁热,配黄芩、法半夏清泄郁热,太子 参扶正祛邪,甘草清热和中,牡丹皮、赤芍、 白茅根清热凉血,白芍敛阴疏解痉,蒲黄、 三七化瘀止血,并伍以蒲公英清热解毒利尿, 以和解少阳、疏理三焦、清热凉血止血为法, 谓之塞流。并予四妙丸加味以澄源,归脾丸、 六味地黄丸以复旧,从而彻底治疗本病。

    5.阴囊湿疹:患者,男,38岁。2003 年5月10日初诊。患阴囊湿疹3.年余。阴囊 时常潮湿多汗,瘙痒难忍,搔之益甚,颇感 痛苦,伴两侧少腹疼痛,牵引两侧睾丸坠胀 不适,多方治疗一直未愈。诊见阴囊散在分 布绿豆粒大丘疹,黏膜皱缩皲裂,伴有渗液、 渗血、结痂,舌质红,舌苔薄白腻,脉弦细。 辨证为少阳失和,升降失调,湿浊下注所致。 治以和解少阳,升清降浊,健脾利水渗湿。 方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡10g,黄芩12g,制半夏10 g, 党参15g,苍术12g,白术12g,黄柏10g, 苦参12g,川楝子10 g,泽泻15 g,茯苓12g, 甘草6g,生姜3片,大枣3枚。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药6剂后,少腹痛明显减轻, 阴囊皮肤黏膜松弛,渗出减少,但仍阵发性 瘙痒,入夜尤甚。上方减川楝子,加茵陈 15 g,防风10 g,继服。
    三诊:又服药10剂后,症状基本消失, 为巩固其疗效,上方继服15剂,经调治 而 。
    解析:本例属少阳枢机不利,湿浊下注 而发病。投以小柴胡汤和解表里,调畅气机; 加白术、苍术、茯苓、泽泻、苦参健脾燥湿, 利水泻浊;柴胡与半夏,一升一降,以升清 降浊,渗泄湿浊。全方标本兼顾,故收效 显著。

    (六)儿科疾病
    1.流行性腮腺炎:患者,女,12岁。 2003年9月12日初诊。诉右耳下漫肿胀痛1 周余。患者1周前右侧腮部肿胀疼痛,伴恶 寒发热,头痛,在外院诊断为流行性腮腺炎, 给予口服药物并配合膏药外敷,经治疗后症状未见明显减轻,腮部仍胀痛,并妨碍饮食。 现症右耳下漫肿胀痛,边界不清,皮色如常, 坚铺而有压痛,扪之不热,伴恶寒烦躁,张 口困难,妨碍进食,小便短黄,大便秘结, 舌边尖红,舌苔薄黄,脉弦而数急。中医诊 断为痄腮。证属外感温热毒邪,蕴结少阳, 邪毒循经外发。治以清热解毒,疏风散肿。 方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g, 生石膏20 g,牛蒡子10 g,薄荷10 g,僵蚕 10 g,生大黄6g,蒲公英30 g,生甘草6g。
    二诊:服上方4剂后,肿块减小,疼痛 减轻,烦躁已除,能进少量流质饮食。守上 方去薄荷、大黄再进。
    三诊:又服药4剂后,肿痛基本消退, 惟觉口干欲饮,予沙参麦门冬汤3剂善后。
    解析:痄腮属中医“温病”范畴,其主 症为腮颊肿胀疼痛,而腮颊又为阳明、少阳 经脉循行之部位。《素问•厥论》云:“少阳 之厥,则暴聋颊肿而热。”《伤寒论》云:“阳 明中风……耳前后肿,刺之小差,外不解, 病过十曰,脉续浮者,与小柴胡汤。”故取小 柴胡汤以清透少阳郁热,以石膏清阳明之热, 佐以牛蒡子、薄荷以轻清疏风透邪,以蒲公 英、僵蚕清热消肿散结。诸药相合则少阳、 阳明两经郁热得以透解,表里调和,故郁结 得散。后因患者口干欲饮,为邪热耗津,热 去正伤之象,故予沙参麦门冬汤养阴生津。

    2.流行性腮腺炎并发脑膜炎:患者, 男,8岁。2005年3月25日初诊。患儿7日 前双侧腿腺部位肿胀疼痛,发热(其同桌10 曰前患流行性脆腺炎已治愈),经中西药治疗 (具体不详),症状未减。诊见高热不退,头 痛项强,时有谵语昏睡,舌质红,舌苔黄, 脉滑数。血常规:WBC 5.8 X 109/L, NO. 65,L 0.35, RBC 4. 23 X 1012 /L, Hb 125 g/L, PLT 160X109 /L。脑脊液常规:无 色透明,潘氏试验阴性,细胞数10X106/L, 氯化物定量128 mmol/L,蛋白定量508 mg/L, 糖定量4 mmol/L。此乃温毒秽浊之气入里, 毒热亢盛,蕴结少阳,内窜心肝,扰乱神明 所致。治以清透和解,涤痰熄风。方以小柴 胡汤加减。
    处方:柴胡10g,法半夏10 g,黄芩10g, 生石膏(先煎)30 g,知母15 g,石菖蒲20 g, 钩藤20 g,生牡蛎(先煎)18 g,龙骨(先 煎)18 g,鲜大青叶30 g,鲜竹茹18 g。每日 1剂,水煎鼻饲。
    二诊:用药3剂后,壮热得解,痉止神 清,腮肿减退。上方去龙骨,加玄参9g,芦 根9g,以养阴生津,继服。
    三诊:又服药3剂后,腮肿消退,无发 热头痛等,脑脊液复查正常。上方随症加减, 治疗1个月,随访无后遗症。
    解析:流行性腮腺炎并发脑膜炎,是由 于温毒秽浊之气,入里日久,毒热亢盛,蕴 结少阳,内窜心肝,扰乱神明而致高热、昏 睡、项强、谵语等脑膜炎诸症。根据“见痉 治风,见风治热1见热治痰”的法则,运用 清透和解,涤痰熄风,必要时配合安宫牛黄 丸并苏合香丸,可获良效。

    3.流行性腮腺炎并发睾丸炎:患者, 男,16岁。2005年5月25日初诊。患儿10 曰前因同桌患流行性腮腺炎而出现双侧腮腺 都肿痛发热,经当地卫生院治疗(具体不详) 7曰症状未减,体温持续38.5 X:左右,腮腺 部位肿胀未消,小腹及睾丸胀痛,查血常规 正常,余无异常。诊见高热不退,双侧腮肿, 小腹及睾丸胀痛难忍拒按,舌质红,舌苔薄 黄腻,脉弦滑细数。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡9g,法半夏9g,黄芩15g, 苍术9g,川楝子9g,延胡索9g,连翘9g, 积壳9 g,荔枝核9 g,山楂核9 g。每曰1 剂,水煎分服2次。服药3剂后,发热睾丸肿痛诸症皆除。
    解析:此乃风热毒邪郁结少阳,少阳经 枢机不利,气机失畅,久则湿热蕴结,循经 下注,睾丸属厥阴肝经,厥阴少阳,同气相 求,互为表里,故少阳经病常可里及厥阴。 治用小柴胡汤加苍术和解祛湿退热,疏通少 阳经气,合金铃子散肝泄热,行气止痛,再 加枳壳、荔枝核、山楂核引药入经。药与证 符,故收显效。

    (七)眼耳鼻咽喉口腔科疾病
    1.巩膜炎:患者,女,64岁。2004年1 月29日初诊。左眼红肿疼痛2个月余。四处就医未愈,某医院诊断为巩膜炎。近1个月 来自觉胸闷,平时不能使用空调及任何化妆 品,服用西洋参易上火。年轻时常身痒,每 于开春发作,有慢性胃炎伴幽门螺杆菌感染、 胆囊炎病史。体形偏痩,舌质红,舌苔黄腻, 脉弦细。方以小柴胡汤加味。
    处方:柴胡20g,黄芩20g,党参10g, 姜半夏6 g,黄柏10 g,连翘20 g,生甘草 6g,生姜3片,大枣10枚。每日1剂,水煎 分服2次。
    二诊:服药7剂后,症状减轻不明显。 原方连翘增至25 g,继服。
    三诊:又服药7剂后,病情同前,大便 畅。上方续进7剂。
    四诊:患者心情十分愉悦,疼痛、胃脘 部不适、肤痒均好转,左眼不充血,舌质淡 红,舌苔白,已无湿热之象。原方再服。
    五诊:服药14剂后,病情明显好转,胃 口好,皮肤不痒。原方连翘增至30 g,党参 增至15 go
    六诊:又服药14剂后,病情稳定,皮肤 不痒,体重未增加,胃脘部略有不适。
    处方:柴胡20g,黄芩15g,党参15g, 制半夏6g,黄柏6g,连翘12g,生甘草6g。 服药7剂,随诊半年,病未复发。
    解析:专家认为,对温度变化的自我感 觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等;以及对 湿度、气压、光照、气候、环境、音响、气 味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是 “往来寒热”的延伸。“往来”可以是指有节 律性的,如支气管哮喘、花粉症、过敏性鼻 炎等过敏性疾病所表现的季节性;也可以指 没有明显的节律,时发时止,不可捉摸,比 如癫痫以及一些神经症等。该患者体形偏痩, 对化妆品过敏,对温度变化也很敏感,每年 春季会发生“身痒”,属较为典型的柴胡体 质,具有“往来寒热”的特征,故使用柴胡、 黄芩、生甘草,且加黄柏、连翘等以清风热、 解热毒;半夏、党参、姜、枣扶正。药理研 究表明,柴胡皂苷的抗感染强度与泼尼松龙 相似。小柴胡汤能显著兴奋肾上腺皮质功能, 通过促进腎上腺皮质激素因子的分泌,刺激 垂体,或抑制糖皮质激素的负反馈作用而促进促肾上腺皮质激素的分泌,从而起到抗感 染作用。

    2.双目复视:患者,男,58岁。2004 年4月10曰初诊。双目复视10日。10日前, 因劳累而感冒,经输液后感冒好转,但遗留 双目复视。曾去某0艮科医院检查,双眼有复视。 又去某医院检查:脑CT正常,血液流变学正 常,FBG6.8 mmol/L,总胆固醇 6. 7 mmol/L, 甘油三酯2. 4 mmol/L。给予降血脂和活血化 瘀治疗,效果不佳。双目视一为二,头晕, 口干不欲饮,饮食二便正常,舌质红,舌苔 白腻,脉弦。证属少阳郁热,兼有痰浊。治 以清泄少阳热邪,兼化痰浊。方以小柴胡汤 加味。
    处方:柴胡10 g,炒黄芩10 g,法半夏 10 g,党参10g,炒白术10 g,天麻10g,菊 花12 g,陈皮12 g,茯苓15 g,泽泻18 g, 甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂,复视、头晕悉除。随访3个 月,头晕复视未作。
    解析:《内经》云“肝通气于目”,“肝开 窍于目”。因此,肝胆之经和眼的关系至为密 切。在正常生理情况下,肝胆之经气血充沛, 则目睛和而视力佳。本例因邪热扰于经脉, 肝胆之火上亢,兼夹痰浊,熏蒸眼目,故而 出现复视。小柴胡汤清解少阳经之热,半夏、 陈皮、茯苓、泽泻、白术、天麻祛除痰浊, 菊花清上焦以明目。方药对证,故能取效。

    3.视网膜出血:患者,女,38岁。2004 年6月10日初诊。患者有糖尿病史,数月前 视物模糊,西医诊断为糖尿病致视网膜血管 增生,经多次激光治疗无效。近来感双眼视 物模糊,眼眶胀痛,目眩,舌质淡白,脉弦 数。西医诊断为视网膜血管增生并破裂出血。 方以小柴胡汤。
    处方:柴胡10g,黄芩10g,党参10g, 姜半夏10 g,炙甘草3 g,大枣5枚,生姜3 片。水煎分早、晚各服1剂。并建议患者在 煎药时以蒸汽熏眼。
    二诊(6月17日):服药14剂后,视力 已较前清晰,眼眶胀痛减少,目眩亦减轻, 舌淡脉弦。再继续以小柴胡汤原方治疗,每 日1剂,水煎分服2次。
    三诊(7月23日):又服药7剂后,眼眶 仍有少许胀痛,脉弦,续服原方。
    四诊(8月26日):服药7剂,诉眼部不 适进一步改善,稍有头痛不适,脉象较前平 和,上方加桂枝10 g,白苟10g,再服。
    五诊(9月20日):服药4剂,视力清 晰,惟血糖略高及夜尿频多。
    处方:柴胡5 g,茯苓10 g,白术10 g, 丁香10 g,百部10 g,郁李仁10 g,桑螵蛸 10 g,鹿角胶10 g,生地黄15 g,天花粉 12 g,炙甘草6g。
    六诊(10月18日):服药3剂,稍有外 感不适,脉浮弦,改用小柴胡汤加荆芥10 g、 防风10 g0
    七诊(11月16日):服药2剂,诉早晨 右眼见到闪光,其余一切正常,予小柴胡汤 原方。
    处方:柴胡10g,黄芩10g,党参10g, 姜半夏10 g,炙甘草3 g,大枣5枚,生姜3片。
    八诊(12月22日):服药5剂后,经医 院眼科检查后,确认病情好转,没有见到不 正常的血管增生,患者视力已恢复正常。
    解析:《灵枢•百病始生》云“阳络伤则 血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢, 血内溢则后血”。气充则能推动血液正常运 行;血和则营气充盈,津液调和,经脉流畅, 血不外溢。小柴胡汤治疗出血证之应用,在 于使气机调畅,营卫调和,气血津液周流全 身,外邪内毒不能积于身中,从而阴阳调和 而出血得止。视网膜出血属中医“络损暴盲”范畴。 本病好发于视网膜,严重时亦可引起玻璃体 出血,病情严重者可导致失明。证属胆中之 火亢烈上升,使营血不和,血不循经流注而 狂行出络。故以小柴胡汤疏理气机,清热降 火,调和阴阳而愈病。

    4.梅尼埃病:患者,男,62岁,农民。 2007年6月18日初诊。患者3日前感冒,自 服对乙酰氨基酚、双黄连口服液等药治疗, 间断性发热出汗,于6月17日晚饭后,突然 眩晕,自觉天旋地转,如坐舟船,神志清楚, 闭目不敢睁眼,恶心呕吐,双耳似有堵塞感。自服盐酸地芬尼多暂可缓解,反复发作5次。 有慢性胃炎、原发性高血压病史,血压165/ 100 mmHgo查心电图:窦性心律,偶发早 搏。血尿常规、肝功能、肾功能、血流变、 血糖均在正常范围。西医诊断为梅尼埃病, 予输液治疗效果不显。主诉如前,平素口苦, 咽干胸闷,善太息,大便先干后稀,时有双 下肢水肿,双目紧闭,恶心欲吐,舌质红, 舌苔薄黄,脉弦。中医辨证属邪郁少阳,阴 虚饮停。治以和解少阳,通调津液。方以小 柴胡汤加味。
    处方:柴胡20g,黄芩12g,党参12g, 法半夏10 g,甘草6 g,生姜3片,大枣12 枚。每日1剂,水煎分服2次。当日服药后未呕吐,夜间安然入睡,次 晨眩晕减轻,恶心欲吐,双耳堵塞感均除。 连服3剂,眩晕、口苦咽干均愈,大便正常。 又服5剂以资巩固,随访1年未发。
    解析:本例患者既有内耳迷路积水之水 饮内停,又有咽干舌质红苔薄黄之阴虚。养 阴则助湿,利湿则伤阴。足少阳之脉,其支 者从耳后入耳中出走耳前,肝胆主升发,喜 条达,若肝胆失调,胆经有热,易循经脉上 扰于耳。经云“呕而发热者,小柴胡汤主 之”。患者发热出汗,病入少阳,邪热半表半 里以致枢机不利,胆上炎灼伤津液,故见口 苦咽干;手足少阳经脉起于目锐眦,且肝与 胆合,肝开窍于目,邪循经上扰则头晕目眩; 足少阳之脉下胸中,贯隔络肝属胆,循胁肋, 邪犯少阳经气不利,故见胸胁苦满,善太息。 胆火内郁,胃失和降,胃气上逆则呕吐,少 阳统辖胆与三焦,三焦为决渎之官,乃水气 运行之通道,邪入少阳,影响三焦水分的通 调,一方面致水饮聚于耳,另一方面气不布 津,阴虚症现。故用小柴胡汤治疗,能和解 少阳,通调水道,使津液重新分布,从而纠 正水饮停聚,津液匮乏的病症。柴胡味辛苦, 性微寒,小剂量应用升阳举陷;中等剂量疏 肝解郁;大剂量应用时沉降下行。在治疗呕 吐时,应用剂量要大。

    5.急性卡他性中耳炎:患者,女,25 岁。2003年5月3日初诊。诉左耳闷胀,听 力减退8日。患者10日前外出时不慎受凉,出现发热头痛,鼻塞流涕,遂自服感冒冲剂。 2曰后忽觉左耳内不适,有闷堵感,听力下 降,伴心烦口苦,不思食,微咳白痰。在当 地医院耳鼻咽喉科诊断为急性卡他性中耳炎, 予抗生素治疗(具体用药不详),1周后效果 不明显,仍觉左耳闷胀。现症左耳闷胀,听 声不清,伴耳鸣,胸中烦闷,口苦咽干,咳 白痰,二便尚调,舌质黯,舌苔薄黄,脉弦 数。中医辨证属邪郁少阳,循经上犯,闭阻 耳窍。治以和解少阳,宣通耳窍。方以小柴 胡汤加减。
    处方:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g, 苍耳子10 g,辛夷10g,白芷10g,川芎10g, 蔓荆子10 g,香附10 g,车前草12 g,炙甘 草6 g。每日1剂,水煎分服2次。服上方4剂后,耳闷明显好转,胸闷、 心烦、口苦亦减轻。守上方继服4剂,以巩 固疗效。
    解析:急性卡他性中耳炎属中医“耳胀” 范畴。病位在耳,并与少阳经相关,《灵枢• 经脉》云:“三焦手少阳之脉……是动则病耳 聋。”《素问•厥论篇》云:“少阳之厥,则暴 聋颊肿而热,胁痛。”该患者外感风寒后未能 及时表散,邪陷入里,少阳枢机不利,致相 火循经上扰。壅闭清道,故见耳胀;口苦咽 干,胁痛脉弦为少阳经气不疏之象。《证治汇 补•耳病》云:“新病多热,少阳阳明火盛 也;旧聋多虚,少阴肾气不足也。”故治疗应 以清透郁火,宣通耳窍为主,予小柴胡汤, 佐苍耳子、辛夷、蔓荆子,取其辛散宣通滞 气,佐甘寒之车前草,入肝经清热利湿,使 邪热下行。诸药相合则三焦通畅,气机调和, 耳胀得愈。

    6.慢性鼻窦炎:患者,男,19岁,学 生。2003年2月10日初诊。述3年前始鼻 塞,头痛头晕,记忆力减退,倦怠乏力,易 感冒,病情时轻时重,重时有鼻塞流黄涕, 在某医院诊为慢性鼻窦炎,服抗生素治疗疗 效欠佳。10日前患上呼吸道感染,经治疗后 发热、鼻流黄涕症状消失,但仍时有头痛头 晕,前额部有胀痛感,午后加重,嗅觉减退。 患者面色苍白,舌质红,舌边有齿印,舌苔 薄黄腻,脉濡数,上颌窦轻度压痛。鼻窦X线摄片:上颌窦及筛窦、额窦黏膜肥厚。证 因素体气虚,卫气不固,外邪侵袭,日久郁 而化热生火,上熏清道,灼津成浊,鼻窍壅 塞所致。治宜清热化油通窍,兼以补气固表。 方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡12g,法半夏12 g,黄芩12g, 川芎12 g,党参12 g,苍耳子12 g,辛夷9 g, 白芷12 g,藿香15 g,僵蚕12 g,甘草9 go 每日1剂,水煎分服2次。
    二诊(2月21日):服上方10剂后,头 痛头晕减轻,舌质淡红,舌边仍有齿印,舌 苔薄白腻。上方加羌活12 g,继服。
    三诊(3月3日):又服药10剂后,诸症 消失,舌淡红,苔薄白。上方去黄芩、僵蚕、 辛夷,加白术12 g,黄芪24 g,继服15剂, 补肺益气固表巩固疗效。随访1年未复发。
    解析:慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴, 是指鼻窍时流浊涕,经年累月不止,甚则涕 出腥臭的一种疾病。常伴有头额胀痛、鼻塞 不利、香臭难辨等症状。多因六淫外袭,胆 热上犯,脾经湿热,正气亏虚所致。慢性鼻 窦炎有虚实之分,六淫外袭有风热和风寒化 热之分。风热犯肺,蕴热内蒸,热壅清道, 则津液化浊,发为鼻渊。或因触冒风寒,甚 则郁久化热所致。内伤胆经素有郁热,随经 隧上移于脑,热蕴于内,津液蒸浊下流,也 有酒食肥厚、辛辣炙馎酿生湿热或正气亏虚 外邪乘袭所致。本病治疗初起属实者,以祛 邪为要,久病正虚者,应扶正祛邪。方中柴 胡配黄芬解表清热,清胆泄浊;半夏、羌活、 僵蚕祛风化湿;苍耳子、辛夷、白芷辛宣通 窍;藿香芳香化浊;川芎理气活血止痛;薄 荷既能散风热,又能升清降浊;党参、白术、 黄民补气固表。诸药合用,既能清热泻火化 浊通窍治表,又能补肺固表以御邪。据患者 病症的虚实可灵活化裁。小柴胡汤原为治疗 伤寒、邪在少阳之证,又清解少阳,透邪外 出之功,加减化裁用于慢性鼻窦炎的治疗, 能收到良好的效果。

    7.慢性上颌窦炎:患者,男,39岁。 2008年3月18日初诊。诉头痛伴流浊涕5月 余。半年前因患感冒,出现鼻塞流涕,量多 色白而稠,伴前额疼痛。经治未愈,此后经常出现头痛鼻塞,流清涕或黄浊涕,口服抗 生素和“鼻舒适”治疗,效果不佳,症状时 轻时重,经当地医院X线摄片检查,诊断为 慢性上颌窦炎、额窦炎。现症:头痛头胀, 以前额为甚,左侧鼻塞,流黄白色脓样涕, 伴口苦咽干,渴不多饮,大便正常。舌边红, 舌苔薄白,脉细弦。体格检查:鼻腔黏膜充 血,双下鼻甲微红肿,左侧中鼻甲肿胀,鼻 道可见有黄白黏性分泌物。中医诊断为鼻渊。 证属风热郁滞少阳。治以和解少阳,祛风清 热,宣肺通窍。方以小柴胡汤加减。
    处方:柴胡10 g,黄芩15 g,法半夏6 g, 党参10 g,苍耳子10 g,辛夷(包煎)6 g,天 花粉15 g,桔梗10 g,川芎6 g,麦冬10 g, 生甘草6 g。每日1剂,7JC煎分服2次。同时,外用鼻炎宁滴鼻剂(由苍耳子、 辛夷花、白芷、川芎、丹参、薄荷、冰片等 药组成)滴鼻,每次1〜2滴,每日3〜4次。服药5剂后,鼻塞头痛症状明显减轻, 鼻涕减少,口不苦。嘱原方续进5剂后,诸 症皆愈。
    解析:《灵枢•邪气脏腑病形篇》云 “十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面 而走空窍”。鼻为清阳交会之处,又为一身经 脉之所过,易受全身脏腑功能的影响。《济生 方•鼻门》云:“热留胆府,邪移于脑,遂致 鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”本例患者缘 于外感风寒久郁不解,虚邪贼风循经传入少 阳,气机不利,胆气被郁,胆经热盛,移热 于脑,迫津下渗而发为鼻渊。少阳经主气为 病多从火化,邪热日久阻络,故临床表现以 头痛头胀、口苦咽干、流黄涕、脉细弦等症 状。从六经辨评,按少阳病辨治,采用小柴 胡汤加减治疗。方中柴胡解热散邪,透达少 阳之邪,黄芩泻胆火,清少阳之热,二药散 清相合,共解少阳之邪为主药。党参、甘草 扶正护中。苍耳子、'辛夷花专走鼻窍,有祛 风通窍止痛之功,可宣通肺卫、辛香畅达鼻 窍,是鼻病之要药。经现代药理学研究证实, 辛夷花含有挥发油,有收缩鼻黏膜血管、改 善局部血液循环及抗组胺作用;苍耳子对金 黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌有抑制 作用,能抗感染、抗过敏、降低毛细血管通透性、抗组胺与抗乙酰胆碱。桔梗、麦冬、 天花粉生津降火、祛痰排脓、利咽通窍。加 活血化瘀之川芎,此为血中气药,可行气开 郁而止头痛,具有通达气血之效。

    8.急性化脓性扁桃体炎:患者,女,20 岁,学生。2000年6月12日初诊。诉咽喉肿 痛3日,伴发热。患者于3日前始出现咽部 疼痛,自服螺旋霉素3日,症状无缓解,且 逐渐加重。咽喉肿痛,饮食困难,发热,头 闷痛。体格检查:体温38. 5 °C,咽红,扁桃 体HI度肿大,上有数个1 mmXl mm大小脓点, 心、肺(一)。血常规:WBC 15.3 X 109/L, NO. 79, L0.21。诊断为急性化脓性扁桃体 炎。中医诊断为风热乳蛾。方以小柴胡汤 加味。
    处方:柴胡15g,黄芩9g,法半夏9g, 甘草6g,生石膏30g,牛蒂子12g,玄参15g, 当归9g,连翅9g,金银花30 g。每日1剂, 水煎分服2次。服药2剂后,症状减轻,发热已退。续 服3剂,红肿消失,脓点缩小,后辅以挑剌 疗法而痊愈。
    解析:《疡科心得集》云“夫风温客热, 首先犯肺,化火循经,上逆入络,结聚咽喉, 肿如蚕蛾,故名乳蛾”。可见,乳蛾为外感风 热而起。本例乳蛾,虽刚3日,但以发热、 咽喉肿痛为主症,并无明显的鼻塞流涕、恶 寒等表证证候,其病邪既不在太阳之表,又 未达于阳明之里,用小柴胡汤去滋腻之人参, 加清热解毒、活血消肿之品而获奇效。

    9.急性咽炎:患者,女,51岁。2008 年4月10日初诊。咽痛3日。现症见咽痛, 痰多清稀,无恶寒发热,无恶心呕吐,无鼻 塞流涕,纳食睡眠尚可,大便2〜3日未行, 小便尚调。舌质红,舌苔白,脉细浮。专科 检查:口咽及喉咽黏膜充血明显,双侧扁桃 体无肿大,咽后壁大量淋巴滤泡增生,会厌 及声带未见明显异常。西医诊断为急性咽炎。 中医辨证属风寒外袭。治以疏风散寒。方以 小柴胡加桂枝汤。
    处方:柴胡15 g,桂枝20 g,党参8 g, 法半夏10 g,黄考^g,川厚朴10 g,枳实10g, 炙甘草10 g,大枣10g,生姜(自备)10 g。每曰1剂,水照分服2次。月,剂后,咽痛症状全消。
    解析:本例患者咽痛起病急骤,多为风寒 之邪突袭人体所致。寒由风载,“上先受之' 咽 为肺之要冲,且位居上源,故先受其扰。寒气 凝滞于咽,久而不散,则咽之气血流通艰涩, 气机不顺,发为疼痛。其治要点在于发散风寒, 通过重新恢复肺气的宣发功能,使得束缚在咽 部的病邪得以解除,从而缓解局部疼痛的症状。 方中重用桂枝峻发风寒,使侵入太阳经尚留滞 于咽部的风寒之邪顷刻得散;臣以柴胡,因其 最擅祛表里之间邪气,故可有效防止太阳经风 寒之邪向少阳经流窜;参、草、枣、姜的联合 运用不仅是整部《伤寒论》中顾护脾胃思想的 突出特点,也是临床治疗疾病的起点和重点, 在此沿用,其目的在于实脾胃以防太阳经邪气 向阳明经挺进;法半夏擅长燥湿,佐之可助化 痰利肺;黄;擅清肺热,同用在于防止风寒逃 窜无门反转为风热,“先其时清之”贝_热无由。 此例中大便干结绝非承气汤类所宜,其之所以 不得畅决,实是因为肺气被束,不仅宣发不利, 而且肃降之功亦受制约,导致大便停运。久则 干结难下,其治不可妄用攻下之法,而应当投 以速解风寒之品。所以大黄当禁用,但其大便 二三日未行,却可辅以枳、朴一类行气力偏盛 之品鼓荡之,以促其宿便早日排出。全方合用, 共奏散寒止痛,宣肺通降之功,待便后咽痛自 解。因为只有肺气宣发肃降之职复原,大便方 飽丨顷势ff5T也。

    10.慢性咽炎:患者,男,54岁。2008年 3月26日初诊。因咽干2年余前来就诊。症见 咽干,饮水仍不得缓解,无恶寒发热,无咳嗽 咳痰,无恶心呕吐,纳食睡眠尚可,二便尚调, 舌质红,舌苔白,脉细弦。专科检查:口咽及 囀因黏膜充血干燥,咽后壁少量淋巴滤泡增生, 会厌及声带未见明显异常。西医诊断为慢性咽 炎。中医辨证属风淫咽喉。治以祛风润燥。方 以小柴胡合赚汤。
    处方:柴胡15 g,炙甘草20 g,党参10 g, 法半夏10 g,黄芩10 g,桔梗10 g,大枣10 g, 生姜(自备)10 g。每日1剂,7K煎分服2次。服药3剂后,咽干症状明显减轻。增服3 剂症状基本消失。
    解析:本例患者咽干症状持续数年,辗转 多家医院,滋阴法及清热法反复使用始终未见 效果。实际上咽部同胃一样,也是“喜润恶燥” 的。当外感风寒之后,不仅肺的宣发肃降功能 受到影响,其通调水道的功能也受到制约,肺 气运动不能遵循常道,贝岫其所引导的水液就 不能顺利到达体内所需部位,尤其是位居上焦 的诸官窍,而咽作为肺的门户,首先被犯。因 此,当触3■寒邪气后出现的咽干,应该以祛 风散寒作为治法之先。若风寒羁表久而不去则 易潜入少阳,此时即便散风解表亦发现不能彻 底除邪,究其根源,实是少阳之邪未能得清, 致使风邪屡屡循经上犯咽喉,风盛则燥,咽干 因此而反复。所以,方中首选柴胡,其目的即 在于直奔少阳而散邪祛风,此时若按小柴胡汤 原方剂量比例使用炙甘草,滋阴润燥之力则偏 于不足,非重用之不能速解其症。按照《伤寒 论》第311条“少阴病二H日,P因痛者,可与甘 草汤;不瘥,与桔梗汤”的用方精神,先变生 甘草为炎甘草,乃因此症非少阴相火盛,实是 少阳风邪盛所致,故无须选用善清少阴之火的 生品,而选择善养阴生津的炙品。同时配合升 浮之性最强的桔梗而重用之,则津液得以承载 上浮,咽喉之燥方可得润。选黄芩为防风化热 所设:用法半夏看似有助燥之嫌,实际上是为 了平衡結梗的升浮过度,因为有升有降气机方 能调杨,运转回旋才能“升升不息”,津液自然 就可以源源不断地升至咽喉以滋其用。至于参、 草、枣、姜的四品联用,同样也是为了健胃 醒脾。
    中医经方全书

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