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12.小青龙汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-8 21:11:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    小青龙汤
    【仲景原论】伤寒表不解,心下有水气, 干呕发热而咳,或渴,或利,或嘻,或小便不 利、少腹满,或喘,小青龙汤主之。(40条)
    伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。 服汤已,渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主 之。(41条)
    【名医博论】
    1.成无己《伤寒明理论•卷四》:青龙 像肝木之两歧,而主两伤之疾,中风见寒脉, 伤寒见风脉,则为荣卫之两伤,故以青龙汤 主之。伤寒表不解,则麻黄汤可以发,中风 表不解,则桂枝汤可以散,惟其表且不解, 而又加之心下有水气,则非麻黄汤所能发, 桂枝汤所能散,乃须小青龙汤,始可祛除表 里之邪气尔。麻黄味甘辛温为发散之主,表 不解应发散之,则以麻黄为(君)。桂味辛 热,甘草味甘平,甘辛为阳,佐麻黄表散之, 用二者,所以为臣。芍药味酸微寒,五味子 味酸温,二者所以为(佐)者,寒饮伤肺, 咳逆而喘,则肺气逆。《内经》曰:肺欲收、 急食酸以收之,故用芍药五味子为(佐),以 收逆气。干姜味辛热,细辛味辛热,半夏味 辛微温,三者所以为(使)者,心下有水, 津液不行,则肾气燥。《内经》曰:肾苦燥, 急食辛以润之,是以干姜细辛半夏为(使), 以散寒水,逆气收,寒水散,津液通行,汗 出而解矣。心下有水气,散行则所传不一, 故又有增损之证,若渴者,去半夏,加栝萎 根,水畜则津液不行,气燥而渴,半夏味辛 温,燥津液者也,去之则津液易复,栝萎根 味苦微寒,润枯燥者也,加之则津液通行, 是为渴所宜也。若微利去麻黄,加芫花,水 气下行,渍入肠间则为利,下利者,不可攻 其表,汗出必胀满,麻黄专为表散,非下利所宜,故去之。芫花味苦寒,酸苦为涌泄之 剂,水去利则止,芫花下水故加之。若噎者, 去麻黄,加附子。经曰:水得寒气,冷必相 搏。又曰:病人有寒,复发汗,胃中冷,必 吐扰,噎为胃气虚竭,麻黄发汗,非胃虚冷 所宜,故去之。附子辛热,热则温其气,辛 则散其寒,而噎者为当,两相佐之,是以祛 散冷寒之气。若小便不利,少腹满,去麻黄 加茯苓,水畜在下焦不行,为小便不利,少 腹满。凡邪客于体者,在外者可汗之,在内 者下之,在上者可涌之,在下者可泄之,水 畜下焦,渗泄可也,发汗则非所当,故去麻 黄,而茯苓味甘淡,专行津液,《内经》曰: 热淫于内,以淡渗之,渗溺行水,甘淡为所 宜,故加茯苓。若喘者,去麻黄,加杏仁, 喘为气逆,麻黄发阳,去之则气易顺,杏仁 味甘苦温,加之以泄逆气,《金匮要略》曰: 其形肿者,故不内麻黄,乃内杏子,以麻黄 发其阳,故喘逆形肿,标本之疾,加减所同, 盖其类矣。
    2.许宏《金镜内台方议•卷二》:伤寒 表不解,则发热,心下有水气,则干呕而咳, 此乃水气与温邪相搏而成此症也。或渴、或 利、或噎、或小便不利、小腹满、或喘者, 皆有水气内攻也,故与此方主之。以麻黄为 君,桂枝为臣,芍药行荣,而散表邪,以干 姜细辛半夏之辛为使,而行水气止呕咳,以 五味子之酸而敛肺之逆气,以甘草之甘而和 诸药为佐。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一h 青龙者,东方木神,主发育万物,二方以发 散为义,故名之。麻黄、桂枝、甘草,发表 邪也。半夏、细辛、干姜,散水气也。芍药 所以和阴血,五味所以收肺气。
    4.方有执《伤寒论条辨•卷三》:水气, 谓饮也。咳与喘,皆肺逆也。盖肺属金,金 性寒,水者金之子,故水寒相搏则伤肺也。 或为多证者,水流行不一,无所不之也。夫 风寒之表不解,桂枝、麻黄、甘草所以解之。 7)C寒相搏,干姜、半夏、细辛所以散之。然 水寒欲散而肺欲收,芍药、五味子者,酸以 收肺气之逆也。然则是汤也,乃直易于散水 寒也,其犹龙之不难于翻江倒海之谓欤。夫 龙,一也,于其翻江倒海也,而小言之。以 其兴云致雨也,乃大言之。能大能小,化物 而不泥于物,龙固如是,夫白虎、真武虽无 大小之可言,其于主乎人身而为四体之元神 则不遍殊。故在风寒之厉病,皆有感而遂通 之妙应,若谓与在天之主四时者期如此,则 去道远矣。故曰道不远人,而不为索隐行怪 者,圣贤无身外之道也。老氏以降龙伏虎为 造道之始,其亦知夫反求诸身之谓乎,读者 顾可忽哉。
    5.喻昌《尚论篇•卷一》:风寒不解, 心下有水气,水即饮也,水寒相搏,必伤其 肺。或为多证者,人身所积之饮,或上或下 或中,或热或冷,各不相同,而肺同为总司, 但有一二证见,即水逆之应也。于散风寒涤 水饮药中,加五味子之酸,以收肺气之逆, 干姜之辛,以泻肺气之满。名曰小青龙汤, 盖取其翻波逐浪以归江海,不欲其兴云升天 而为淫雨之意也。后人谓小青龙汤为发汗之 轻剂,毋乃昧其旨乎。
    6.徐彬《伤寒原方发明•太阳下篇》: 论曰:人身水饮停蓄心下,则变证不一,盖 水气为阴邪,故逆上则为咳、为喘、为呕; 注下则为肠鸣自利、小腹满、小便不利,以 心下为通衢,无所不至也。至若在伤寒表不 解时、灾变尤急,攻表则遗里,攻里则遗表, 岂不两难乎,不知太阳之邪,由皮毛而入, 皮毛为肺之合,水饮之逆,因气为使,肺为 气之宗,故仲景一见水气证,如干呕、微利、 咳、发热,不问全备否,竟于桂枝麻黄中加 五味之酸,以收肺气之逆,加干姜之辛,以 ?写肺气之满,加半夏细辛之辛、入阴消饮下 逆渴肺耳。盖细辛能入心泻肺,补肝润肾而 助其宣散,故于风药中独为入阴之剂,更合
    味芍姜半以逐其内捜之性,虽有桂麻不能直 达表分,而但助其扩清矣。
    7.张璐《伤寒缵论•太阳上篇•卷上》: 处方用桂枝加麻黄以散寒,盖营卫郁热,必 作渴引饮,然始病邪热未实,水不能消,必 致停饮作咳,故先用半夏以涤饮,细辛干姜 以散结,五味以收津,恐生姜辛散,领津液 上升,大枣甘温,聚水饮不散,故去之。发 之,发散风水之结,非大发汗也。仲景又申 明无少阴证者,以太阳与少阴合为表里,其 在阴精素虚之人,表邪不俟传经,早从膀胱 袭入肾藏者有之,况两感夹阴等证,临病犹 当细察。设少阴不亏,表邪安能飞渡,而见 身重欲寐等证耶!故有少阴证者,不得已而 行表散,自有温经散邪,两相绾照之法,岂 可竟用青龙,立茫孤阳之根乎。
    8.柯琴《伤寒论注•卷二》:表虽未解, 寒水之气巳去营卫,故于桂枝汤去姜枣,加 细辛干姜半夏五味,辛以散水气而除呕,酸 以收逆气而止咳,治里之剂多于发表焉。小 青龙与小柴胡,俱为枢机之剂,故皆设或然 症,因各立加减法。盖表症既去其半,则病 机偏于向里,故二方之症多属里。仲景多用 里药,少用表药,未离于表,故为解表之小 方,然小青龙主太阳之半表里,尚用麻黄桂 枝,还重视其表;小柴胡主少阳之半表里, 只用柴胡生姜,但微解其表而已,此缘太少 之阳气不同,故用表药之轻重亦异。
    9.程应旄《伤寒论后条辨•卷六》:惟 以小青龙汤,外散风寒,内涤水饮为主,于 大青龙汤中,革去石膏,不容比昵,而所换 内外奔走者,若细辛、五味、干姜,一皆阳 神共服役,断去白虎中之祸胎,其局不翻而 自翻矣。
    10.张锡驹《伤寒直解•卷二》:麻黄桂 枝所以散未解之表,配芍药以疏经气,甘草 干姜助中土,以制水邪,半夏生当夏半,细 辛一茎直上,皆能从阴达阳,以升散其水气, 曲直作酸,五味助春生之木气,以透达其水 寒,是以东方初生之木,潜藏始蛰之龙,能 行泄蓄聚之水,故名曰小青龙,非若行云施 雨之大青龙也。若渴者,水蓄于下,火郁于 上,去半夏之燥,加瓜萎根引水液而上升。利者,水寒在下,火不得下交,荛花性寒, 然用花萼之在上者,如鸡子大,熬令赤色, 以象心,导火气之下交也。水得寒气,冷必 相搏,其人即噎,故加附子。小便不利,少 腹满者,土虚而不能制水,故加茯苓以补中 土。喘者,水气上逆而射肺,故加杏仁以疏 肺气。水逆于里而不逆于表,故皆去麻黄。
    11.汪琥《伤寒论辨证广注•卷四》:上 小青龙汤证云:伤寒表不解,是兼中风而言。 夫干呕发热,谓非太阳中风证邪?其为咳、 为渴、为噎、为利、为小便不利、少腹满, 此诚水气内溃,所传之证不一也。然其中冷 热之候顿殊,加减药味,不可少差,恐杀人 亦甚速耳。其或为喘者,喘为太阳伤寒表不 解,发热之急候,何以反去麻黄?盖麻黄能 发风寒外甚之喘,此则水饮侵于肺,而气壅 作逆,故易以杏仁,味苦甘而气温,能泄利 肺气,兼散水饮,有专功也。《内台方议》 云:其人脉浮者,不去麻黄,但脉沉者,宜 去麻黄,以是知以上加减法,亦不可执。又按:上条云:伤寒表不解发热,其人 风寒之邪正盛,止因咳呕气逆,而汤中既用 苟药之酸以收之,复用五味子半斤以敛之, 今医稍知药性者,例不敢用,仲景于当曰独 用之者,何也?或云,五味子宜用南产黄色 者,取其味辛多而酸少也,斯言亦近乎理。或问云:心下有水气矣,何以不直曰呕, 而曰干呕,余答云,水者有形之物,其性趋 下,其上升者,但气耳,故曰干呕,曰咳、 曰噎、曰喘者,皆上升之气也。然其水,仍 下流而或为利,或为小便不利、少腹满矣。 又或渴者,为热水之证,或嘻者,为寒水之 证,要之伤寒发噎,亦有胃中水热气逆而作 者,不可但信以为寒也。仲景法,加炮附子, 其论又不可拘。
    12.汪切庵《医方集解•发表之剂》:此 足太阳药也,表不解,故以麻黄发汗为君, 桂枝甘草佐之,解表与佐。咳喘,肺气逆也, 故用芍药酸寒,五味酸温以收之,水停心下 则肾躁,细辛干姜辛温,能润肾而行水,半 夏辛温,能收逆气,散水饮、为使也。外发 汗、内行水,则表里之邪散矣。
    13.钱潢《伤寒溯源集•卷四》:小青龙,即大青龙之变制也。谓之小者,控制而 小用之也。盖龙蟠蠖屈,非若升腾飞越之势 之大也。夫前以天地郁蒸,非风狂雨骤,雷 雨满盈,不足以散郁蒸之热气。此则水滞寒 凝,非雨润云蒸,水泉流动,岂能解互结之 寒邪,是以大青龙为辛凉发汗之剂,故用麻 黄全汤,兼桂枝之半,又倍增麻黄而加石膏 也。小青龙乃辛温发散,敛逆之药,故用桂 枝全汤,去姜枣而兼麻黄之半,又加干姜、 细辛者,一以助麻黄、桂枝之辛温发散。李 时珍谓使寒邪水气,从毛孔中散,一取其暖 中去寒,温肺泄肺之功也。更加芍药、五味 者,所以收肺气之逆,皆控御节制之法也。 盖细辛、干姜之用,以肾与膀胱,相为表里。 素问病机云:诸寒收引,皆属于肾,故藏气 法时论云:肾苦燥,急食辛以润之,开腠理, 致津液,通气也。张元素云:细辛味辛而热, 温少阴之经,能散水气,去内寒。李时珍谓 辛能泄肺,故风寒咳嗽,上气者宜之。五味、 芍药,所以收肺气之逆也。李东垣曰:酸以 收逆气,肺寒气逆,宜与干姜同用,有痰者 以半夏为佐,皆本诸此也。愚窃谓肺寒而气 逆者,可以酸收,若肺热而气满者,未可概 用也。观仲景制方,以大青龙之兴云致雨, 而脉微弱汗出恶风者,犹禁止之,曰不可用。 若误用之,尚有厥逆惕润之变,至于小青龙, 则其制方之义,周旋规矩,不离方寸,后人 岂可亦以小青龙养成头角,翻江搅海为喻乎。 皆一时纵笔任意,为快口之谈耳,恐未足为 定训也。
    14.周禹载《伤寒论三注•卷三》:素常 有饮之人,一感外邪,伤皮毛,蔽肺气,停 于心下,而上下之气不利焉,喘满咳呕,相 同而见,于是以五味收金,干姜散阴,半夏 祛饮,而尤妙在用细辛为少阴经表药,且能 走水,人之水气,大抵发源于肾,故少腹满, 小便不利,因而作喘,安知少阴不为遗害, 乃以细辛搜豁伏邪,走而不留而后已。上主 散之药皆灵动也。
    15.尤怡《伤寒贯珠集•太阳权变法》: 麻黄、桂枝散外入之寒邪,半夏、细辛、干 姜消内积之寒饮,芍药、五味监麻桂之性, 且使表里之药,相就而不相格耳。又曰:大青龙合麻、桂而加石膏,能发邪气,除烦躁。 小青龙无石膏,有半夏、干姜、芍药、细辛、 五味,能散寒邪,行水饮,而通谓之青龙者, 以其有发汗蠲饮之功,如龙之布雨而行水也。 天热闭于经,而不用石膏,汗为热隔,宁有 能发之者乎?其芍药、五味,不特收逆气而 安肺气,抑以制麻、桂、姜、辛之势,使不 相惊而相就,以成内外协济之功耳。
    16.缪遵义.《伤寒方集注•二》:此条言 心下有水气,而不书其汗,则水何从泄?麻 桂姜辛,有兴云致雨之用,得芍药、五味, 收摄水气归根,则不致亢龙有悔,故曰小青 龙也。试观干呕发热而咳,三证是双承上 “伤寒表不解”两句来,其或然之证,皆水 也。主以小青龙。其张氏所谓直入坤土之中, 而发越太阳之气也乎。又曰:伤寒表不解,心下有水气,所以 用麻桂宣肺气之郁,使从汗解,但升泄太过, 得无虑泉之竭乎,故以芍药行水收阴,五味 从肺为肾,妙以细辛上入手太阴,佐麻桂以 开泄,下入足少阴,引味芍以潜藏,使金水 之相通,作上下之枢纽,此即喻氏所谓翻江 逐浪,而归之海也,干姜半夏,由肺至胃, 辛以幵之,虽有芍药五味,可无壅阻之患矣。
    17.王子接《绛雪园古方选注_汗剂• 上卷》:小青龙汤,治太阳表里倶寒,方义迥 异于大青龙之治里热也。盖水寒上逆,即涉 少阴,肾虚不得已而发表,岂可不相绾照, 独泄卫气,立铲孤阳之根乎?故于麻桂二汤 内,不但留芍药之收,拘其散表之猛;再复 干姜、五味摄太阳之气,监制其逆;细辛、 半夏辛滑香幽,导纲药深入少阴,温散水寒 从阴出阳。推测全方,是不欲发汗之意,推 原神妙,亦在乎阳剂而以敛阴为用。偶方小 制,故之曰小青龙。
    18.黄元御《伤寒悬解•卷三》:中风大 青龙之证,外有风而内有热也。伤寒之小青 龙证,表有寒而里有水也。大小青龙之解表 则同,而内之温清大异。大青龙可以泄里热 而不可以温内寒。小青龙所以佐大青龙之不 逮也。伤寒之人,或表邪外郁,而宿水里发, 或渴饮凉水而停留不消,是以多有水气之证, 以其热渴双解表里之寒,小青龙乃不易之法也。又曰:凡此皆水气瘀格之故,宜小青龙 汤。甘草培其中气,麻桂发其营卫,芍药清 其风木,半夏降逆而止呕,五味细辛干姜, 降肺逆而止咳也。
    19.陈蔚《长沙方歌括•卷二》:此寒伤 太阳之表不解而动其里水也,麻桂从太阳以 祛表邪,细辛入少阴而行里水,干姜散胸前 之满,半夏降上逆之气,合五味之酸,芍药 之苦,取酸苦涌泄而下行,既欲下行而仍用 甘草以缓之者,令药性不暴则药力周到,能 入邪气水饮互结之处而攻之,凡无形之邪气, 从肌表出,有形之水饮,从水道出,而邪气 水饮一并廓清矣。
    20.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 上》:五味子,气味酸温,五味咸备,而酸为 多,禀五运之精,能敛肾藏之水精,上交于 肺,而止咳逆上气,强阴益精;栝蒌根气味 苦寒,得地水之精气,能启在下之水精,上 滋而止烦渴;荛花,气味苦寒,禀太阳本寒 之气,而合太阳之标阳,能行十二经之水, 其作丸如鸡子大者,取像心也,熬令赤色者, 取像火也,故能泻心下之水气。又曰:小青 龙汤,散行心下水气之方也,凡太阳寒水之 气,著于心下者宜之。本论曰:伤寒表不解, 心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利, 或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,此方 主之。又曰:伤寒心下有水气,咳而微喘, 发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,此 方主之。夫太阳秉膀胱寒水之气,出入于胸 膈,运行于肌表者也,今寒伤太阳之正气, 不能运行出入,故发热,此表不解也。干呕, 7]C逆心下也,咳,水气射肺也,方用麻黄解 表,桂枝解肌,甘草、干姜助中焦之火土, 以散水邪,五味细辛,启下焦之阳,以温肺 气,半夏降逆以旋转,芍药和阴以解肌,太 阳之正气运行,而心下之水气散,呕与咳俱 平矣。谓之小青龙者,取其龙能行水,善于 变化,小无不破也,故纵有或然之变证,则 随其变而治之,此命名小青龙之义也。其或 渴者,水气逆而不行,火郁于上,故去半夏 之燥,加瓜萎根,启阴液以止渴;或利者, 7K气下趋,君火不能下济,故加荛花,导君火而下行以止利;或噎者,心下之水与少阴 之水相搏也,故加附子以温之;或小便不利、 少腹满者,水气下逆也,故加茯苓,助脾气 以利之;或喘者,水气上乘也,故加杏仁以 利肺气而定喘,此皆水气内逆之病,无与麻 黄,故皆去之。
    21.文梦香《百一三方解•上卷》:此方 和肝脾开包络而达于三焦,桂枝汤加减之方 也。桂枝汤因包络未闭,故可通经,责在经 中有风。小青龙汤因包络闭塞而经不通,责 在包络闭,故用细辛以开之,而使达于三焦, 所以细辛用三两而麻黄只用一两,观此则知 君细辛为幵包络之主方明矣。此方用桂枝汤 为主,用麻黄细辛上'升以幵包络三焦,妙在 以五味子收住肺气,用半夏干姜以降心肝脾 小肠之水,则表里通和而病愈矣。
    22.姜国伊《伤寒方经解•上卷》:小青 龙或跃在渊也。君麻黄解表邪也。细辛辛温 主咳逆上气、风湿痹通内气也,行内水也。 桂枝主结气,化阳气,以内行水外解邪也。 干姜主胸满宣胸阳以通阳气,助决渎也。浅 注谓曰:白芍五味酸苦涌泄下行亦是。但太 阳表不解者,由阳气不能运寒水以出入,故 水遂停于出入之路,邪在表而水在胸也,彼 四药具而表解气通水不滞矣。草甘平能养脾 气、苟苦平主腹痛能通脾络,以脾散精故也。 五味酸温主益气,咳逆上气,肺气敛而后能 降,以上输于肺,通调水道故也。脾肺司权 而水乃归膀胱也。半夏辛平主心下坚、胸胀 下气,使气降而水亦降也。大抵麻辛桂姜解 表化外气,以运水,芍甘味半治内、调内气 以行水也。又曰微利者,水自有出道,加荛 花助其出也,去麻黄不必从表解也;以荛花 苦寒主伤寒下十二水,荡涤胸中癥擗利水道 也。渴者饮气不化为津而化为水,水蓄作热 也。瓜蒌根苦寒主消渴,补虚安中,能布津 液下济也。半夏辛主下气,恐伤津液,故去 之。噎为上焦阳不宣,故加附。小腹满者, 府气不化,水不行也。茯苓甘平,主利小便 也。喘,天气上逆也,杏仁甘苦主下气也。太阳小青龙重在表不解,重在运阳以行 水,使水从汗出,其余者从小便出也。小青龙加减多去麻黄者,不必从表解也,但助气 以行水,使专从小便出也。辛桂姜虽云解表 实化内气,以行水。芍甘味虽主治内,实通 外气以运水。
    23.王邈达《汉方简义•太阳下篇》:此 言表不解,非伤寒之表邪不解,实由于心下 7JC气,搏住表邪,不放之解耳,心下属胃, 胃中之所以有水者,实由脾肺两家之阳气不 足,不能分布之故,胃即不能容水,又以阳 虚不能送,水上涌,故干呕、水气逼虚阳于 表,故发热。逆肺金于上,而为咳也。此种 证候,最难辨认。若因其表不解,而误以表 药发之,即为水逆证,误表而成吐下不止之 逆。既为有水,不用五苓,而主以此汤者, 盖彼因膀胱为热邪所闭,其水从下而上逆, 故用淡渗之剂,泄去其水,而热自已。此因 脾肺阳虚,不能化水,故不得不用甘温之剂, 助脾肺二气之舒展,然后水气得行,而呕咳 可平,浮阳潜伏,而表热亦解矣。方以麻黄 之能汗,为发越肺家之专药,又以芍药、五 味之酸寒以收敛之,是但欲其拨动肺气,而 不使发汗可知,甘草、干姜固能温中扶土, 更醒以芳芬之桂枝,降以辛平之半夏,则脾 阳得鼓舞而上升,脾阴得温润而下行,又可 知,然后以通肾阳之细辛,更为釜底之薪以 化之,既不溢又无漏矣。名小青龙者,不欲 其兴云以致雨,为在天之飞龙,仅欲其穿堤 以决水,为水中之龙,若蛟而已,土中之龙, 若螭而已,故名之曰小。
    【组成方解】是方由麻黄、芍药、细辛、 干姜、桂枝、五味子、半夏、甘草组成。为 麻黄、桂枝之合方,去大枣之腻,杏仁之苦 降,易生姜为干姜,加细辛、半夏、五味子 而成。为治疗风寒客表,水停心下而设。麻 黄发汗平喘,兼能利水,桂枝解肌,调和营 卫,麻黄配桂枝,增强通阳宣散之力;桂枝 配芍药,为外散风寒,内敛营阴,加强调和 营卫之功;干姜、细辛之辛,温中散寒以化 饮,半夏辛燥,降逆化痰以蠲饮;配五味子 敛肺止咳,以防肺气之耗散;甘草和中,调 和诸药,故本方具有外散风寒,内除水饮之 功,是表里双解之代表方剂。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.急性支气管炎:患者,女,29岁。感 冒后频频咳嗽3个多月,医诊急性支气管炎, 先用西药控制感染,止咳化痰,住院40多 曰,效果不显而出院。出院后又以多种中成 药与汤剂治疗1个多月,依旧效果不著。细 询其咳嗽尤甚于夜间临睡之时,有时刚躺下 因剧烈咳嗽而不得不采用半卧位才能逐渐入 睡,且剑突之下微有痞满感。舌苔薄白,脉 弦紧。再察原用诸方,有养阴止咳者,有清 化痰热者,有宣肺者,有降肺者。综合脉症 思之:仲景《伤寒论》.云“伤寒表不解,心 下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利, 或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青 龙汤主之”。又思小青龙汤重在温肺兼化中焦 偏上之饮,此证既有肺寒又有中焦偏上之饮, 故宜之。且此证或用润药寒痰不化,或用清 热而不去治寒,或用肺药而未顾及中焦,而 此方正合中、上二焦之证。乃拟小青龙汤 加减。
    处方:麻黄4g,干姜4g,桂枝4g,白 芍4g,细辛3 g,法半夏4 g,五味子4 g, 甘草4 g。每日1剂,水煎分服2次。服药1剂,咳减近半。继服2剂愈。
    解析:小青龙汤重在温肺兼化中焦偏上 之饮,此证既有肺寒又有中焦偏上之饮,故 宜之。近人多用小青龙汤治喘,而曹颖甫 《经方实验录》则用此治疗咳嗽。本例患者病 程迁延数月,且久用药饵,正气已虚,再用 猛剂以除邪,正气必受其害,故治以小剂。

    2.慢性支气管炎:患者,男,53岁。 1994年12月3日初诊。患咳喘10余年,冬 重夏轻,经过几家医院均诊为慢性支气管炎、 慢支并发肺气肿,选用中西药治疗而效果不 显。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳 吐稀白之痰,每到夜晚则加重,不能平卧, 晨起则吐痰盈杯盈碗,背部恶寒,视其面色 黧黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象。辨 为寒饮内伏,上射于肺之证,为疏小青龙汤 内温肺胃外散水寒。
    处方:麻黄9 g,桂枝10 g,干姜9 g, 五味子9g,细辛6g,法半夏14 g,白芍9 g,炙甘草10 g0每日1剂,水煎分服2次。服药7剂后,咳喘大减,吐痰减少,夜 能卧寐,胸中觉畅,后以《金匮要略》之桂 苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾 之法治疗而愈。
    解析:本例咳喘吐痰,痰色清稀,背部 恶寒,舌苔水滑,为寒饮内扰于肺,肺失宣 降所致,与小青龙汤证机相符。服本方后使 寒散饮去,肺气通畅而咳喘自平。并宗《金 匮要略》• “病痰饮者,当以温药和之”的精 神,以等桂剂善其后。

    3.慢性支气管炎急性发作:患者,男, 40岁。咳嗽反复发作4年。X线胸片:慢性 支气管炎。近1周咳嗽加重,今症见咳嗽, 咳痰不爽,痰白黏稠,咽痒胸闷,神疲倦怠, 纳差便溏,舌质淡红,舌苔薄白,脉细滑。 西医诊断为慢性支气管炎急性发作。中医诊 断为咳嗽。辨证属寒饮伏肺,肺气不宣。治 以散寒逐饮,宣肺止咳。方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄15 g,桂枝15 g,白芍15 g, 干姜15 g,细辛15 g,制半夏30 g,五味子 15 g,陈皮10g,炙甘草15 g。每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,咳嗽减轻,痰涎减 少。上方加仙茅10 g,淫羊藿10 g,鹿角胶 (烊化)10 g,以补肝肾,益精血,祛风除湿。 继服。
    三诊:又服药7剂后,咳嗽及诸症消除, 上方加黄芪30 g,党参20 g,白术15 g,茯 苓30g,以益气健脾补肺,调理善后。随访 半年,咳嗽未见复发。
    解析:本例患者平素嗜食肥甘喜冷饮, 兼病程日久,致脾失健运,寒痰内生,上干 于肺,故见咳嗽反复发作;肺气不宣,寒痰 上犯,故咳痰不爽,痰白黏稠,咽痒;因肺 虚而又痰阻气机,故胸闷;脾气虚弱故神疲 倦怠,纳差便溏;舌淡红,苔薄白,脉细滑 均为寒痰内阻之证。故用小青龙汤加味以散 寒逐饮,宣肺止咳治之。方中麻黄、桂枝温 经散寒;干姜、细辛温化寒饮;半夏燥湿化 饮;五味子酸温、敛肺滋肾;甘草、白芍缓 急止痛,调和诸药;陈皮理气调中,燥湿化 痰;仙茅、淫羊藿、鹿角胶补肝肾,益精血,祛风除湿;黄芪、党参、白术、茯苓益气健 脾补肺。全方散寒逐饮,宣肺止咳,并佐以 健脾补肺。药证相符,咳嗽病可愈矣。

    4.支气管哮喘:患者,男,75岁。哮喘 反复发作25年。近1周感受风寒复发,逢遇 寒冷天气加重。今症见气喘咳嗽,气促胸闷 如窒,痰稀白量少,咳声重浊,喉中哮鸣, 稍动加剧,张口抬肩,不能平卧,并见发热 恶寒,头痛无汗,口和不渴,舌质暗红,舌 苔薄白而滑,脉浮紧。听诊闻两肺呼吸音粗, 满布哮鸣音及少许湿啰音。西医诊断为支气 管哮喘。中医诊断为哮喘。辨证属水饮内停, 寒痰伏肺,外夹风寒。治以温肺散寒,化痰 平喘。方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄12 g,桂枝15g,白苟15 g, 干姜15 g,细辛15 g,制半夏30 g,五味子 15 g,黄芪30g,白术15g,杏仁15g,厚朴 15 g,防风10 g,炎甘草15 go每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,发热恶寒消失,微 咳无痰,胸闷减轻,呼吸平顺,效不更方, 予上方继服。
    三诊:又服药14剂后,诸症消除,哮喘 病得以痊愈。嘱其注意饮食忌宜,防寒保暖, 畅情志少劳累,以慎防哮喘病复发。
    解析:本例患者年老哮喘病迁延不愈, 致心气亏虚,胸阳不振,水饮内停,寒痰伏 肺,今外感风寒触发,痰升气阻,以致呼吸 急促而喉中哮鸣有声;肺气郁闭,不得宣畅, 则见胸闷如窒,痰稀白量少,咳声重浊,稍 动加剧;外感每易引动内饮,故遇寒冷天气 加重;风寒外束,营卫不和,故发热恶寒; 阴盛于内,阳气不能上荣,故头痛;寒饮内 伏,故无汗,不渴;舌质暗红,苔薄白而滑, 脉浮紧均为外寒内饮之象。治疗当以温肺散 寒,化痰平喘为法。方中麻黄辛温解表散寒; 桂枝益阳兼助麻黄解表;细辛、干姜辛温化 痰,温阳通脉;法半夏辛温化痰;白芍、五 味子酸收以防麻桂发散太过;黄芪、白术益 气健脾渗湿;杏仁化痰利气;防风祛风解表 胜湿;厚朴燥湿理脾行气,以助化痰;炙甘 草温中调和诸药。药以寒散温肺,胸阳得展, 痰饮得化则哮喘自愈矣。

    5.顽固性过敏性哮喘:患者,男,29 岁,工人。2005年9月3日初诊。7年前受 凉患重感冒,经治好转,后遗留哮喘症状, 至秋季即见喷嘻流涕、胸闷、哮喘等症频作, 经口服地塞米松、氯苯那敏、氨茶碱等可控 制,哮喘时作,多持续至立冬后方停止。今 年立秋后,哮喘诸症如期而至,遂来求治。 诊见呼吸急促,喉间有哮鸣音,喷嚏清涕频 作,时咳白泡沫痰,饮食、二便、睡眠尚正 常,舌质浅淡,舌苔白滑,脉弦滑。方以小 青龙汤加味。
    处方:麻黄10g,桂枝10g,干姜10g, 白芍15 g,细辛3 g,法半夏10 g,五味子 10 g,黄芪20 g,银柴胡10 g,乌梅10 g,防 风10 g,荆芥10 g,射干10 go每日1剂, 水煎分服2次。服药4剂后,喘止而诸症平,继服7剂 巩固疗效。随访2年余,病未再作。
    解析:本例哮喘系寒饮内伏,风寒外袭, 痰气相击而成。亦即过敏体质遇致敏原刺激, 致气管痉挛,气管黏膜充血水肿而发病。治 当温肺化饮平喘,益肺脱敏祛风。方药仍选 小青龙汤温肺化饮,加黄芪益气,防风、荆 芥脱敏祛风,射干利肺平喘。诸药同用,紧 扣病机,既能祛内在深伏之寒饮,又能益气 固卫祛风平喘,故获良效。

    6.阻塞性肺气肿:患者,男,73岁。 2001年11月21日初诊。患咳喘病20余年, 冬重夏轻,确诊为慢性支气管炎并发肺气肿。 本次受凉后,上症又发,诊见恶寒发热,咳 嗽喘促,咳痰稀白量多,胸闷而胀,夜间不 能平卧,喉干而口不渴,二便尚调,面色黧 黯,舌质紫,苔白腻,脉滑。证属外感寒邪, 内夹水饮,致使肺气肿胀,气机不利。治以 散寒祛饮,降气化痰。方以小青龙汤加减。
    处方:炙麻黄6g,桂枝8g,五味子5g, 姜半夏10 g,丹参15g,地龙8g,梧梗8g, 枳壳10 g,款冬花10 g,紫苏子10 go每日1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,症状好转,动则气 急,原方加白芥子10 g,莱菔子10 go
    三诊:又服药5.剂后,症状缓解,后以 人参蛤蚧汤炖服。
    解析:慢性阻塞性肺气肿属中医“肺胀” 范畴。本病初始由长期咳嗽气逆,损伤肺气, 肺气虚,则表卫不固,每易客邪入侵,致使 咳嗽气逆反复发作。肺气不利,失于宣肃, 上逆而为喘息;肺气壅滞,不能敛降,则胸 部胀满,咳逆气急不能平卧。在《内经》已 早有记载,《灵枢•经脉》云:“肺手太阴之 脉,是动则病肺胀满,膨膨而喘咳。”指出肺 胀的症状有喘、咳及胸肺部膨满。舌质黯淡, 舌苔白滑,脉弦滑为内有饮邪,外有束寒之 象。治宜散寒降气,祛痰开结,故用小青龙 汤加减,切中病机而收效。

    7.自发性气胸:患者,男,29岁。1989 年7月8日初诊。7月5日开山炸石,日暮而 归,因天气炎热,汗流浃背,而贪凉饮冷, 继用冷水冲身,浴毕周身皮肤粟起。翌日晨 起,自觉左侧胸部疼痛,有压迫感,并伴咳 嗽气憋,呼吸困难,恶寒无汗,周身疼痛, 遂到县人民医院就诊,诊断为自发性气胸。 入院给予穿刺抽气术后,症状能缓解。约5 小时后,胸闷、呼吸困难等症状复如故,夜 间不能平卧,因拒绝第3次穿刺而自动出院, 而求治于中医。诊见神清,体格痩长,精神 委靡,表情痛苦,呻吟不已,咳嗽、胸痛、 胸闷,呼吸困难,难以平卧,恶寒无汗,周 身疼痛,体温38°C,左侧胸部膨隆,呼吸活 动减弱,叩诊呈鼓音。听诊左侧呼吸音消失, 心浊音界消失。胸部透视:左侧胸部透明度 增强,肺纹理消失,气管向右偏移,左肺压 缩50%。舌苔白滑,脉浮紧。证属寒湿束表, 玄府闭塞,肺气不宣。治以解表宣肺。方以 麻黄汤加味。
    处方:麻黄12g,桂枝12g,杏仁10g, 连翘15 g,枳壳10 g,炙甘草10 g0每日1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药1剂后,得汗出,热退,恶 寒身痛减轻,咳嗽胸痛锐减,呼吸大为舒畅o 胸部透视:左肺压缩至20%。舌苔仍白而水 滑,脉浮。证属表邪未尽,寒饮阻肺,改用 小青龙汤化饮解表,冀其外寒内饮由表而散。
    处方:麻黄10 g,桂枝12 g,干姜10 g, 细辛3 g,五味子10 g,白芍10 g,法半夏 10 g,炙甘草10 g。
    三诊:又服药1剂后,胸闷消失,呼吸 舒畅,无咳嗽、胸痛。双肺呼吸音正常。胸 透:心膈双肺正常。舌苔薄白,脉浮,继用 上方2剂而愈。
    解析:中医认为,肺主气,主宣发、肃 降,外合皮毛。本例患者于盛夏大汗,毛窍 疏松之际,以冷水淋浴,致使寒水之邪侵袭, 玄府骤闭,加之贪凉冷饮,内外合邪,而成 寒湿束表,水饮内蕴之证。本例患者西医诊 断为自发性气胸,中医虽无此病名,但根据 发病过程,按照中医理论进行辨证分析:邪 从皮毛而入,导致肺气闭塞,而诸症丛生, 其治疗始终以解表宣肺为主,首诊以麻黄汤 宣肺,表稍解,二诊继以化饮解表之小青龙 汤而内外合治收功。

    8.渗出性胸膜炎:患者,女,47岁。 2005年10月11日初诊。患者在上海某大医 院行肝血管瘤术后半个月,因受凉后出现恶 寒发热,咳嗽咳痰,痰白清稀量多,伴右侧 胸痛气急。X线胸片:右侧胸腔中等量积液。 B超检查:右侧胸腔大量积液,厚度约 11 cm。血常规正常。住院治疗1个月,症状 未好转出院,咳嗽微喘,咳痰量多色白,口 干不渴,右侧胸痛。B超检查:右侧胸腔大 量积液,厚度约10 cm。伴纳呆恶心,二便尚 调,舌质浅淡,舌苔白腻,脉弦滑。此乃素 体虚弱,络道损伤,内留痰饮。今又外感风 寒,外寒引动内饮,结于胸胁。治以温肺化 饮,通络利水。方以小青龙汤加减。
    处方:炙麻黄6g,干姜6g,五味子5g, 桂枝8g,姜半夏10 g,白术30g,茯苓30g, 细辛3 g,丝瓜络15 g,浙贝母10 g,丹参 15 g,地龙8 g,葶苈子15 g,大枣5枚。每 日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,症状好转,仍右侧 胸胀痛。B超检査:右侧胸腔中等量积液, 厚度约7 cm。原方加瞥甲15 g,延古月索15 g, 继服。
    三诊:又服药7剂后,症状缓解,纳食 增加。B超检查:右侧胸腔少量积液,厚度 约3.6 cm。X线胸片:右侧肋膈角变钝。原 药共服1个月而痊愈。后以一贯煎加减巩固 疗效,随访无复发。
    解析:渗出性胸膜炎属中医“悬饮”范 畴。多因素体虚弱,劳倦内伤或其他慢性疾 病损伤,导致肺气虚弱,水饮不化,复遭外 邪侵袭。于是外感引动内饮,结于胸胁而为 病。水饮结于胸胁,饮邪上迫于肺,使肺失 肃降,则气短息促不能平卧。外感寒湿,束 于肌表,则恶寒发热。舌质淡,苔白腻,脉 弦滑,均为水饮内结于里之候。治宜温肺化 饮,通络逐水,故用小青龙汤加减而获良效。

    9.肺癌:患者,男,77岁。2007年9 月24日初诊。因咳嗽、咳痰2个月余,胸闷 气促,伴头痛发热3日入院,患者平素易感 冒。入院症见胸闷气促,活动后加重,发热, 体温37°C〜37.6°C,以下午为主,伴畏寒头 痛,咳嗽咽痒,咳白色泡沫痰,食少纳差, 二便正常,舌质淡暗,舌苔黄白腻,脉浮弦 紧。体格检査:体温37. 3 °C,脉搏117次/ min,呼吸 20 次/min,血压 116/70 mmHg, 右锁骨上可触及2个2〜3 cm肿大淋巴结, 质硬,轻压痛,桶状胸,两肺呼吸音粗,未 闻及干、湿啰音,心率117次/min,律齐, 无杂音,双下肢无水肿。患者9月初因咳嗽、 咳白痰、胸闷住院时,胸部CT示右肺门软组 织肿块,并右肺中叶不张,左上下肺胸膜下 结节影及纵隔淋巴结肿大,肺穿刺发现转移 性分化癌,诊断为肺癌,入院行第2次化疗。入院后根据临床症状、体征及相关检查, 予头孢哌酮钠抗感染、氨茶碱平喘、盐酸氨 溴索化痰止咳,后于9月29日行EC方案化 疗(VP-16 100 mg,第1〜第5日;卡铂 400 mg,第1日)。10月1曰因不慎受寒,出 现咳嗽及胸闷加剧,咳吐白黏痰,夜间不能 平卧。体格检查:体温正常,两肺可闻及明 显吸气相哮鸣音及少量湿啰音。血常规: WBC7.9X109/L, NO. 72。经换用头孢吡肟 抗感染、盐酸异丙托溴铵/^丁胺醇雾化解 痉、可待因止咳等治疗,临床症状未见好转, 10月5日请求中医治疗。诊见微有汗出,咳 嗽,咳白黏泡沫痰,胸闷、气喘活动后加重, 食欲一般,无口干,大便3日未解,睡眠欠 佳,神疲乏力,舌质淡暗,舌苔白腻中微黄, 脉浮紧。辨证属外感风寒,水饮内停,痰瘀 伏肺。
    方选小青龙汤去麻黄合蠲哮汤常量3剂,每日1剂,水煎分服2次。服药1日后,大便即解,睡眠平稳,咳 嗽减轻。3剂服尽,咳嗽、胸闷均减轻约2/3; 咳痰减少,无汗出,食欲渐增,二便正常, 舌质淡暗,舌苔白微腻,脉滑微浮,两肺少 量哮鸣音。继上方加麻黄6 g,再服5剂/患 者无咳嗽,无明显胸闷,食欲正常,二便正 常,睡眠佳,行动自如。
    解析:小青龙汤历数千年而久用不湮, 贵在其“宣收相济,升降兼施,阴阳平调” 的独特功效。其治疗的病证主要有两类:一 为表证不解,内有饮停者(包括溢饮、支 饮);二为风寒喘促证。方中麻黄发汗、平 喘、利水,配桂枝则增强通阳宣散之力;芍 药与桂枝配伍,调和营卫;干姜大辛、大热, 合细辛散寒温肺化饮;五味子味酸性温敛肺 止咳,防诸辛散药发散太过,耗伤正气;半 夏味辛性温,降逆止呕,燥湿去痰;炙甘草 调和诸药。诸药配合共奏温里化饮,止咳平 喘之功效。蠲哮汤乃以疏利气机为目标,以 消痰散瘀为目的,用葶苈子、青皮、陈皮、 滨榔湾肺除壅,俾气顺则痰降,气行则痰消; 肺与大肠相表里,哮病发作,多因肺气壅滞 而致腑气不通,以致浊气不降而上逆,加重 肺气之壅滞,使病情难以缓解,故伍大黄以 通腑气,腑气通则肺气自降;鬼箭羽活血祛 瘀,且具有抗过敏作用,与逐瘀除壅之大黄 相配,更能增强行瘀之力;生姜即可外散表 寒,又可内散水饮,且能防葶苈子、大黄苦 寒伤胃之弊,共奏泻肺除壅、涤痰祛瘀、利 气平喘之功。两者结合用于肺系疾病的治疗, 每获卓效。本例患者平素体质差,在化疗中外感风 寒后出现咳白黏痰、微汗出、胸闷、大便不 通及舌苔等改变,皆因卫外不固,风寒外袭, 营卫不调以及风寒内犯太阴,运化不利,水 湿内停所致。苔黄白腻、脉浮紧,考虑为水 湿久停化热,符合小青龙汤证,但因微汗出, 故去麻黄,患者基础病为肺癌,属中医“肺 积”范畴,是“气血寒而毒凝”,痰瘀堵塞气 道,气机不利,故胸闷,两肺可闻及哮鸣音, 肺气壅滞而致腑气不通,见大便不通等,皆 属蠲哮汤主治,故两方合用奏奇效。3剂后诸症缓解,但根据症状、舌苔、脉象示外感未 尽,效不更方,故原方加小剂量麻黄,加强 祛寒兼解痉作用,即服5剂,诸症皆除。

    10.肺源性心脏病并发肺部感染:患者, 男,70岁。2005年5月9日初诊。患者慢性 支气管炎病史20年,每年秋至春季病情加 重,多次住院治疗。诊断为慢性支气管炎、 肺气肿、肺源性心脏病。1周前因外感出现发 热,喘憋加重,自服退热药后发热已退,现 仍咳嗽喘憋,胸盈仰息,痰白质黏量多,夜 不能卧,心慌嗜睡,纳食可,大便干,下肢 水肿。血压115/70 mmHg,心率96次/min, 律齐。观患者面色紫暗,颜面水肿,两眼球 结膜水肿,口唇发绀,呼吸喘促,听诊两肺 呼吸音粗,散在湿啰音。两下肢重度水肿。 舌质暗红,舌苔白腻,中间有剥脱,脉弦滑 数。西医诊断为肺源性心脏病并发肺部感染。 中医辨证为内饮外邪,痰浊壅肺,心肾阳虚, 血瘀水泛。因咳痰喘症状较重,故以宣肺散 寒,涤痰化饮,通阳散结为法。方以小青龙 汤合瓜萎薤白半夏汤加减。
    处方:炙麻黄6g,桂枝10g,细辛3g, 五味子10 g,干姜6g,瓜蒌15g,薤白10g, 法半夏10 g,紫苏子12 g,莱菔子15 g,葶 苗子15 g,桑白皮15 g,款冬花12 g,生石 膏20g,太子参15 g,甘草6 g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊(5月16日):服药7剂后,喘憋稍 减,大便已畅,仍不能平卧,乏力心慌,嗜 睡,咳白黏痰,球结膜水肿、口唇发绀、颜 面及下肢水肿皆无明显改善,舌质暗红,苔 白中间有剥脱,脉弦滑数。上方去细辛、款 冬花,加炙黄芪20 g、石菖蒲10 g,益气化 痰开窍。
    三诊(5月23日):又服药7剂后,喘憋 明显减轻,夜间已能平卧3〜4小时,心慌气 短嗜睡好转,口唇发绀、球结膜水肿、下肢 水肿皆减轻,仍动则喘甚、心慌,大便不畅, 每曰1次。舌质暗红,苔白腻中间剥脱,脉 滑数。上方去生石膏、干姜、石菖蒲,加当 归15 g活血通脉,枳实10 g行气导滞,白芍 15 g敛肺缓急。
    四诊(5月30日):服药7剂,喘憋轻,夜间已能平卧,活动后心慌憋气明显减轻, 大便已畅,’球结膜水肿消退,双下肢轻度水 肿。舌质黯红,苔白腻中间剥脱,脉弦滑数。
    上方去枳实,加茯苓15 g健脾益气,化 痰行水。药后诸症渐而平息。
    解析:小青龙汤主要用于咳嗽上气、支 饮、溢饮等内伤杂病和外感风寒咳喘。此等 临床病症虽表现不尽相同,但病因病机却基 本相似。肺源性心脏病多由慢性支气管炎、 哮喘等病发展而来,是由于支气管、肺、胸 廓或肺动脉血管慢性病变所引起的心脏病。 中医认为,本病的根源在肺,主因久咳损肺, 伤及于心,使心气不足,血脉瘀滞;累及于 脾,脾失健运,痰饮内生;累及于肾,肾失 摄纳,动则气喘。因此肺源性心脏病是本虚 标实之证。在急性发作期时,则“咳、痰、 喘、肿”成为四大主症,表现出一派实象, 究其原因,是“痰饮”起着主要作用。由于 “痰饮”伏于胸膈,平素即喘咳不休,咳痰不 止,复感风寒之邪,咳喘明显加重,痰量骤 增,肢末及唇发绀,不能平卧,并见肢肿尿 少等症。本病绝大部分在寒冷季节或气温骤 降时发病,寒邪易伤阳气,使肺、脾、肾、 心之阳更虚。因肺素有痰瘀内伏,加之外邪 束肺,使肺功能更加低下,肺气壅滞,因而 咳喘加重。肺失通调水道之功,发生水液停 聚而成痰、成饮。肺气壅滞,助心行血功能 无力,导致心脉瘀阻,血不利化为水,水邪 留滞,渐至颜面及肢体水肿和尿少。肺气为 外邪郁闭和痰瘀壅塞,以致心血瘀阻,只有 宣散外邪,涤除痰瘀,使肺气得宣得降,则 水道自通,瘀血之证也能缓解。因此,治疗必须及时宣散外邪,涤痰化 饮。小青龙汤药虽八味,配伍严谨,温肺化 饮,解表散寒之功颇著。但本方通阳化痰散 结之力稍有不足,而瓜蒌薤白半夏汤可弥补 其不足,瓜蒌开胸利气、涤痰散结;薤白通 阳豁痰、下气散结;半夏燥湿化痰、逐饮降 逆。与小青龙汤合用更增加了涤痰通阳散结 的力量,使痰饮得化,气血得通。因此对于 肺心病急发期以咳痰喘为主要临床表现的患 者,用之最为适宜。

    11.心力衰竭:患者,男,66岁,农民。2001年12月13日初诊。患慢性支气管炎反 复咳喘20余年,每逢冬春季节受凉时发作, 2周前又因气候变化,感寒后咳喘加重,咳吐 白色泡沫样痰,每日300〜500 mL,夜间喘 甚,难以平卧。西医予吸氧、抗感染、止咳 平喘等药物治疗,1周后无明显疗效,请中医 会诊。体格检查:体温37.6 °C,呼吸25次/ min,心律 120 次/min,血压 120/75 mmHg。 口唇发绀,颈静脉怒张,两肺可闻及干、湿 啰音,两肺底满布湿啰音,心律齐,三尖瓣 区可闻及n级收缩期杂音,肝脏于右肋缘下3.        5 cm可扪及,质中等,双下肢指凹性水肿。 心电图检查:左心室增大。实验室检查:血、 尿常规及肝、肾功能正常。胸片:慢性阻塞 性肺疾病。四诊所见:神情疲惫,面色及口 唇发绀,心悸气短,不能平卧,动则喘甚, 时咳白色泡沫样痰,纳呆脘痞,尿少便溏, 双下肢水肿,舌质浅淡,舌苔薄滑,脉滑数。 西医诊断为慢性阻塞性肺疾病,肺源性心脏 病,心力衰竭I级。中医辨证属饮邪犯肺。 治宜宣肺化饮,温阳利水。予以小青龙汤
    处方:麻黄10 g,桂枝15 g,细辛5 g, 干姜10 g,白芍10 g,五味子6 g,法半夏 12 g,茯苓皮10 g,泽兰10 g,五加皮10 g, 葶苈子10 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,喘咳明显减轻,咳 痰明显减少,夜寐稍安,已能平卧,纳食增 进,药见初效,原方继服。
    三诊:又服药7剂后,喘平卧安,唇面 红润,心悸脘痞消失,纳食可,小便利,大 便调,双下肢水肿消失。体温36.6 °C,呼吸 20次/min,心率85次/min,肝脏右肋缘下未 触及,两肺底湿啰音消失,好转出院。
    解析:肺源性心脏病、心力衰竭属中医 “心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。 其人素有痰饮,复感外邪引动内饮,逆而犯 肺,致肺气壅塞,故喘咳不得卧,肺失宣降, 输布失司,故面浮肢肿,治用小青龙汤宣肺 化饮,温阳利水,加泽兰、五加皮、葶苈子、 获等活血强心,利尿消肿。证方相符,切中 病机,故能取得良效。

    12.肺源性心脏病:患者,男,79岁。近1个月因感受风寒,出现咳喘气急,胸部 胀闷,稍劳更甚,有肺气肿、慢性支气管炎 病史近20余年。今症见咳喘气急,心悸,胸 部胀闷,痰白而稀,喘满痰涌,纳少倦怠, 舌苔薄白而腻,脉弦滑。两肺呼吸音减弱, 下肺闻及干、湿啰音。X线胸片:肺气肿、 慢性支气管炎、肺源性心脏病。心电图检查: 肺性P波、电轴右偏。西医诊断为肺源性心 脏病。中医诊断为肺胀。辨证属阳虚水泛, 水气凌心,寒痰壅肺,阻滞心胸。治以温阳 利水,散寒化饮,温肺除痰。方以小青龙汤 加味。
    处方••麻黄15g,桂枝15g,白芍15g, 干姜15 g,细辛(先煎)15 g,制半夏30 g, 五味子15 g,黄芪30 g,党参20 g,白术 15 g,获等30 g,陈皮10g,紫苏子15 g,白 芥子15 g,莱菔子12 g,炙甘草15 g。每日1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药14剂后,咳喘气急、心悸胸 闷减轻,痰涎减少,效不更方,上方继服。
    三诊:又服药14剂后,诸症明显改善, 肺源性心脏病得以控制。嘱其慎起居饮食, 积极调理,常服归脾丸、再造丸以防复发。
    解析:本例患者因年老更兼病程曰久, 肺虚脾弱,故见纳少倦怠;正虚复感寒邪, 肺气不宣,痰浊上犯,故咳喘气急、痰白而 稀,喘满痰涌;因肺虚而又痰阻气机,故心 悸,胸部胀闷,稍劳更甚;舌苔薄白而腻, 脉弦滑均为寒痰内阻之证。故用小青龙汤加 味以温阳利水,散寒化饮,温肺除痰治之。 方中麻黄、桂枝温经散寒;干姜、细辛温化 寒饮;半夏燥湿化饮;五味子酸温、敛肺滋 肾;甘草、白芍缓急止痛、调和诸药;黄芪、 党参、白术、茯苓益气健脾补肺;陈皮理气 调中,燥湿化痰;紫苏子、白芥子、莱菔子 降气化痰。全方温阳利水,散寒化饮,温肺 除痰,佐以健脾。药证相符,肺胀病可愈矣。

    13.病态窦房结综合征:患者,男,70 岁。心悸胸闷20日。有肺气肿及慢性支气管 炎病史5年,今症见心悸胸闷,伴咳喘气促, 头晕气短,夜间更甚,恶寒肢冷,神疲乏力, 舌质暗红,边有齿印和瘀斑,舌苔薄白,脉 沉迟。心律齐,心电图示心率40次/min,心动过缓及窦性停搏。西医诊断为病态窦房结 综合征。中医诊断为胸痹。辨证属外感寒邪, 痰饮内阻。治以解表散寒,温化痰饮。方以 小青龙汤加味。
    处方:桂枝15g,白苟15g,麻黄15g, 干姜15 g,细辛15 g,五味子15 g,制半夏 15 g,红参15g,当归15g,甘草15g。每日 1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,心悸胸闷、咳喘气 促均减轻,予上方加紫河车20 g,鹿角胶 (烊化)10 g,续服。
    三诊:又服药15剂后,继以补肝肾益精 血,养血益气加强疗效。复查心电图示窦性 心律达53次/min,窦性停搏消失,余症 皆愈。
    解析:本例患者老年肺病迁延日久,致 心气亏虚,胸阳不振,寒饮内伏,今外感风 寒,内有痰饮,寒饮相搏,心阳受阻故心悸 胸闷;心气不能上荣,则头晕气短;寒饮射 肺,故咳喘气促;饮为阴邪,故诸症夜间更 甚;寒饮阻于四末,阳气不达,故畏寒肢冷, 神疲乏力;舌质暗红,边有齿印和瘀斑,舌 苔薄白,脉沉迟均为外寒内饮之象。治以温 寒化饮,解表通里为法,方中麻黄辛温解表 散寒;桂枝益阳兼助麻黄解表;细辛、干姜 辛温化痰,温阳通脉;半夏辛温化痰;白芍、 五味子酸收以防麻桂发散太过;当归、红参 补气养血;炙甘草温中调和诸药:紫河车、 鹿角胶补肝肾益精血,养血益气。全方使寒 散阳通,痰饮得化则心悸胸闷得消,胸痹自 愈矣。

    14.急性胃肠炎:患者,男,30岁。 2005年6月5日初诊。诉1周前偶感风寒后, 即发热恶寒,咳嗽,痰色清稀白黏,鼻流清 涕。曾在某院就治,诊为感冒。予疏风散寒 解表之剂口服,诸症虽减,但腹泻频作,泻 下清稀,腹部隐痛,手足不温,食欲不振。 经检查诊断为急性胃肠炎,察舌淡荅白滑,脉沉滑。脉症合参,此乃寒邪犯肺,留滞不 去,下迫大肠,传导太过所致,当以疏风散 寒,通调水道为治。方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄6 g,桂枝10 g,干姜10 g, 五味子6 g,炒白芍15 g,姜半夏10 g,车前子10g,细辛3g,白术15g,获芬15g,炙 甘草10 go每日1剂,水煎分服2次。服药2剂后,腹痛消失,腹泻减轻,食 欲增进。继服2剂,诸症悉除。
    解析:肺为水之上源,风寒袭肺,宣降 失常,通调失司,水液不能下输膀胱,流注 肠道而为泄泻。小青龙汤温肺散寒,使肺气 宣畅,水道通调,水液下走膀胱,大肠传导 正常。加茯苓、车前子、白术等利水渗湿以 助其功,所谓“利小便实大便”。

    15.过敏性肠炎:患者,女,42岁。诉 稀水便伴全身瘙痒10日,每日大便10〜15 次,无脓血和里急后重,口渴汗出,面部皮 肤红肿发亮,全身有散在的皮疹,脐周围压 痛,大便常规示白细胞( + ),纤维结肠镜检 查无异常,西医诊断为过敏性肠炎,用葛根 芩连汤治疗。3剂后大便仍每曰10次以上, 并出现咳嗽,咳白泡沫样痰,气喘不能平卧, 舌质淡,脉沉。辨证为寒饮证。治以散寒化 饮。方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄6g,干姜6g,细辛6g,五 味子6g,桂枝10g,法半夏10 g,白苟30 g, 党参30g,获茶30g,车前子30 g,甘草6g。 每曰1剂,水煎分服2次。服药4剂后,皮肤瘙痒减轻,大便每日2 次,已变稠,咳喘减轻。继用3剂获痊愈。 随访数年未复发。
    解析:患者素有水饮,复感风邪,外邪 引动内饮,下行而为利,误用芩连之药,苦 寒伤阳,水饮凌肺,出现咳喘不能平卧,用 干姜、细辛温化寒饮,与白芍调和营卫,茯 等、车前子利水,使水从小便而出,党参、 白术健脾,以杜绝生饮之源,五味子散中有 收,诸药合用,阴寒水饮去而病痊愈。

    16.消化性溃疡并幽门不全梗阻:患者, 男,56岁。2001年6月15日初诊。有消化 性溃疡病史3年余。半年来常在饭后2〜3小 时发生呕吐,吐出物为涎沫夹杂不消化食物 残渣,遇寒加重,时发时止,伴脘腹闷胀, 纳呆乏力,头晕心悸。舌质淡,苔白滑,脉 弦滑,经常服用雷尼替丁、多潘立酮等药物, 疗效不明显。胃镜检查:幽门区溃疡伴炎症 水肿,幽门不全梗阻。钡餐透视:胃蠕动增强,幽门区钡剂通过缓慢。西医诊断为消化 性溃疡,幽门不全性梗阻。辨证为寒犯胃腑, 水饮内结。治以温化寒饮。方以小青龙汤 化裁。
    处方:麻黄10g,桂枝log,白芍10g, 甘草6 g,干姜12 g,细辛5 g,法半夏15 g, 五味子10 g,砂仁10 g,陈皮10 g,枳壳 10 g,厚朴20 g。每日1剂,水煎分服2次。 临服前兑入生姜汁10mL。服药3剂后,呕吐基本消失,连服7剂, 诸症尽愈。半年后随访,未再发作。
    解析:幽门不全梗阻是指胃内容物排入 肠道通路被梗阻而引起不正常的胃潴留,患 者临床出现脘腹痞胀、疼痛、宿食不化、朝 食暮吐、暮食朝吐等症状,消化性溃疡引起 的幽门不全梗阻临床较为常见。西医治疗该 病分为非手术疗法和手术疗法,幽门痉挛或 炎症水肿所致梗阻,常以非手术方法治疗, 包括胃肠减压,保持水、电解质平衡及全身 支持治疗等。瘢痕所致幽门梗阻和非手术治 疗无效的幽门梗阻为手术适应证,手术的目 的是解除梗阻,使食物和胃液能进入小肠, 从而改善全身状况,但其疗效差强人意。幽门不全梗阻属中医“反胃”、“胃反”、 “呕吐”等范畴。本例呕吐涎沫,遇寒加重, 伴脘闷纳呆,苔白腻,脉沉细,每受外寒引 动而发,属寒饮伏聚于胃脘,水饮中阻,寒 饮互结,中阳被遏,不能升清降浊之证,以 小青龙汤温化内伏之寒饮,降逆止呕;另加 砂仁、陈皮、枳壳、厚朴行气宽中。俾饮化 逆降,呕吐得止。

    17.泌尿系感染:患者,女,30岁。诉 1个月前觉畏寒干呕,少腹胀满,小便不利, 尿频尿短,腰酸。实验室检查;WBC 9X 109/L, NO. 7;尿液混浊,白细胞( + + ), 红细胞(+ )。西医诊断为泌尿系感染,给予 庆大霉素等西药治疗,虽有短暂好转,但以 上症状仍反复发作,故转中医治疗。患者精 神欠佳,畏寒无汗,少腹胀满,小便不利, 尿频,尿液呈乳白色,混浊,伴腰酸口干, 舌质浅淡,舌笞薄白而润,脉细紧弦。辨证 为外束风寒,内停水饮。治以解表散寒,温 肺化饮。方以小青龙汤化裁。
    处方:麻黄5g,干姜6g,桂枝6g,细 辛3g,五味子5g,白苟10g,法半夏10 g, 茯苓10g,泽泻10g,甘草3g。每曰1剂, 水煎分服2次。服药3剂后,上症好转,小便清长。守 上方加党参15 g再进3剂,诸症消失。随访 数年未复发。
    解析:本病由于素体气虚,气化失职, 内停水饮。病虽为泌尿系感染,但素体表虚, 外束风寒,治用小青龙汤。方中麻黄发汗平 喘,兼能利水,配桂枝则增强通阳宣散之功, 白芍配桂枝,功能调和营卫,干姜、细辛散 寒化饮,五味子敛肺止咳,法半夏降逆化痰, 甘草和中,加茯苓、泽泻健脾利水,加党参 健脾益气。

    18.急性肾小球肾炎:患者,男,38岁。 诉患气管炎多年,时愈时发,不能劳动。3曰 前因受寒而发,咳逆倚息不得平卧,继而全身 水肿,腹大如鼓。尿常规:蛋白( + + + ), 脓細胞少许,颗粒管型(+ + )。西医诊断为 急性肾小球肾炎。曾用中西药治疗,均为清 热、利水、消炎之药,但病势未减。刻诊: 全身皆肿,按之凹而不起,小便减少,咳痰 不利,脉浮有力,沉取则弦。辨证为素有宿 饮,复感外寒。治以散寒化饮。方以小青龙 汤化裁。
    处方:麻黄10 g,桂枝10 g,白芍10 g, 法半夏12 g,干姜6g,细辛6g,五味子6 g, 甘草6 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,小便增多,肿消大 半,咳喘减轻,已能平卧,复查尿常规示蛋 白(++),少数红、白细胞,脉巳较前缓 和,原方继服。
    三诊:又服药4剂后,肿消喘定,小便 通顺,精神佳,脉缓舌润。随访数年未复发。
    解析:本例为内有宿饮,复感外邪,夕卜 寒夹其内饮,上冲于肺,则咳逆倚息不得平 卧;水饮流行四肢肌肤,则全身皆肿。方用 麻黄、桂枝、白芍解表和营,细辛、法半夏、 干姜温中散寒,降逆逐饮,五味子酸以收敛 肺气,甘草调和诸药。证为表里皆病,方为 表里兼治。

    19.风湿性关节炎:患者,女,45岁。全身多处关节疼痛3年,以下肢为甚,遍寻 中西医,屡治不效。今症见四肢关节疼痛, 足踝趾及双膝关节肿痛严重,屈伸不利,遇 风寒时更甚,关节痛处不温无红,伴见面色 苍白,畏冷,四肢不温,舌质淡黯,舌苔白 腻,脉弦紧。辅助检查:ASO、ESR值均高 于正常值。西医诊断为风湿性关节炎。中医 辨证属寒湿内停,痹阻经络。治以疏风散寒, 温阳胜湿,通络除痕。方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄15 g,桂枝15 g,白芍15 g, 干姜15 g,细辛15 g,制半夏30 g,五味子 15 g,防风15g,羌活15g,独活15g,苍术 15 g,.防己10g,薏攻仁3(^,获等30g,当 归15 g,炙甘草15 g。每日1剂,水煎分服 2次。
    二诊:服药7剂后,关节疼痛逐渐消退, 四肢转温,予上方加制附子15 g,制天南星 15 g以加强-湿化痰,祛风止痉之功。续服14剂而痛平,遂嘱其长期服用大活 络丸,调养以防复发。随访1年,痹痛未再 复发。
    解析:本例患者因素体阳虚,气血不充, 卫外不固,风寒湿邪乘虚侵入,日久由浅入 里,寒湿凝聚,留伏于经络之间,泛溢于四 肢,痹阻脉络关节,故全身关节疼痛,四肢 屈伸不利,甚则肿痛,遇风寒时更甚;寒湿 客于经络关节,气血凝滞,故关节痛处不温 无红;阳虚,气血不充,故面色苍白,畏冷, 四肢不温;舌质淡黯,舌苔白腻,脉弦紧均 为阳虚寒湿内停之象。故用小青龙汤加味以 疏风散寒,温阳胜湿,通络除痹治之。方中 麻黄、桂枝配防风温经散寒,祛风止痛;干 姜、细辛、苍术温化寒饮;半夏燥湿化饮; 五味子酸温,敛肺滋肾;甘草、白芍缓急止 痛,调和营卫,缓和诸药;羌活、独活解表 散寒,祛风胜湿,通痹止痛;防己、薏苡仁 疏风祛湿;茯苓健脾安神,淡渗利湿;当归 活血通经;制附子、制天南星燥湿化痰,祛 风止痉。全方紧扣阳虚寒湿内停之病机,施 药精确,疏风散寒,温阳胜湿,通络除痹之 功,故痹证可愈矣。

    20.类风湿关节炎:患者,男,54岁。 手指关节酸痛、屈伸不利3年。近1个月加重,症见手指关节酸痛、肿痛,麻木不仁, 活动不便,遇寒时更甚,伴胸闷心悸,胃纳 差,恶寒,舌质浅淡,舌苔白腻,脉弦紧。 辅助检查:ASO、ESR值均高于正常值,类 风湿因子(RF)阳性。西医诊断为类风湿关 节炎。中医诊断为风寒湿痹。辨证属寒饮内 停,痹阻经络。治以温化寒饮,宣痹通络。 方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄15 g,桂枝15 g,白芍15 g, 干姜15 g,细辛15 g,制半夏30 g,五味子 15 g,黄芪30g,党参20g,白术15g,茯茶 30 g,防风10g,炙甘草15 g。每日1剂,7K 煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,手指关节酸痛减轻, 胸闷心悸减少,胃纳转好。上方加川芎30 g, 当归15g,以补血活血,益气行气,祛风止 痛。续服。
    三诊:又服药7剂后,诸症均基本消除。
    解析:本例患者因寒饮内停,泛溢于四 肢,风寒湿邪病阻经络,故见手指关节酸痛、 肿痛,麻木不仁,活动不便;饮为阴邪易损 阳气,阳虚则恶寒,遇寒时关节酸痛更甚; 寒饮内伏,上犯心肺,故胸闷心悸;寒饮留 伏,日久伤及脾胃,故胃纳差;舌质淡、笞 白腻、脉弦紧均为寒饮内伏,表里倶寒之象。 故用小青龙汤加味以温化寒饮,宣痹通络治 之。方中麻黄、桂枝温经散寒;干姜、细辛 温化寒饮;半夏燥湿化饮;五味子酸温,敛 肺滋肾;甘草、白芍缓急止痛,调和诸药; 黄芪、党参益气;白术、茯苓健脾安神,淡 渗利湿;防风祛风解表,胜湿止痛;川芎、 当归补血活血,祛风止痛。全方散寒除湿•, 温化寒饮,兼用祛风通络,宣痹止痛,•佐以 健脾。药证相合,故药到病愈矣。

    21.自主神经功能紊乱:患者,男,32 岁。2004年11月10日初诊。自汗3年,不 分寒暑,汗出湿衣,且于活动及进餐时尤甚。 曾在某院诊断为自主神经功能紊乱。迭进益 气固表、温阳补气之剂罔效,求余诊治。察 患者汗出清冷如珠,自觉背部畏寒,伴头晕 乏力,心悸气短,舌质浅淡,舌苔白滑,脉 沉细。证属饮邪阻肺,宣发失常,营卫失调, 汗孔开合失司。治以散寒宣肺,调和营卫。方以小青龙汤化裁。
    处方:麻黄6g,干姜6g,细辛3g,五 味子10 g,桂枝10 g,姜半夏10 g,浮小麦 15 g,炒白苟.15 g,羌活10g。每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,自觉背部寒冷感减 轻,自汗减少,精神转佳。原方续服。
    三诊:又服药3剂,诸症若失,以黄芪 口服液,益气固表善后。
    解析:本症乃寒邪外感于肌表,饮邪内 停于肺,肺失宣发,汗孔开合失司所为。小 青龙汤温肺化饮,温阳散寒,调和营卫治其 本。加浮小麦收敛止汗治其标,羌活疏风散 寒,助诸药解表散寒之力。诸药合用,外散 风寒,内化水饮,营卫和调,故自汗止。

    (二)其他疾病
    1.腹股沟斜疝:患者,男,2岁。1992 年11月初诊。患儿素体虚弱,易于感寒,常 患咳嗽,更在咳嗽或哭闹时引发疝。前医尝 投补中益气汤、暖肝煎等均乏效。本次疝发 因外感咳嗽引起,表现咳嗽,流清涕,恶寒, 更有阴囊肿大下坠,哭闹不安,并随哭闹及 咳嗽而加重,当安静及睡眠时疝可复回。体 温37.2°C,营养发育较差,精神不振,毛发 稀疏而发黄,面色黄中带青,鼻流清涕,咽 不红,舌质淡,苔薄白。两肺呼吸音粗。心 脏听诊未见异常。腹股沟区见一肿物,由腹 股沟向阴囊突出,表面光滑,叩诊鼓音,听 诊有肠音。可向上托回,卧位时可进入腹腔。 西医诊断为腹股沟斜疝。中医辨证属痰饮内 伏,风寒外束,寒凝肝脉。治以温化痰饮, 解表散寒,暖肝扶阳。方以小青龙汤加减。
    处方:炙麻黄4 g,桂枝3 g,白芍4 g, 干姜4g,细辛2g,五味子4g,法半夏5g, 当归5g,炒小茴香9 g,乌药4g,茯苓6g, 炙甘草4g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药2剂后,疝已复回,咳嗽, 流清沸,恶寒等亦大减,舌质红,苔薄白。 上方减麻黄量至3 g,加白术与获茶相伍,以 健脾化湿,制生痰之源;加肉桂以温命门之 火而助阳。继服3剂以巩固,1年后随访,疝气未再 复发,且免疫力增强,感冒咳嗽次数明显减少,偶咳嗽时疝亦不发。
    解析:本例患儿素患感胃、咳嗽,并常 引发痛气,说明其脾肺之气素虚,水谷精微 运化输送障碍而痰饮停留。在此基础上感受 风寒,风寒引动伏饮则咳嗽,咳嗽则更伤肺 脾之气,升提乏力而疝气下降。另一方面, 素体脾虚则寒湿内盛,当外感寒邪时则凝滞 肝脉,足厥阴肝脉循行受阻。而足厥阴肝经 抵少腹,绕阴器,故有少腹、阴囊冷痛、疝 气发。所以,其病理是在脾肺气虚、肝寒基 础上出现的痰饮,风寒、寒凝肝脉。其证为 疝与咳嗽等外感症状同在,其病位在肺与肝, 其治宜以“急则治其标”为主,即以解表化 饮为主,辅以暖肝温阳散寒之法,方用小青 龙汤加当归、小茴香、乌药、茯苓等。当风 寒去,饮邪渐化后,再加健脾温阳之白术、 肉桂等,以治其本,可使寒饮化,阳气升, 肝寒散,肝脉通,故痛可复。

    2.荨麻疹:患者,男,48岁。素体虚 弱,半年前患风疹,风团疹块遍体,瘙痒无 比,反复发作,屡治不效。近1周遇风寒加 重,症见风团疹块遍布全身,四肢及胸背为 甚,疼块大如鸡卵,色淡红,瘙痒无比,伴 咳嗽气喘,痰多稀白,面色苍白,畏寒肢冷, 舌质浅淡,舌苔白腻,脉弦细。西医诊断为 荨麻疹。中医诊断为风疹。辨证属风寒束表, 营卫不和,寒饮伏肺。治以调和营卫,温肺 化饮,祛风止痒。方以小青龙汤加味。
    处方:麻黄15 g,桂枝15 g,白芍15 g, 干姜15 g,细辛15 g,制半夏30 g,五味子 15 g,防风15g,白鲜皮30 g,苍术15g,炙 甘草15 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,风疹续渐消退,痒 感减轻,咳喘减少,予上方加乌梢蛇15 g, 蝉蜕15 g,僵蚕15 g,以加强祛风活络止痒 之功。续服14剂而愈。随访1年,风疹未再复发。
    解析:本例患者因素体虚弱,哮喘病经 久不愈,风寒湿邪留伏,寒饮伏肺,今遇风 寒致营卫不和,诱发风疹。风寒束表,气血 郁结于皮肤肌表,则见风疹;饮邪上逆犯肺, 故咳嗽气喘;津液遇寒聚为痰涎,故痰多稀
    白;寒饮内伏,损伤阳气,阳虚则见面色苍 白,畏寒肢冷;舌质淡、苔白腻、脉弦细均 为阳虚寒饮内聚之象。故用小青龙汤加味以 调和营卫,温肺化饮,祛风止痒治之。方中 麻黄、桂枝配防风、白鲜皮温经散寒,祛风 止痒;干姜、细辛、苍术温化寒饮;半夏燥 湿化饮;五味子酸温,敛肺滋肾;甘草、白 芍缓急止痛,调和营卫,缓和诸药;乌梢蛇、 蝉蜕、僵蚕祛风活络止痒。全方紧扣病机, 切中病情,施药精确,既外祛风散寒,又内 温肺化饮,内外兼治,药证相符,故风疹顽 疾可愈矣。

    3.梅尼埃病:患者,女,38岁,工人。 2005年3月22日初诊。患者眩晕呕吐反复发 作3年余,每感寒或劳累后发作。3日前因劳 累,受凉后眩晕又作,伴恶心,呕吐清稀痰 涎,视物旋转,不敢睁目,胸闷不舒。曾在 医院查多普勒、颈椎及头颅CT均未发现异 常,诊断为梅尼埃病,予盐酸地芬尼多、氟 桂利嗪等药物治疗,效果不佳,遂请中医治 疗。患者形体丰腴,面色少华,不能站立, 时恶心,呕吐痰涎,手足不温,舌质淡,苔 白滑,脉弦。综观舌脉症,中医辨证为寒饮 内停,上扰清窍。方以小青龙汤加减。
    处方••麻黄10 g,桂枝15 g,细辛5 g, 干姜10 g,白芍10 g,五味子6 g,法半夏 12 g,获等10 g,橘红10 go每日1剂,水煎 分服2次。服药前兑姜汁10 mL。服药3剂后,呕吐停止,眩晕明显减轻, 已能睁眼站立,舌淡苔白,脉弦。上方继服3 剂,诸症消失,神清气爽,痊愈出院。随访3 年未再复发。
    解析:梅尼埃病又称内耳性眩晕或发作 性眩晕,为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障 碍)性疾病,主要症状为阵发性眩晕、耳鸣、 耳聋,具有发作性和复发性的特点,即眩晕 有明显的发作期和间歇期,青壮年多见,病 因不明,可能与先天性内耳异常、自主神经 功能紊乱、病毒感染、内分泌紊乱、水盐代 谢失调有关。目前普遍认为内淋巴回流受阻 和吸收障碍是其主要病因,西医尚无理想的 治疗方法。本例患者眩晕反复发作,面色少华,手
    足不温,为阳气不足,水饮内停,上扰清转 之证。痰阻中焦,则胸闷不舒,呕吐清稀痰 涎;舌质淡,苔白滑,脉弦滑,均为寒饮内 停之证。故治以小青龙汤以温化寒饮,加获 苓、橘红化痰除湿。药证相符,切中病机, 故顽疾得除。

    4.过敏性鼻炎:患者,男,35岁。2003 年9月26曰初诊。7年前秋季因淋雨后,出 现鼻痒连续打喷嚏,流清水样鼻涕,经抗感 冒治疗后,症状减轻,以后每年9〜10月发 作,稍感风寒即加重,夏季症状减轻,曾用 过大量的抗生素和鼻炎康、鼻炎丸等中成药 始终不得疫愈。20日前不明原因,鼻内奇痒, 喷嚏不断,清水样鼻涕如注,眼及咽部作痒, 鼻塞不知气味,晨起更甚。服阿司咪唑及某 医院协定处方苍耳子汤无效来诊,身无寒热 感,舌质淡红,舌苔白,脉缓。方以小青龙 汤加减。
    处方:麻黄10 g,桂枝10 g,干姜10 g, 制半夏10 g,苍耳子10 g,辛夷10 g,徐长 卿10 g,乌梅10 g,细辛3 g,五味子6 g, 白芍20g,荆芥10g,防风10g,炙甘草9g。 每日1剂,水煎分服2次。服药4剂后,诸症大减,再4剂诸症悉 除。为巩固疗效,以小青龙汤合玉屏风散7 剂善其后,2年后随访,未再复发。
    解析:过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴。 用苍耳子、辛夷之类治疗本病,近功有,但 远效低。《证治要诀》云:“清涕者,脑冷、 肺寒所致。”中医认为,鼻为肺之外窍,肺气 的充实有赖于脾气的输布,若患者体质不强, 肺脾气虚,脾气虚不能健运,气不化津,痰 饮内生,伏饮内停于肺,肺气虚则卫气不固, 腠理疏松,若再度受风寒之邪,引动伏饮, 壅寒气道,肺窍不利则为喷嚏、流清涕。小 青龙汤主治风寒客表,水饮内停为辛散温化 之剂,本病与小青龙汤证机制吻合。方中麻 黄、桂枝通阳宣肺,干姜、细辛温肺化饮, 五味子、白芍辛温发散,半夏燥湿化浊,炙 甘草健脾益气。加苍耳子、辛夷、徐长卿、 乌梅增加宣通鼻窍之功,又有良好的抗过敏 的作用,诸药合用,切中病机。恢复期,用 小青龙汤加玉屏风散巩固。玉屏风散由黄芪、白术和防风组成,方中黄芪益气固表,白术 健脾扶正,二药合用则汗不外泄,邪不易侵; 且防风有解表祛风、止痒等功能,具有抗感 染、抗过敏、抗组胺、免疫调节等作用,故 小青龙汤加玉屏风散对恢复期患者具有较好 的疗效巩固作用。
      中医经方全书

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