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11.小承气汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-7 21:54:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    小承气汤
    【仲景原论】伤寒不大便六七日,头痛 有热者,与承气汤。(56条)
    阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身 必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解, 可攻里也。……若腹大满不通者,可与小承 气汤,微和胃气,勿令至大泄下。(208条)
    阳明病,潮热……若不大便六七日,恐 有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹 中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。…… 其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气 汤和之。(209条)
    阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中 燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。 若一服谵语止者,更莫复服。(213条)
    阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小 承气汤主之。(214条)
    太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦, 小便数,大便因硬者,与小承气汤,和之愈。 (250 条)
    得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证, 烦躁,心下硬。至四五日,虽能食,以小承 气汤,少少与,微和之、令小安……。(251 条)
    下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。 (374 条)
    【名医博论】
    1.成无己《注解伤寒论•卷五}••大热 结实者,与大承气汤;小热微结者,与小承 气汤。以热不太甚,故于大承气汤去芒硝; 又以结不至坚,故不减厚朴、枳实也。
    2.许宏《金镜内台方议•卷五》:若大 满大实者,属大承气汤,今此大热大便硬, 未至于大实,只属小承气汤也。以大黄为君, 而荡除邪热,以枳实为臣,而破坚实,以厚朴为佐使,而调中除结燥也。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 邪在上焦则作满,邪在中焦则作胀,胃中实 则作潮热。曰潮热者,犹潮水之潮,其来不 失时也。阳乘于心则狂,热于胃口则喘。枳 朴去上焦之痞满;大黄荡胃中之实热。此其 里证虽成,病未危急,痞满燥实坚,犹未全 俱。以是方主之,则气亦顺矣,故曰小承气。
    4.方有执《伤寒论条辨•卷四》:小承 气者,以满未硬,不须软也,故去芒硝而未 复致大下之戒也。古人致大便之恭也,夫胃 实一也,以有轻重缓急之不同,故承气有大、 小、调胃之异制,汤有多服少服之异度。
    5.程应旄《伤寒论后条辨•卷七》:吐 下汗后,而见烦证,征之于大便硬,固非虚 烦者比,然烦既微而小便数,当由胃家失润, 燥气客之使然,胃虽实,非大实也,和以小 承气汤,取其滋液以润肠胃,和也非攻也。
    6.徐彬《伤寒原方发明•阳明上篇》: 论曰:比大承气单去芒硝耳,芒硝古名盐硝, 与硝石不同。硝石乃火硝,可为火药者,其 味辛苦,微盐而气温,其性上升,故亦破积 散坚,治诸热火郁,调和脏腑虚寒,脑痛欲 狄,并治喉痹,五淋黑疸,发背,手足不遂, 皆取升散也。若芒硝其性走下,故惟荡涤肠 胃积滞,以其盐寒足以软坚去实热也。然结 不至坚者不可用,盖大黄清血分之热,故得 大黄而泻不止者,饮粥汤,胃得谷气即止, 以胃之气分不伤也,合芒硝则并气分而峻寒 之矣,非有大热者,何以堪之,人身温暖之 气乃元气也。一伤猝难骤复,故必热邪太甚, 然后兼用之,所谓有病,病当之也。观仲景 增此一味而曰大,减此一味即曰小,且诸所 欲下者,必曰先与小承气,则芒硝之峻可知,至调胃承气,反去枳朴不去芒硝,乃为热甚 而胃气不和者,恐其破气,故去枳朴而加甘 草,以培养其根本,故曰调胃,非谓热不甚 者,亦可用也。
    7.汪琥《伤寒论辨证广注•卷六》:方 名承气,殆即亢则害,承乃制之义乎?亢极 反兼胜已之化。承者,以下承上也。夫天地 一理,万物一气,故寒极生热,热极生寒, 物穷则变,未有亢极而不变者,伤寒邪热入 胃,津液耗,真阴虚,阳胜阴病,所谓阳盛 阴虚,汗之则死,下之则愈,急以苦寒胜热 之剂,救将绝之阴,泻亢甚之阳,承气汤所 以有挽回造化之功也。然不言承亢,而言承 气,何哉?夫寒热流转,不过一气之变迁而 已,用药制方,彼气机之不可变者,力难矫 之,亦第就气机之必变者,而一承之耳,设 其气有阳无阴,一亢而不可复,则为脉涩、 真视、喘满者死,何则,以其气机巳绝,更 无可承之气也,由是言之,圣人虽尽人工之 妙,止合乎天运之常耳,不云承气而云何。
    8.汪切庵《医方集解•攻里之剂》:此 少阳阳明药也,邪在上焦则满,在中焦则胀, 胃实则潮热,阳邪乘心则狂,胃热干肺则喘。 故以枳朴去上焦之痞满,以大黄去胃中之实 热,此痞满燥实坚未全者,故除芒硝,欲其 无伤下焦真阴也。
    9.周禹载《伤寒论三注•卷四》:邪入 有盛衰,则议下有轻重,法如是也,以腹满 亦非细,故因立小承气,黄、实、朴各减分 两,乃复去硝,知燥结不甚,无取软坚,噫 当矣。
    10.钱潢《伤寒溯源集•卷六》:小承气 者,即大承气而小其制也。大邪大热之实于 胃者,以大承气汤下之,邪热轻者,及无大 热,但胃中津液干燥而大便难者,以小承气 微利之,以和其胃气,胃和则止,非大攻大 下之驶剂也。以无大坚实,故于大承气中去 芒硝。又以邪气未大结满,故减厚朴枳实也。 创法立方,惟量其缓急轻重而增损之,使无 太过不及,适中病情己耳。若不量虚实,不 揆轻重,不及则不能祛除邪气,太过则大伤 元气矣,临证审之。
    11.张锡胸《伤寒直解•卷四》:小承气者,所以通泄小肠而上承胃气者也。故曰微 和胃气者,是承制胃府太过之气者也,不用 芒硝而亦名承气者以此,若调胃承气,乃调 和胃气而上承君火之热者也,以未成糟粕, 故无用枳朴之消留滞,此三承气之义也。承 者制也,谓制其太过之气也,故曰亢则害> 承乃制。
    12.王子接《绛雪园古方选注•下剂• 上卷》:承气者,以下承上也,取法乎地,盖 地以受制为资生之道,故胃以酸苦为涌泄之 机,若阳明腑实,燥屎不行,地道失矣,乃 用制法以去其实。大黄制厚朴,苦胜辛也, 厚朴制枳实,辛胜酸也,酸以胜胃气之实, 苦以化小肠之糟粕,辛以开大肠之秘结,燥 屎去,地道通,阴气承,故曰承气。独治胃 实,故曰小。        •
    13.章楠《伤寒论本旨•卷九》:承气 者,破阳结以泄浊,则阴气上承,而大便自 通也。若止中焦壅闭,则用小承气。大黄生 用,欲其速下也。若连下燥急难开通,不特 用芒硝润下,而大黄用酒洗,欲其缓攻也。 若调胃承气,不独佐甘草之守中,而大黄用 酒浸,更欲其缓行,以泄中焦无形之热,非 破有形之结者,故曰调胃,盖以酒性升浮故 也。若夫心为火脏,而水根于中,故心火静, 则天一之水自生也。其泻心汤五方,用大黄 者有二,导离火以交坎也,以泻心为主,故 皆用黄连。承气汤,承阴气以和阳也,以通 胃为主,故皆用大黄,各取其义以名汤,本 乎阴阳水火生化之理也。
    14.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 下》:小承气汤廓清肠胃,下行腐秽之方也。 凡肠胃燥实,不涉君火者宜之……凡此皆清 肠胃行腐秽者也。厚朴与枳实皆生用,取其 行而不滞也;君大黄,取其荡涤尘垢也。谓 之小者,小无不破也,此小承气命名之义也。
    15.王邈达《汉方简义•阳明上篇》:人 身之藏府,得彻上彻下,一贯相通,未有若 胃与小肠及大肠三府者,故实邪在胃则胃气 阻,在大小二肠则二肠气阻,欲去其实,而 通其阻,非用通降之剂不可,此三承气汤, 所以胥用快利之品,且均称为承气者,因实 去、阻通,则其气得自相承接之谓。惟实在胃,则用调胃承气,在小肠则用小承气,在 大肠则用大承气,此三承气所用之不同也。 然又有因实邪之微盛,而异用者,如调胃稍 轻,小承气较重、大承气最重,观其所言之 各症不同,即可见其立方之各异矣。……因 小便数,而小肠转燥,即知其实邪阻在小肠 也。故与小承气,以厚朴之苦温而散,枳实 之苦寒而降者,交与大黄之直性而下之,以 去小肠之实,则胃与大肠之气,得自相承 接矣。
    【组成方解】是方由大黄、厚朴、枳实 组成。即大承气之变方,主治阳明病以痞满 为主,邪气未至大实大满,故减枳、朴破气 散满之力,又因燥实不甚,故去芒硝软坚润 文栄之品。
    【异病同治】
    1.上呼吸道感染:患者,男,3岁。 2002年2月15日初诊。发热伴咽痛3日,家 长自予口服小儿速效感冒灵冲剂和维C银翘 片无效。现症壮热口渴,面部红赤,不思饮 食,大便2日未解,小便短黄,舌质红赤, 舌苔黄腻,脉激实。体格检査:体温39.2 X:, 脉搏132次/min,呼吸42次/min,神志清 楚,精神倦怠,咽部潮红,双肺听诊呼吸音 粗,未闻及干、湿啰音,心律齐,心前区听 诊无杂音,腹胀满,肠鸣音存在。西医诊断 为上呼吸道感染。中医诊断为感冒,辨证属 风热外侵,腑实内结。急给予银翘散合小承 气汤加减,以疏风解表,清热导滞。
    处方:金银花12 g,连翘12g,桔梗9g, 黄芩9 g,板蓝根15 g,牡丹皮6 g,淡豆豉 9 g,薄荷9 g,芦根12 g,竹叶9 g,牛蒡子 9 g,川厚朴9 g,大黄5 g,枳实6 g,甘草 6 go武火水煎服,每日1剂。
    服药1剂后,大便1次,为黄褐色成形 便;服2剂后,大便呈黄稀软便,1日2次, 热退,咽红减轻,腹胀消失,纳食好转,小 便调,舌苔由黄变白,但仍腻。上方去大黄、 枳实,加玄参9 g,麦冬6 g,瓜蒌子9 g, 继服。又服药2剂后,咽红消失,已不痛,大 便质呈黄稀,1日1次,舌质淡红,舌荅薄 白,感冒痊愈。
    解析:本例患儿发热,咽痛红赤,脉浮 数为风热犯肺卫之象,用维C银翘片和小儿 速效感冒灵冲剂原为不谬,无奈患儿还有大 便2日未解,腹胀满,舌苔黄腻,脉数实的 腑实内结之象。腑气不通,邪从何出?因此 只用维C银翘片和小儿速效感冒灵冲剂无异 是扬汤止沸,不抽釜底之薪不能奏效。所以 银题散和小承气汤同时运用,既疏风解表祛 风热,又通腑导滞利大便,一解一清,切中 病机,才能方效桴鼓,药到病除。患儿服药2 剂,便通热退,腹胀满消失,便在情理之中。 既下之后,大便已通,但咽仍红,舌苔白腻, 说明仍有余热未清,腑实未尽,必须继续清 解余热,通利大便。但为防阴津耗损,所以 及时撤大黄、枳实,加玄参、麦冬、瓜萎子, 以保护胃气,滋养阴津,清解余热,通利大 便,起到扶正祛邪的作用。

    2.慢性阻塞性肺疾病急性发作:患者, 男,65岁。1994年5月21日初诊。患者 1988年9月经某医院体检诊断为阻塞性肺气 肿,经治疗喘闷减轻,能做轻体力工作。之 后多次因感冒而加剧,至1993年3月经住院 检查诊断为慢性肺源性心脏病,心力衰竭n 级,虽经多次住院治疗,仍咳、喘、气促, 口唇发绀,腹胀纳差,两下肢水肿等,延至 1994年5月21日,适逢上呼吸道感染,病情 加重,而求中医治疗。症见咳吐黄稠痰,喘 闷不能平卧,口唇青紫,腹胀纳差,面浮肢 肿,小便量少,大便3日未行,舌质暗红, 舌苔黄厚而干,脉滑数。西医诊断为慢性阻 塞性肺疾病急性期(慢性肺源性心脏病急性 加重期)。中医辨证属痰热郁肺,肺失肃降, 水道不利,气滞血瘀。治以通腑泻肺,清化 行瘀。方以小承气汤加味。
    处方:生大黄10 g,枳实10 g,厚朴 10 g,黄芩12 g,百部15 g,丹参18 g,法半 夏12 g,陈皮9 g,茯苓24 g,川牛膝15 g, 车前子15 g,甘草6 g0
    服药1剂而泻下稀便较多,小便量增加 而咳喘减轻,腹胀满减半。之后减大黄用量, 原方裁又服3剂,咳闷大减,口唇微绀,已 能平卧,腹胀若失,纳食增加,肢体水肿基 本消失,二便渐畅,心功能恢复到n级。为巩固疗效,守上方去大黄,加党参15 g,炒 白术9g,制附片6g,剂水煎服。随访半年, 病情稳定。
    解析:小承气汤为主治阳明里热炽盛, 汗出津伤,胃燥成实之方,功用泻热通便, 消滞除满。应用本方加味治疗慢性阻塞性肺 疾病急性期,间接治肺,收效满意。方中大 黄清热泻火,泻下攻积,解毒,活血祛瘀, 走而不守;枳实、厚朴既可行气消积,化痰 平喘除满,又可助大黄之力,寒温虚实均可 适用;黄芩为清肺热要药;百部甘苦平,润 肺止咳,新久咸宜;丹参苦而微寒,归心、 肺经,活血祛瘀,且养血安神;陈皮、法半 夏乃针对湿痰内伏而设,具有燥湿化痰,理 气和中之功。全方诸药相伍,腑气通则肺气 降,水道畅,热清痰化,气行瘀散,故收效 迅速。

    3.胆汁反流性胃炎:患者,男,29岁, 农民。1994年7月17日初诊。患者自恃体 健,嗜酒过度。近3个月来每于劳累后,胃 脘部即隐隐作痛。胃镜检查:慢性浅表性胃 炎(胆汁反流型)。近周来胃脘痛加剧,撑胀 攻窜两胁,痛时拒按,伴口苦心烦,便溏不 爽,1日行2〜3次,尿短赤,舌质红,苔黄 腻,脉滑有力。中医辨证属胃热炽盛。治以 通腑泻热。方以小承气汤化裁。
    处方:制大黄10 g,枳实12 g,厚朴 12 g,槟榔12 g,青皮12 g,木香9 g,九香 虫10 g,栀子10 g,大腹皮24 g,甘草6 go 每曰1剂,水煎分服3次。
    复诊(7月21日):服药3剂后,胃痛减 半,口苦泛酸消失,大便正常,1日1行。药 已对症,守原方续投3剂,嘱禁酒。如是调 理,共服药34剂,疼痛消失,2月后胃镜复 查正常。
    解析:胆汁反流性胃炎属中医“胃脘痛” 范畴,在目前诸多的上消化道炎症中占有一 定的比例,且临床治疗效果不尽人意。咎其 原因是由于胆汁反流刺激黏膜等病理特性形 成上消化道顽固炎症所致。中医根据“六腑 以通为用”的原理,经过多年的临床总结认 为,胃慢性炎症的长期存在,“瘀”、“腐”等 有形实邪滞留局部,是导致本病发生发展的根本原因。因此治疗必先祛邪,后扶正,邪 去则正安。胆汁反流型胃炎尤应如此。针对 其病理性质及病变特点,小承气汤取其通下 海油,祛腐生新,活血化瘀之功而安胃。据 临床观察,本方能迅速缓解症状,对改善上 消化道黏膜环境,促进炎症吸收,清除局部 瘀腐有极佳作用。增入槟榔、九香虫、青皮、 木香加强导滞理气、祛邪止痛之力,全方平 缓通下,不易伤正,对胃肠疾病具有广泛的 适应性。其加减化裁易于掌握,药少力专, 临床能较快改善症状,使六腑通和,食欲增 加。部分患者在服药后有缓泻现象,每曰大 便可达2〜3次,此乃服药后的正常现象,应 嘱患者坚持用药,方能获效。

    4.急性谵妄精神病:患者,男,74岁。 1997年4月25日初诊。以急性谵妄发作4 曰,在当地治疗无效而急诊。患者谵妄狂乱 颇重,意识障碍明显,时而说墙上有“小人” 跳舞,伸手去抓;时而又揪着其儿头发,大 呼“打老虎”;时而又紧抱其儿媳狎亵不放, 口出下流秽语。据询,患老年性痴呆已4年 余,自私,孤僻,邋遢,近事遗忘,多怒, 常骂家人偷他东西,且常当众解大小便。4日 前因上呼吸道感染,引致急性谵妄发作。诊 之,面红目赤,呈稚蠢荒唐相,目光呆滞而 有神,肤热多汗,口唇干燥,渴喜冷饮,腹 满大便干燥,已5日未解,舌质红,苔灰黄 而干,脉滑数。据《伤寒杂病论》:“阳明病, 其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬, 硬则谵语,小承气汤主之。”方以小承气汤。
    处方:厚朴15 g,枳实15 g,加水 1300 mL,煮至约700 mL时,内大黄30 g, 煮至约500 mL时,滤出温服;隔5小时煎第 2煎,加水1000 mL,煮至约350 mL时,滤 出服之。服1剂后,燥粪下,但下犹未尽;肤热 及多汗大减,谵妄狂乱减轻约半;遂守方再 进1剂。第2剂服罢,热退汗止,谵妄狂乱 若失。后予益阴养神、化瘀透窍类方药续服 以善后。
    解析:本方通便泄热,除满消痞。方中 大黄荡涤实热,枳实、厚朴开泄气分,以除 满消痞,是治疗阳明腑实证大便已成硬之轻下热结剂。临床上对具谵语,便硬,潮热, 脘腹痞满,舌苔老黄,脉滑数等阳明腑实之 精神疾病患者,施之效果甚佳。《伤寒杂病 论》中,小承气方后有“若更衣者,勿服之” 之附语,然据临床所察,多数阳明腑实证患 者之实热与糟粕蒸灼敛结较甚,黏滞难下; 或硬粪燥结曰多而耗津伤阴,正虚无力助药 推结,故“得下”即停服,仅能下部分实热 与燥结,甚难取得较好之通便泄热或荡涤实 热燥结之效,一般多需2〜3剂方可下尽,但 需慎察症象,谨慎行事,中病即止。窃思仲 师之意,抑或训诫后学,慎用承气,“勿令至 大湾下”而伤津劫阴,重言之欤?

    5.脂肪栓塞综合征:患者,男,27岁。 1997年5月27日住院。因高处坠落跌伤左小 腿,肿痛不能站立行走并伴头昏、胸闷1小 时而就医。CT检查:肝、脾、头颅等未见异 常。X线摄片:左胫腓骨双骨折,骨折断端 向前成角。入院后给予左跟骨牵引并内服中 药理气活血剂,头昏、胸闷好转,骨折部畸 形和肿胀改善。5月29日下午,患者病情突 然变重,发热,体温升至38. 5 °C,胸闷烦 躁,呼吸短促,口唇青紫,四肢欠温,面色 苍白,脉搏短数,紧接着出现神昏、小便失 禁险症,胸前皮下也出现散在性出血斑点。 听诊两肺湿啰音,心率加快(123次/min), 血压82/60 mmHg。急查血常规:WBC 11. 3X 109/L, NO. 8, Hb 82 g/L。给患者输氧及静 脉输注碳酸氢钠、清蛋白、地塞米松等纠酸、 解毒、抗感染、抗休克。患者昏迷醒后,神 萎语弱,胸闷,呼吸困难。急拍胸部X线片: 两肺满布团片状实变影。根据上述诸症,中 医辨证为痰瘀壅肺,气道闭阻。治以通腑泻 肺为先。急投小承气汤合葶苈大枣泻肺汤 化裁。
    处方:生大黄(后下)10 g,槟榔15 g, 积壳10 g,葶苈子15 g,川芎10 g,桂枝 15 g,全瓜蒌15 g,陈皮10 g,甘草6 g,生姜3片。
    上方煎煮取汁100 mL,频频饮服。同 时,静脉滴注复方丹参注射液20 mL,快速 加强活血散瘀之力。用药数小时后,患者解 出3次带黏液稀便,胸闷、气迫明显减轻。次日复诊,患者体温下降,血压正常, 时有胸闷、脉促,面色仍苍白,胸前皮下之 斑色较淡,神疲嗜睡,肺中仍可闻及湿啰音, 守前方减生大黄量为10 g继服。5月31日,患者生命体征已恢复正常, 但仍感胸口微闷,神疲嗜睡,口淡纳呆,投 用六君子汤化裁,以健脾祛痰补虚,调治1 周,诸症悉除,复查X线胸片,肺中片状阴 影消失,病属治愈。
    解析:西医对脂肪栓塞致病机制认识不 一,但主要有脂肪对血管的机械阻塞和脂肪 对组织毒性致病2种学说。根据本例患者临 床表现,以脂肪栓塞肺为病理核心。受中医 理论“肺为贮痰之器”和“肥人多痰”启示, 肥人者脂肪多也,据此,我们将“脂栓颗粒” 视为“痰栓”,而肺主气、司呼吸,“痰栓” 闭阻肺道,肺气不能布津行血,形成瘀滞留 阻肺络,痰瘀互结于肺而致呼吸短促,清气 入少,浊气难出,清窍失养,浊毒内蕴,诸 症蜂至。由此可见痰瘀闭肺才是该病中医病 机关键所在。据朱丹溪“善治痰者,不治痰而治气” 和唐容川“治一切血证皆宜治气”等古训, 提出“治痰治瘀以治气为先”的新思路,从 肃降肺气为突破口,着手清除肺中痰瘀之邪, 而肺与大肠相表里,通导大肠有利于肺气肃 降,肺气顺,壅滞易除。所以治用小承气汤 合葶苈大枣泻肺汤化裁,通腑泻肺,涤痰化 瘀。现代药理研究,方中通腑主药大黄、滨 榔、枳壳具有促进肠蠕动致腹泻的功效,既 可使壅肺之痰疲从大便解出,又可使“脂栓” 对组织的毒性随大便清除;而活血化瘀药丹 参、川芎、桂枝等均有扩张血管而改善血流 的作用,有利改善、清除“脂栓”对血管的 机械阻塞;葶苈子则具有强心和利尿作用, 既有利于血液循环也有利于排除“脂栓” 毒性。总之,尽快通腑导滞,通导大便是该病 获得成功的一个要点,整个处方用药中西医 理汇通,切中脂肪栓塞肺综合征病机。由于 该病病情急而凶险,中药剂型有其局限,输 氧和静脉输注对症处理药物,亦是保证救治 成功不可缺少的一环。

    6.慢性胆囊炎急性发作:患者,女,35 岁。2000年2月15日初诊。右上腹疼痛2 曰。患者2日前因进食油腻之品而出现右上 腹疼痛,伴呕吐2日。既往有胆囊炎病史。 血常规^ WBC12X109/L, NO. 9。西医诊断 为慢性胆囊炎急性发作。现症右胁疼痛,腹 胀心烦,口干口苦,恶心,大便3日未行, 舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。中医辨证属湿 热壅滞之腹痛。治以通腑导滞,清热化湿。 方以小承气汤加味。
    处方:生大黄9 g,厚朴9 g,枳实9 g, 柴胡9g,黄芩18g,焦栀子15 g,郁金15g, 生甘草6 g。每曰1剂,7iC煎分服2次。服药3剂后,胁腹胀痛缓解,大便通畅, 其他伴随症状消失。
    解析:患者饮食不节,脾胃受损,湿热 积滞,肝胆不利,腑气不通,不通则痛,而 现腹痛诸症。治以通腑导滞、疏胆理气为主, 方中生大黄、厚朴、枳实通腑气,导积滞; 柴胡、郁金疏肝利胆,行气止痛;黄芩、焦 栀子清热利湿;生甘草调和诸药。药后腑气 通,湿热消,肝胆疏畅,诸症消失。

    7.蛔虫性肠梗阻:患者,女,5岁。 1994年3月22日初诊。脐周持续性疼痛,阵 发性加剧4日。腹胀如鼓,呕吐频频,曾呕 出蛔虫2条。患儿哭闹不安,呻吟不断,4日 来一直未解大便,舌质红,舌苔腻,脉急促 有力。体格检查:体温37.2 °C,形体消痩, 精神倦怠,两颊可见蛔虫斑,两目巩膜有灰 蓝斑点,心肺无异常,腹膨大拒按,脐部左 侧可触及粗索状包块,肝脾未及。经某医院 诊断为蛔虫性肠梗阻,服乌梅汤罔效。遂立 小承气汤加减。
    处方:厚朴15 g,枳实10 g,生大黄 15 g,火麻仁10 g,桃仁10 g,生甘草10 g。急煎服药1剂,当晚解下蛔虫一团(20 余条),腹胀痛顿除,精神转佳,思饮食。翌 曰复诊,诸疾悉除而愈。
    解析:阳明腑实证与虫结关格病因不同, 阳明腑实证病因为肠中燥屎相结,而虫结关 格病因为肠中蛔虫聚积。然其病机皆为肠道 雍塞,而致气滞传导失施为患。故施以小承 气汤,通理肠道,行气导滞。异病同方,故
    显效。

    8.泌尿系感染:患者,男,68岁。2000 年6月15日初诊。患者血尿3日。曾用青霉 素类抗感染和口服尿感灵冲剂治疗,收效不 显。体温38. 5 °C。尿常规:红细胞(+++), 蛋白( + ),白细胞(+ )。B超检查:双肾、 双侧输尿管及膀胱未见异常。西医诊断为泌 尿系感染。现症尿色黄,夹血块及血丝,尿 频、尿急、尿痛不明显,发热面赤,口干口 渴,口舌生疮,大便10日未行。舌质红,苔 少津。中医辨证属下焦热盛之血尿。治以攻 下泻热,凉血止血。方以小承气汤加味。
    处方:生大黄9 g,厚朴9 g,枳实9 g, 焦栀子15 g,藕节炭15 g,六一散(包煎) 15 g,生地黄12 g,当归12 g,木通6 g。每 日1剂,水煎分服2次。服药3剂后,大便通畅,发热、口渴缓 解,口舌疮面渐敛,尿色转清,未见有血块、 血丝,尿常规复查示正常。
    解析:本例症见血尿、发热、面赤、口 渴、大便干结•,显然是热结下焦,腑气不通, 邪无出路,脉络受损所致。方以小承气汤为 主通腑气,清热邪,佐以生地黄、当归、藕 节炭凉血活血止血,栀子、滑石、木通、甘 草泻火利尿,共奏通腑泻火、凉血止血之功。

    9.老年习惯性便秘:患者,女,81岁。 1993年11月24日初诊。患者3年来一直大 便燥结难下,每临厕努责,痛苦不堪,大便 常7〜8日1次,甚有时半月一解。长期服番 泻叶,初起有效,其后效不佳。严重时,口 唇肿大,口角、鼻旁生疮疔,口干口苦,不 欲饮,时有呕吐,胸闷气促,喘息不宁,烦 躁欲死。追问其病史,患者素有喝牛奶嗜好。 其形体肥胖,舌质红,舌苔黄腻而厚,脉沉 数。虑其为老年气虚便秘,施以小承气汤 加减。
    处方:厚朴15 g,枳实10 g,制大黄 15 g,党参20 g,当归20g,藿香10g,佩兰 10 g,木香10g,白苟15g,桃仁9g,甘草 5 g。一服便解。自诉畅快淋漓,思饮食。嘱 其守方继服,2剂后口角鼻旁疮疔消失,口唇 无红肿。遂将制大黄减量为6 g再进5剂,病情好转,大便正常。3日后患者再度出现便 秘,再用上方数剂,至今未再复发。
    解析:大多数医家皆以小承气汤为峻下• 之剂,对于老年气虚便秘皆不轻易运用。其 实不然,《医宗金鉴》云:“味寡性缓,制小 其服,欲微和胃也。”本例改生大黄为制大 黄,且加入党参、当归、白芍,以制大黄之 性,助通导而不损正气,扶正气而不碍通导, 其性和缓,其效亦佳。在临床运用中未见1 例大下不止,不失为老年习惯性便秘一良方。

    10.注意缺陷障碍:患者,男,8岁半。 2007年6月7日初诊。患儿家长诉:患儿上 课注意力不集中,经常在学校打闹,不听老 师教导,学习成绩一直很差;在家也好动不 停,不能专心做完一件事情,如看电视儿童 节目都不能连续看完,随时向身边人发脾气 等。夜间睡卧不安,常伏睡、多汗、呓语, 饮食较差,喜好脂腻肉类品,常觉腹部胀满, 大便干,常常3〜4日不行。舌质红,舌苔黄 微腻,沉滑有力。中医辨证属胃肠腑实伏火, 心火炽盛。方以小承气汤加减。
    处方:生大黄10 g,厚朴10 g,枳实 10 g,槟榔10 g,黄连6 g,竹叶10 g,柴胡 10 g,莱菔子30 g,升麻12g。每日1剂,水 煎分服2次。
    二诊:服药3.剂后,仍好动不停,性情 急躁,夜卧渐安,出汗减少,腹胀减轻,大 便3日未行,舌质如前,舌荅黄,但不腻, 脉仍沉滑有力。
    处方:生大黄(后下)10 g,厚朴10 g, 枳实10 g,槟榔10 g,黄连10 g,柴胡12 g, 黄芩12g,莱菔子30 g,升麻12g,芦荟6g, 黑牵牛子6 g,白牵牛子6 g,甘草3 g,继 服。并嘱患儿父母注意孩子饮食,多予蔬菜 粗粮。
    三诊:又服药7剂后,患儿夜间睡卧正 常,夜汗基本不出,饮食稍有增加,大便出, 臭移难闻。大便出后,性情开朗,能安静听 父母教导,打闹好动不停情况减少,能自我 控制完成家庭作业等。舌质较红,苔黄不腻, 脉数不沉,重按比前次力弱。
    处方:生大黄10 g,厚朴10 g,枳实 10 g,槟榔10g,柴胡10g,黄芩12g,莱菔子30 g,青皮10 g,陈皮10 g,白术12 g, 郁金10 g,山楂15 g,神曲15 g,谷芽15 g, 麦芽15 g,续服。
    四诊:服药4剂后,饮食、睡眠、大便 正常,在学校遵守课堂纪律,能听老师教导, 不再有打闹不停的情况等。未给药物治疗, 嘱其家长调整患儿平时饮食,少食脂腻辛燥 的食品,并多以说服教育为主。追踪半年, 患儿情况稳定,未出现多动症症状。
    解析:注意缺陷障碍又称儿童多动症,• 是目前儿科常见的一种疾病。患儿的智力正 常或基本正常,但学习、行为及情绪方面有 缺陷。临床症状以学龄儿童较为突出。本病 的主要特点是注意力涣散、动作多、情绪易 冲动,以致影响学习和生活。中医无“注意 缺陷障碍”的病名,辨证多从风、痰、虚角 度入手。本例患儿平素喜好油腻高脂食物,胃中 伏火识盛,运化功能失常,大便时常三四日 不行,此“胃中实大便难也”;小儿本是“纯 阳”体,少火旺盛,若被结滞所碍,少火郁 则生壮火,壮火生必上扰心神,逼迫津液外 泄,故出现夜间睡卧不安,汗多,注意力不 集中,不听老师家长教导等症;小儿乃“肝 常有余”,肝体阴而用阳,肝气升发适度为 善,本患儿壮火引动肝火升发旺盛,故可见 性情急躁,好动不停等。因而辨证为胃肠腑 实伏火,心火炽盛,方药选择小承气汤加减。本例用小承气汤加减平其肝火,方中加 柴胡、升麻以散胃中伏火,此依“火郁而发 之”理论;配槟榔、莱菔子以增通腑之力; 佐黄连、竹叶清心内之火。在治疗同时强调 对于患儿饮食生活的调整,最后获满意的 疗效。

    11.带状疱疹:患者,男,45岁。2000 年7月25.日初诊。患右下肢水疱样皮疹伴疼 痛1周。体格检查:无发热,面色红,右大 腿内侧见成簇水疱,分布密集,黄豆大小, 水疱群间皮肤正常。西医诊断为带状疱疹。 现症右下肢皮疹、疼痛,口干口苦,大便干 结,小便黄赤,舌质红,舌苔黄腻,脉滑。 中医辨证属湿热内蕴之蛇缠疮。治以通腑导 下,泄热利湿。方以小承气汤加味。
    处方:生大黄9 g,厚朴9 g,枳实9 g, 黄芩15 g,生地黄15 g,焦栀子15 g,车前 子(包煎)15 g,延胡索15 g,苍术12 g,板 蓝根30 g0每日1剂,水煎分服2次。
    服药5剂后,大便通畅,右下肢疱疹逐 渐消失,疼痛明显减轻。此后用清热生津、 通络止痛法调理善后。
    解析:本例的主要病机是湿热内蕴肌肤, 腑气郁结不通,气血阻滞,而见疱疹、疼痛。 •方用小承气汤加味,以通腑泄热,利湿止痛, 湿热除,腑气通,则疱疹等症消失。

    中医经方全书

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    发表于 5 天前 | 显示全部楼层
    本帖最后由 许时雄 于 2018-11-11 19:45 编辑

    看过,的确不错。谢谢楼主












                                   
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