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10.小建中汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-10-2 11:02:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    小建中汤
    【仲景原论】虚劳里急,悸,衄,腹中 痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口 燥,小建中汤主之。(《金匮要略_血痹虚劳 病脉证并治》)
    妇人腹中痛,小建中汤主之。.(《金匮要 略•妇人杂病脉证并治》)
    【名医博论】
    1.周扬俊《金匮玉函经二注•卷 六》:……种种皆形之不足为之也。经谓不可 剌,以重虚者,宜补之以甘药,此其意惟仲 景遵之,培中央以灌输腑脏百脉,主以小建 中,正稼穑作甘之意也。然观此证,则肾虚 为多,水亏当壮水之主,以镇阳光,火衰则 益火之原,以消阴翳,独仲景不屑于此,而 惟以树立中气为第一义者何居,圣人曰:精, 谷气也,可见肾为藏精之处,伎巧出焉,苟 非有五谷之养,五味之调,则亦从何而生。 然经又曰:精不足者,补之以味,假使胃不 能纳,脾不能运,又如之何,故圣人以建中 主治,使中州之土,已坏复起,将饮食入胃 者,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归 于肺,如经所云者,则五藏百脉自裕矣。
    2.徐彬《金匮要略论注•卷六》:气虚 之人大概当助脾,故以小建中汤主之。谓虚 劳者,元阳之气不能内统精血,则荣枯而虚, 里气乃急,为悸、为衄、为腹中痛、梦失精, 元阳之气不能外充四肢口咽,则阳虚而燥为 四肢酸疼、为手足烦、为咽干口燥,假令胸 中之大气一转则燥热之病气自行,故以桂、 苟、甘、姜、枣,大和其荣卫,而加饴糖一 味,以建立中气,此后世补中益气汤之祖也。 虽无升柴,而升清降浊之理,具于此方矣。
    又曰《金匮要略论注•卷二十二》:妇人 之病,既概由血,则虚者多,从何补起,惟有建中之法为妙,谓后天以脾胃为本,胃和 而饮食如常,则自能生血而痛止也。
    3.魏念庭《金匮要略方论本义•第六》: 主之以小建中汤,以桂枝生姜扶阳,甘草大 枣胶饴益胃,芍药收阴,无非从中为治,•若 平易无奇,而实王道之至神者也。又曰《金匮要略方论本义•第二十二》: 再有妇人腹中痛,非养血行瘀,所可愈者, 则中虚之故也。中虚气自运行不快,气运不 快,则血行多滞,腹痛之故,大不同于前所 言者,设以行散为义,暂已复发,日益增剧 也,宜补其中。中者,胃之中脘也,助胃气 不外生胃阳,生胃阳而气旺血行,痛不作矣, 此建中汤之所以主中虚腹痛也。
    4.汪切庵《医方集解•祛寒之剂》:此 足太阴阳明药也。《准绳》曰:脾居四脏之 中,生育荣卫,通行津液,一有不调,则失 所育所行矣,必以此汤温健中脏,故名建中。 脾欲缓,急食甘以缓之,故以饴糖为君;甘 草为臣;桂枝辛热,辛,散也、润也。荣卫 不足,润而散之,芍药酸寒,酸,收也、泄 也。津液不通,收而行之,故以桂芍为佐; 生姜辛温,大枣甘温,胃者卫之源,脾者荣 之本,《针经》曰:荣出中焦,卫出上焦,是 以卫为阳,益之必以辛,荣为阴,补之必以 甘,辛甘相合,脾胃健而荣卫通,故以姜枣 为使。
    5.尤怡《金匮要略心典•卷上》:此和 阴阳调营卫之法也。夫人生之道,曰阴曰阳, 阴阳和平,百疾不生。若阳病不能与阴和, 则阴以其寒独行,为里急,为腹中痛,而实 非阴之盛也。阴病不能与阳和,则阳以其热 独行,为手足烦热,为咽干口燥,而实非阳 之炽也。昧者以寒攻热,以热攻寒,寒热内贼其病益甚,惟以甘酸辛药,和合成剂,调 之使和,则阳就于阴,而寒以温,阴就于阳, 而热以和,医之所以贵识其大要也。岂徒云: 寒可治热,热可治寒而已哉,或问和阴阳调 营卫是矣,而必以建中者何也,曰:中者脾 胃也,营卫生成于水谷,而水谷转输于脾胃, 故中气立,则营卫流行而不失其和。又中者 四运之轴,而阴阳之机也,故中气立,.则阴 阳相循,如环无端,而不极于偏,是方甘与 辛合而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生, 中气自立,是故求阴阳之和者,必于中气, 求中气之立者,必以建中也。
    6.张心在《金匮方歌括•卷二》:尝观 于炉中之火而得之炊饭者,始用武火,将熟 则掩之以灰,饭徐透而不焦黑,则知以灰养 火,得火之用而无火之害,断断如也。五志 之火内燃,温脾之土以养之而焰自息,方用 小建中汤,虚甚加黄芪,火得所养而不燃, 金自清肃,又况饴糖为君,治嗽妙品,且能 补土以生金,肺损虽难着手,然不患其不可 治也。
    7.高学山《高注金匮要略•血痹虚痨病 脉证治第六》:仲景穷理格物,深知木中之 桂,辛甘而温,得天地东方生气之正,而其 嫩枝尤具尖颖锐发之势,而为少火生气,温 暖轻灵之妙药也,取以填补胸中之阳,允为 至品。但以辛甘而温,其性飘忽,走而不守, 故倍加酸敛而内行下走之芍药,监而制之, 使不得任性发越,而留之在中矣。然芍药之 力,既藉之以内行,又恐乘之而下走,则失 胸中阳位之部,故佐甘草之甘以守中者,犹 为未足,复重加胶怡之甜,托在其下走,则 确在中焦以上,而无可挪动矣。然后佐以辛 温而通神明之生姜者,所以扩充桂枝之量, 而使匀满心肺之夹空也。佐以甘温而多津液 之大枣者,所以补救桂枝之偏,而使滋润胸 中之阳液也。夫气充则能送形质之便溺于下 行,尤能提神气之精汁而下固,津生则能游 溢其精气而上作甘泉,尤能远被其恩羔而外 通手足。六味药中,彼此串插,如鱼鳞之相 错,如云锦之互旋,岂逐味散解者所能尽其 奥耶。
    8.黄树曾《金匮要略释义•第六》:小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖,大建中汤亦 君饴糖,是建中之力全在饴糖,盖其味主补 虚乏。夫乏也者,行而无资之谓也。人身之 行者为气血,嘘故纳新,环周不休,气之道 也。十二经脉、十五大络,血之道也。其资 皆禀于脾,则虚乏者,不可谓非脾气不给, 脾气不给,参芪术草皆能助之资。然术性温 而燥,阴虚里急者不宜;芪能充外而不能充 内;参草能充内滋燥,而不能行当行不行之 血而已;腹痛,惟饴糖之柔润芳甘,正合脾 家,既能充内外而滋燥,扶脾,土而缓肝急, 且善行当行不行之血,自堪补虚乏而建中州, 迥非参芪术草所能比。第饴糖尚嫌其濡滞, 故佐和营通血补中止痛之桂枝,养血滋液之 芍药,益气生津之甘草,和营卫之姜枣,若 无外邪者,加黄民以充外塞,俾能面面顾到, 且人以胃气为本,中土既充,无不可复之虚 劳也。
    【组成方解】是方由桂枝、芍药、饴糖、 甘草、大枣、生姜组成。为桂枝汤加饴糖倍 芍药而成,但与桂枝汤大不相同,变解肌发 表,调和荣卫之剂,为温中补虚,和里缓急, 健运中阳之剂。故以饴糖为君,其性甘温, 入脾胃,补虚建中,缓急止痛,与桂枝合则 温中补虚而生阳;与芍药合则甘苦相须,和 里缓急,酸得甘助则养血生阴,使阴阳和则 中气立。更以生姜之辛温,大枣之甘温,辛 甘相合,健脾胃而和营卫,甘草之甘平,益 气生津,和中补虚,故中气不足,虚劳里急, 腹痛,失精及手足烦热,咽干口燥等阴阳两 虚证皆可用之,为建中,和营卫,调阴阳, 固根本之剂。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.感冒:患者,男,64岁。2002年9 月4日初诊。头痛、•恶风3日。患者3日前雨 淋后,出现头痛恶风,动则汗出,咽痒微咳, 腹部隐痛发紧,神疲乏力,四肢不温。患者 平素受凉,或饮冷后即腹痛,继之肠鸣腹泻, 得泻或得温后自止。舌质浅淡,舌苔白,脉 微浮。方以小建中汤加减。
    处方:桂枝15 g,白苟10 g,饴糖(烊 化兑服)30 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大枣5枚。每日1剂,水煎分2次温服。药后1小时微烦,继而汗出,诸症悉除。 后续用1剂,以巩固疗效。
    解析:叶天士对阳虚、复感风寒之感冒, 多用小建中汤治疗。笔者习之,以小建中汤 加大桂枝用量,药汁采用温服,同时覆被取 汗,效果较好。
    2.慢性乙型病毒性肝炎并胃黏膜病变: 患者,男,38岁。1997年3月16日初诊。患 慢性乙型病毒性肝炎2年。周身乏力,四肢 沉重,脘腹胀满,按之则痛,纳呆便溏,畏 寒肢冷,面色灰暗,每因劳累复发或加重, 舌质浅淡,舌苔白腻,脉濡弱无力。实验室 检查:ALT 58 U, AST 36 U,HBsAg ( + ), HBeAg ( + )。胃镜检查:胃底及胃体部黏膜 充血水肿,有红白相兼花纹,以红为主。方 以小建中汤加减。
    处方:桂枝3g,白芍15g,饴糖(烊化 兑服)30 g,茵陈30 g,炮干姜9 g,白花蛇 舌草30 g,豆蔻6 g,猪苓15 g,麦芽15 g, 沙参15g,乌梅15g,五味子9g,丹参20g, 附子6 g,黄民30 g,炙甘草9 g,生姜3 g, 大枣5枚。每日1剂,水煎分服2次。30日 为1个疗程。服药1个疗程后,胃镜见胃黏膜病变恢 复正常,食欲明显增加,脘腹胀满、压痛等 消失,肝功能检查好转。后以此方为主加减治疗3个疗程,除 HBsAg阳性外,其他皆转阴,随访至今病情 稳定。
    解析:近年来,病毒性肝炎合并胃十二 指肠病变巳受到人们的重视。西医认为这种 病变是病毒性肝炎的一种肝外脏器损害,但 发病机制尚不清楚。病毒性肝炎患者的食欲 减退、恶心呕吐、脘腹胀满等症状,往往是 胃黏膜病变的结果。因此,针对胃黏膜病变 予以治疗,对消除临床相关症状、增加患者 食欲、增强体质、树立治病信心及对肝炎的 康复有重要意义。笔者采用温阳健脾、化湿 和胃法,以小建中汤为主治疗本病,取得理 想效果。同时,在治疗慢性乙型病毒性肝炎 过程中,应时刻注意调护脾胃,使脾胃得健, 气血生化有源,则有助于肝炎的康复。
    3.肺结核:患者,女,71岁。1990年 10月3日初诊。患肺结核已6年,反复住院 多次。此次因咳嗽,痰中带血,潮热盗汗1 月再次住院。西医治以各种抗结核药,仍不 退热,请中医会诊合治。诊见咳嗽,痰中带 有血丝,午后潮热,眠后汗湿透衣,午后颧 红,手足心热,形痩肌削。舌质淡而边尖红 绛,舌苔薄黄,脉细数。方以小建中汤加减。
    处方:_枝10 g,白芍15 g,饴糖(烊 化兑服)30 g,百部20 g,生龙骨(先煎) 15 g,生牡蛎(先煎)15 g,天冬10 g,麦冬 10 g,炙甘草5 g,大枣5枚。每日1剂,水 煎分服2次。服药共15剂,潮热尽退,咳嗽及盗汗亦 愈,胃纳增加,精神好转。继续抗痨治疗, 以图治本。
    解析:本例肺结核病已6年,由于阴虚 不能配阳,则阳气内蒸,致潮热、盗汗经久 不退。但痨瘵日久,亏损又会由肺及脾,导 致阴阳倶虚。这时就不能简单地采用以寒清 热或滋阴降火之法,而应从阴引阳,从阳引 阴,以协调其偏。选方小建中汤加味,建立 中气,待中气立,阳运阴复,浮火自消,此即 “甘温除热”之谓。
    4.心肌炎:患者,女,34岁。2004年 12月初诊。感冒痊愈后心悸、胸闷、心慌, 兼耳穴心反应区痒痛,经西医诊为心肌炎。 刻诊:患者面黄无华,心悸胸闷,活动后加 剧,言语低微,脉稍细数无力,舌质淡红, 舌苔薄白。方以小建中汤加减。
    处方••桂枝15g,芍药30g,黄芪15g, 党参15 g,麦冬15 g,五味子15 g,生姜 10 g,炙甘草10 g,大枣4枚。每日1剂,7_k 煎分服2次。服药7剂后,患者诉症状消失,不欲再 服药。1个月后,因耳穴心反应区痒痛来诊, 要求再服原方1剂。2005年5月,患者再次 因耳穴心反应区痒痛求诊,继续守原方7剂。 2005年9月患者单位体检示心电图正常。
    解析:《伤寒论•辨太阳病脉证并治》 云“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤 主之”。患者外感后心悸胸闷,遇劳加重,言 语低微,兼面黄无华,可见里气先虚、气血双亏为本,而又复感外邪为标,内虚外扰, 气血双亏,心无所主则悸,外邪扰心,中气 虚馁,心中气血不畅则胸闷。方用小建中汤 外和营卫,内调气血,加党参、黄芪帅气血 运行,又脉稍细数加党参、麦冬、五味子, 复脉止悸。诸药共用得建中补虚益心止悸 之功。
    5.高血压、冠心病:患者,女,65岁。 2002年4月24日初诊。患者心悸气短,伴头 晕目眩,反复发作2年。经某医院诊断为原 发性高血压、冠心病。服中西药症状未见明 显好转。诊见面色灰暗,形体消痩,心悸怔 忡时作,神疲乏力,四肢不温,头晕目眩, 重则无法站立,口淡纳呆,腹痛隐隐喜按, 大便难解,舌质浅淡,舌苔白滑,脉沉迟。 辨证属脾胃虚寒,清阳不升,心脉失养。治 以甘温补中,益气养血,调和阴阳,兼以升 清降浊。方以小建中汤加减。
    处方:桂枝9g,白苟10g,饴糖(烊化 兑服)30 g,黄芪30 g,党参15 g,石菖蒲 10 g,干姜10g,白术10g,丹参20g,牡栃 20 g,泽泻20g,炙甘草6g,大枣4枚。每 曰1剂,水煎分服2次。服药5剂后,心悸、眩晕减轻,食欲增 加。后以本方加减调治2月余,症状基本消 失。随访半年未见复发。
    解析:本例患者年事已高,中阳不足, 脾胃虚寒,气血两虚,发为心悸眩晕。故以 小建中汤甘温补虚,调和气血阴阳,配黄芪、 党参健脾益气,干姜温中散寒,伍大枣调和 营卫。中气不足,清阳不升,浊阴不降,故 合泽泻化饮泄浊,石菖蒲化浊开窍,牡蛎平 肝熄风,丹参祛瘀生新。诸药合用,使脾胃 得健,气血充足,清阳得升,浊降得降,诸 症自愈。
    6.慢性浅表性胃炎:患者,男,9岁。 2004年6月26日初诊。胃脘疼痛约2年。患 儿性格较为内向,其胃痛往往发于上学期间, 假期则不发作。胃镜检查:慢性浅表性胃炎, 幽门螺杆菌(一)。B超检查:肝、胆、脾未 见明显异常。胃脘疼痛,呈痉挛性,每曰发 作数次,每次约10分钟,胃脘按之柔软,局 部有压痛,患者体形较痩,面色苍白,饮食尚可,大便质稍干,2日1行,小便正常,舌 质浅淡,舌苔薄白,脉弱。辨证属气血不足。 治以建中、和中为主。方以小建中汤加减。
    处方:桂枝5g,白苟10 g,t台糖(烊化 兑服)20 g,枳壳5g,刀豆子(劈)10 g,八 月札10g,葛根10g,娑罗子10 g,延胡索 10 g,炙甘草5 g,生姜2片,红枣5枚。每 曰1剂,水煎分服2次。月g药7剂后,胃脘疼痛大减,大便仍干, 2日1行,稍觉口干,舌质浅淡,舌苔薄白, 脉小数。原方增减。
    处方:桂枝5 g,炒白芍10 g,饴糖(烊 化兑服)30 g,柴胡10g,炒积实10 g,蒲公 英15 g,八月札10 g,葛根10 g,娑罗子 10 g,制大黄5 g,火麻仁10 g,延胡索10 g, 炙甘草5g,生姜2片,红枣5枚。又服药7 剂而愈。
    解析:脾胃居中州,为营卫气血生化之 源,中气立则化源足,五脏皆可得养,正如 《素问•灵兰秘典论》所云“脾胃者,仓廩之 官,五味出焉”。脾胃若亏,则气血生化乏 源,胃腑失其温养,故挛急而痛;气血不足, 故见面色苍白,形体消痩,舌淡脉弱。小建 中汤有温中健脾之效,取名“建中”者,有 建立中气之意,《伤寒明理论》云:“必以此 汤温建中藏,是以建中名焉。”方中重用饴糖 为主药,甘温补中;配桂枝、甘草、生姜相 合以辛甘化阳;配白芍、大枣相合以酸甘化 阴,如此阴阳并调,则中气建,化源充,胃 腑得养;芍药、甘草相合,又有芍药甘草汤 之意,功能柔肝缓急止痛,于补土中实有平 木之意。胃为多气多血之腑,其气以通降为 顺。枳壳行气破积、刀豆子温中降气,二药 相伍则胃气得降而和,更配以延胡索行气活 血止痛。该患儿性格较为内向,从其胃痛每 于上学期间发作来看,与肝亦有关,《杂病源 流庫烛•胃痛》云:“胃痛……惟肝气相乘为 尤甚,以木性暴,且正克也。”小建中汤在补 益脾胃之中兼能平肝胆之气,又能缓解筋脉 之拘急,用于本案正中其机。更与方中加葛 根与娑罗子相配以疏肝,八月札行气。如此 则木气自舒,土气得保,胃痛自除。后因大 便尚硬,虑其肠中兼有燥热,故以原方为主,以枳实易枳壳,加制大黄以攻下积滞,加火 麻仁以润肠通便,蒲公英以清热解毒,数药 相合,有攻有补,果获神效。
    7.糜烂性胃炎:患者,女,46岁。2001 年2月3日初诊。患者听人说食鱼胆可解百 毒,于1个月前食生鱼胆1枚后,觉上腹部 不适,伴腹胀纳差,四肢乏力,经某医院胃 镜检查诊断为糜烂性胃炎。服雷尼替丁、猴 菇菌片、斯达舒胶囊及解痉止痛药未效,特 来要求服中药治疗。现症上腹部不适喜按, 得温则疼痛减轻,时觉腹胀,并兼恶寒,胸 闷不适,无恶心反酸,纳差食少,形体消痩, 四肢乏力,大便量少,小便正常,舌质浅淡, 舌苔薄白,脉浮细弦。辨证属外感气滞,虚 劳里急。治以理气解表,温中补虚,缓急止 痛。方以小建中汤合香苏散加味。
    处方:桂枝10 g,白苟20 g,制香附 10 g,紫苏叶10 g,党参20g,高良姜10 g, 广木香10 g,陈皮6 g,甘草6 g,生姜4片。 每曰1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,恶寒、胸闷已除, 腹痛好转,饮食增进,仍觉心下不适,腹中 嘈杂,四肢乏力,舌淡苔白,脉细。方选香砂 六君子汤加味。
    处方:党参20g,白术10g,茯苓10g, 陈皮6g,广木香6g,砂仁6g,法半夏6g, 白及10 g,枳壳10 g,神曲10 g,佛手片 10 g,甘草 6 g0
    三诊:服药20余剂后,腹痛已除,饮食 增进,精神转佳,诸症均除。因家庭经济困 难,未做胃镜复查。2年后随访一直未复发。
    解析:鱼胆乃苦寒之品,食后必然败胃, 久之则脾胃虚寒,再加外邪侵入,故用小建 中汤合香苏散治疗而取效,后用香砂六君子 汤调理而痊愈。
    8.十二指肠溃疡:患者,男,38岁,教 师。1987年5月10日初诊。反复上腹部饥饿 性疼痛已20年。曾多次在外院做上消化道X 线钡餐透视,均诊断为十二指肠球部溃疡。 经常口服胃仙-U、甲氧氯普胺及中药等治 疗,症状可改善,但易复发。现症上腹部胀 痛,喜温喜按,空腹痛甚,食后痛减,口淡 无味,纳差食少,大便溏薄,1曰2次,舌质浅淡,舌苔薄白,脉沉细。中医诊断为胃脘 痛,辨证属脾胃虚寒。治以温中补虚,理气 止痛。方以小建中汤合理中汤加减。
    处方:桂枝6 g,白苟12 g,党参15 g, 干姜6g,白术10g,木香6g,砂仁6g,炎 甘草5g,大枣5枚。每日1剂,水煎分服 2次。服药6剂后,症状明显好转,胃胀除。 上方去木香、砂仁,连续服药30余剂,诸症 消失。半年后经上消化道X线钡餐透视示溃 疡愈合。因患者担心胃痛复发,每年冬季服 用上方3〜5剂,随访至今,已10余年未 复发。
    解析:十二指肠溃疡属中医“胃脘痛” 范畴。以上腹部疼痛绵绵,喜温喜按,空腹 痛甚,食后痛减,泛吐清水为主要临床表现, 具有病程长,反复发作,不易根治的特点。 其病因病机为素体脾胃虚弱,或饥饮失宜, 劳倦过度,或久病脾胃受伤,阳气亏损,贝U 中焦虚寒致脉络失于温养而发胃痛。《诸病源 候论•腹痛病诸候》云:“腹痛者,由府藏 虚,寒冷之气客于肠胃募原之间,结聚不散, 正气与邪气交争相击,故痛。”张景岳云: “脾胃属土,惟火能生,故其本性则恶寒喜 暖,使非真有邪火,则寒凉之物量宜慎用, 实所以防其微也。”据此,治疗应温中补虚, 祛寒止痛。方中党参、白术补气健脾,干姜、 桂枝、大枣温补中阳而治虚寒,白芍用量加 倍着重缓急止痛,佐以炙甘草补中扶正,调 和诸药。诸药合用,使中阳得运,则寒邪自 散,诸症悉除。
    9.胃溃疡:患者,男,35岁。患胃溃癌 10余年。近几年几乎每年因吐血、便血而住 院1次。胃痛不安,心悸失眠,大便色黑, 疲乏倦怠,纳呆腹胀,排气较多,烦躁易怒。 舌质稍红,舌苔薄黄,脉细。辨证属土虚木 乘。治以补虚建中,兼以疏木。方以小建中 汤加减。
    处方:桂枝20 g,生白芍25 g,山药 20g,三七3g,白及3g,炙甘草15 g,生姜 9g,大枣6枚。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,疼痛明显减轻。又服药6 剂后,黑便消失,睡眠安稳,腹胀排气偶见,纳食量增,精力增强。为巩固疗效,继进 3剂。
    解析:方中桂枝、生白芍、炙甘草、生 姜、大枣、山药建中补虚;白及、三七是治 疗胃出血要药,止胃出血,促进溃疡愈合; 白芍柔肝止痛。全方无一味安神药,胃不和 则卧不安,胃和则自然睡眠安稳。
    10.慢性溃疡性结肠炎:患者,男,38 岁。1997年11月23日初诊。腹痛,里急后 重,下痢黏液脓血反复发作5年。患者5年 前因腹痛,里急后重,下痢黏液脓血,行纤 维结肠镜检查:溃疡性结肠炎。腹中隐痛, 大便日行5〜6次,杂白垢如涕,或带血丝, 轻度里急后重,食欲减退,倦怠乏力,恶风 自汗,面色萎黄。舌质浅淡,舌苔白,脉微 弱而缓。方以小建中汤加减。
    处方:白芍15 g,桂枝10 g,饴糖(烊 化兑服)30 g,白]El0g,炙甘草10 g,生姜 5g,大枣5枚。每日1剂,7JC煎分服2次。服药7剂后,症状消失。继服结肠炎丸, 以巩固疗效。
    解析:本例前医因西医诊断为慢性溃疡 性结肠炎,而迭进清热解毒、清热利湿之品, 症未减。临证之际要以辨证为主,有是证用 是药,切不可拘泥于西医病名而贻误治疗。 按中虚久痢,正虚邪实,予小建中汤加白芷。 李东垣云:“白芷气性芳香,能通窍止久泻, 并为疮疡常用药。”故加白芷以止痛、排脓生 肌、燥湿止泻,应手得效。小建中汤的应用,在仲景书中有五:为 心脾两虚,复感风寒的伤寒里虚悸烦证;为 邪陷少阳,土虚木乘的少阳兼腹痛证;为阴 阳两虚,气血失调的虚劳证;为虚劳萎黄或 发黄证;为妇人腹痛证。观其病机都由中阳 不足、阴阳俱虚所致。人体之阴阳,相互维 持,相互平衡。虚劳病的发展,往往阴虚及 阳,或阳病及阴,从而导致阴阳两虚之证。 在治疗上,《内经》明训:“虚者补之,劳者 温之。”当甘温建中,缓急止痛,小建中汤最 为恰当。此方为桂枝汤倍芍药重用饴糖而成, 以桂、姜辛温通阳,芍、怡酸甘化阴,大枣、 甘草缓中补虚,这样可建中气,调和阴阳, 使中气得以四运,俾阴阳得以协调,寒热错杂诸症亦随之而解。尤在泾云:“欲求阴阳之 和者,必求于中气,求中气之立者,必以建 中也。”临证谨遵仲景辨证施治精神、立法处 方之宗旨,抓住中阳不足、阴阳俱虚的病机, 用治多种疾病,均收桴鼓之效,显示了异病 同治的中医学特色。异病同治,贵在变通。
    11.肠易激综合征:患者,男,49岁。 主诉不明原因腹痛3年。自诉近2年来脐周 常隐痛,遇暖可缓解,经常便秘,便如羊屎, 数日1行。烦躁失眠,纳少无力。西医门诊 按便秘治疗,疗效不佳。后诊断为肠易激综 合征,对症治疗,病情未见好转,因而转求 中医治疗。综上所述及诊见舌尖红,舌苔薄 白,脉象弦细。中医辨证为中阳不运,阴虚 血亏。方以小建中汤加减。
    处方••桂枝6g,生白芍15 g,饴糖(烊 化兑服)60 g,当归12g,桃仁12g,火麻仁 9g,瓜蒌30g,炙甘草6g。每日1剂,水煎 分服2次。
    二诊:服药6剂后,腹痛次数较前减少, 大便每日1行,质地干燥,症状好转。上方 加延胡索3 g,继服。
    三诊:又服药6剂后,腹痛隐隐,较前 明显减轻,大便不似以前干燥,睡眠好转,仍 纳差食少,舌苔正常,脉细。上方生白芍加 至18 g,续服。
    四诊:服药6剂,腹痛未再发作,大便 每日1行,成条状,不干燥,睡眠正常,纳 食尚可,舌苔正常,脉象稍细。上方再服6 剂,以资巩固疗效。随访2年未再复发。
    解析:肠易激综合征临床表现为阵发性 不规则腹痛、脘痛绵绵,甚至冷痛,喜温喜 按,虚劳发热,自汗盗汗,心悸不宁,面色 无华,焦虑失眠,舌质淡,脉细。由于中气 虚寒,不得温煦,所以腹痛、脘痛绵绵,甚 至冷痛;脾胃为营卫气血生化之源,脾胃不 健则营卫俱乏,导致阴阳失调且虚劳烦热, 自汗盗汗;心阳失宣,则心悸胸闷,面色无 华,失目民焦虑,舌质淡,脉细或涩弦;此等皆 为气血不足之象。此阴阳两虚之候,在治法 上,补阴则碍阳,补阳则耗阴,当宜调以甘 药,温中补虚为主。故选小建中汤为基本方 加减治疗。方中甘平之饴糖以补中缓急,辛温之桂枝以温中散寒,两药合用,取辛甘化 阳之义;以酸苦微寒之白芍和营敛阴,甘平 之甘草以调中益气,二药合用,取其酸甘化 阴之义,且甘苦相反,能缓急止痛;生姜、 大枣调和营卫。诸药合用,能使阴阳平调, 营卫协和,脾胃健运,气血得充,诸症自愈。
    12.系统性红斑狼疮:患者,女,32岁。 2004年11月3日入院。发热半年余,时轻时 重,近日体温高达40 X:,肢体关节疼痛,面 部见红斑片状融合呈蝶形。在省医院院, 诊断为系统性红斑狼疮,并以激素、细胞毒 药物冲击治疗,症情未见好转。又因消化道 出血,肺部感染、休克等多种合并症而放弃 治疗。就近维持而复诊于我院,诊见高热不 退,体温40 1,大汗淋漓,心悸气短,呼吸 急促,烦躁不得卧,血压85/60 mmHg,心率 110次/min,两肺可闻及细小水泡音。超声检查 示心包积液,大便色黑,隐血试验( + + + ), 小便红,尿中红细胞( +++),蛋白( + ),抗 核抗体(ANA) ( + ),抗双链 DNA (dsDNA) (+)。舌质淡,脉细数。治以虚劳辨治。方以 小建中汤。
    处方:桂枝30 g,白苟60 g,饴糖(烊 化兑服)30 g,炙甘草30 g,生姜20 g,大枣 12枚。每日2剂,水煎频频饮服。服药1剂则汗止热退,体温38 °C,精神 好转。3剂后体温37 1,心悸、气短、烦躁症 情缓解,血压100/70 mmHg,心率90次/min, 尿中红细胞( + ),大便隐血试验(一),B 超提示心包积液减少。如法调治半个月,关 节疼痛止,肺部水泡音消失,症情缓解,带 药出院。
    解析:系统性红斑狼疮是一种多脏器的 自身免疫性炎症性结缔组织病。病程中多因 正虚邪实相因,毒热痰瘀缠绵,反复难愈, 终因阳脱阴竭,而危及性命。患者症见心悸 气短,肢节疼痛,斑疹衄血,汗出欲脱,一 派虚劳里急之危候,故投以小建中汤。诚如 《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》云:“虚 劳里急,悸衄,腹中痛……四肢痛,手足烦 热,咽干口燥,小建中汤主之。”依此投以小 建中汤辛甘生阳,酸甘化阴,和调阴阳,建 立中宫,中宫健则营卫昌,热退汗止。阴阳和则里急缓,悸衄,气短,肢痛等症即愈。 有是证用是方,方证相合而效。
    13.贫血:患者,男,60岁。10年前因 胃溃疡施胃大部分切除术。近3年乏力头昏, 心择气短,形体消痩,面色苍白,肌肤甲错, 反甲,舌体痩薄,舌色淡红,舌苔薄白,脉 沉细涩。西医诊断为营养不良、贫血。中医 辨证属虚劳气血两虚。治以建中补虚,气血 双调。方以小建中汤加减。
    处方:桂枝10 g,白苟15 g,饴糖(烊 化兑服)15 g,当归15 g,阿胶(烊化) 15 g,甘草10g,生姜5g,大枣10枚。每曰 1剂,水煎分服2次。同时,配合口服硫酸亚铁。服药14剂后,症状改善。服药2个月 后,血常规正常。
    解析:本例贫血治疗不是以峻补为主, 从求本治疗角度看,建立中气比单用补血更 为理想。补血是外因,生血才是内因,故酌 用补血而以建立中气为主是治疗贫血的良好 途径。因为血的组成及生成过程中,均离不 开气和气的运动变化——气化功能,营气和 津液是血的主要组成部分,从营气和津液转 化成赤色的血,均离不开气和气的运动变化, 即“气能生血”理论,指导临床的实际应用。
    14.田螺中毒:患者,男,14岁,初中 学生。2001年5月2日初诊。家人诉4曰前 在街市吃带壳卤制田螺约250 g,食后上学, 课间突然脘腹挛痛,在诊所输液未果。连夜 转县中医医院,住院3日,用药不详,腹痛 不但未减轻反而加重,已几夜不能入睡,4曰 没有进食,稍进则呕吐不止。初期腹泻,近2 日大便未解,病情逐日加重。视面色无华, 形容憔悴,双手按腹,肢体蜷缩,精神委靡 不振,呻吟绵绵,时而大喊腹痛,心烦不安, 唇干,舌红少津,脉弦。症由过食寒凉,损 伤脾胃,脾阳不振,胃阴亏损致脾胃虚寒腹 痛。治以温中补虚,缓急止痛。方以小建 中汤。
    处方:桂枝10 g,白苟30 g,饴糖(烊 化兑服)50 g,甘草10g,生姜10g,大枣4 枚。每日1剂,7JC煎分服2次。晚10时左右服药约15分钟后呕吐1次,呕吐物为药液。吐后舒适安静入睡,一夜未 诉腹痛。次晨精神转佳,服2次后无不适, 也未吐。服药液约30分钟后思食,嘱调稀粥 1小碗服下,精神顿爽。上方再服1剂痊愈, 增1剂以巩固疗效。
    解析:田螺性寒,入胃、大肠经。患者 因嗜食过量,乃至寒邪直中,损伤脾胃,中 阳不振,阴寒内盛,寒则收引,故脘腹挛痛, 喜温喜按,得热则减,加之吐泻津液亏损, 胃阴不足,至心烦不眠,舌红少津。小建中汤 方中重用饴糖,甘温质润,温中补虚,益气 养阴,缓急止痛,为君药;重用芍药,敛阴 和营,柔肝缓急上痛,为臣药;君臣相伍, 有酸甘合化之妙。桂枝、生姜温阳健胃;大 $、甘草调补脾胃。诸药相合,既辛甘化阳, 酸甘化阴,气血双补而协调阴阳;二则药性 甘温,以建补脾土为主,使中气健旺,化源 充足。如此则中气健,气血充,阴阳调,虚 劳寒热,诸症得以清除。
    15.慢性疲劳综合征:患者,男,36岁。 2004年4月初诊。诉疲劳、腿酸困无力、寐 差、头晕头痛年余。诊脉见双脉沉而无力, 舌质淡红,舌笞薄白。方以小建中汤加减。
    处方:桂枝15g,芍药30g,黄芪15g, 党参10 g,生姜10 g,炙甘草10 g,大枣4 枚。每日1剂,水煎分服2次。7剂。2007年9月患者再次应诊,诉3年前服 上中药后,一切疲劳症除。最近又出现上述 症状,要求再服原方10剂。
    解析:疲劳是现代都市人最为常见的临 床症状之一,几乎每个人都曾体验过。慢性 疲劳综合征是以慢性或反复发作的极度疲劳, 持续至少半年为主要特征的症候群。临床表 现多端,但主诉都有极度疲劳困乏,西医病 因尚不明确,中医治当虚劳论。患者双脉沉 而无力,舌质淡,舌苔白,用小建中汤加党 参、黄茂。若兼形寒肢冷者,可加四逆汤; 舌红脉细者,可加六味地黄汤。虽仲景有言 “桂枝下焉者,可阳盛则毙”,但笔者认为遇 虚实夹杂当用此方者,可也不可踟躇。在治 疗上,《内经》明训:“虚者补之,劳者温 之。” “阴平阳密,精神乃治。”所以,治疗疲 劳综合征,应首选小建中汤调和阴阳,使中气得以四运,俾阴阳得以协调,寒热错杂诸 症亦随之而解。
    (二)其他疾病
    1.胆囊术后综合征:患者,男,30岁。 2008年8月29日初诊。患者因胆囊多发性息 肉,于3个月前行胆囊切除术,术后常觉神 疲乏力。患者自述近1个月来,因天气炎热, 饮食常有冰冻生冷之物,昨日自食冰冻西瓜 半个,入夜即觉右胁下疼痛剧烈,连及后背, 腹中拘急胀满,抚按稍减,嗝气不断,心中 烦躁不宁。自服胆舒片及斯达舒胶囊无效。 诊见其人偏痩,面色少华,舌质浅淡,舌苔 白微腻,脉弦细。四诊合参,思其属西医胆 囊术后综合征,中医则属胆腑疾患之列。辨证 为中焦虚寒,肝脾不调,胆胃失和。药用小建中汤原方加吴茱萸10 g,枳壳 12 g,豆蔻 10 go服药3剂后,已无腹中拘急胀满之感, 嗝气渐消,心中渐宁,自觉精神日佳,惟仍 感右胁下隐痛不适,稍食生冷则疼痛加重, 舌质浅淡,舌苔薄白,脉弦细。仍投以小建 中汤原方加吴茱萸6 g,枳壳10g, 5剂而愈。 嘱其勿食生冷,以免复发。
    解析> 胆囊切除术后,仍会有小部分患 者因各种原因出现胆囊不适的诸多症状,西 医称胆囊术后综合征。该患者素来体痩,且 手术本就耗气伤血,气血亏虚,化源不足, 故而术后常觉神疲乏力。加之长时间嗜食寒 凉生冷,中焦受之,无疑雪上加霜。“虚”、 “寒”两相交攻,终致肝脾不调,胆胃失和, 浊阴上逆,所以出现右胁下剧痛,连及后背, 腹中拘急胀满,抚按稍减,嗝气不断,心中 烦躁等症状。辨证属虚寒为本,气逆为标。初诊处方 以小建中汤温中补虚,加吴茱萸以增散寒止 痛之力,且吴茱萸合枳壳还能降逆行气;用 白豆蔑者,乃因其苔白微腻,略有中焦虚寒 而生湿浊之象,故以白豆蔻之芳香而利湿化 浊。复诊舌苔薄白,当知浊阴已消,因此去 白豆蔻不用,其他诸症皆有好转,自应守方 为要,稍减吴茱萸、枳壳之用量,合小建中 汤以巩固疗效。虚得补,寒得除,肝脾调, 胆胃和,诸症自消。
    2.痛经:患者,女,26岁,未婚。6个 月来月经后期,经量少,经色淡,经质稀, 每次月经未行即小腹痛如绞扎,腰痛如折, 喜温喜按,甚则因痛而昏厥,伴食少便溏, 汗多气短,手足厥冷,白带多质稀,脉沉迟, 舌质浅淡,舌苔薄白。辨证属脾肾阳虚,气 血不足,经行不畅。治以暖中补虚,温养气 血。方以小建中汤加味。
    处方:桂枝10g,白芍20g,当归10g, 黄芪15 g,炒艾叶10 g,吴茱萸6 g,香附 15 g,木香10 g,干姜10 g,炎甘草10 go每 日1剂,水煎分服2次。按此方每月经前服用7剂,连续调治3 个月而愈。
    解析:本例患者为体虚阳气不振,营血 不足所致。所谓“痛无补法”之说,但应做 具体分析。正如程仲龄所云:“若属虚病,必 须补之,虚且寒则温补并行。”本案痛经,拟 用温中补虚,通阳散滞,调和气血。方中病 机,药达病所,故能获效。
    3.围绝经期综合征:患者,女,48岁。 近2年来月经紊乱,伴形寒肢冷,颜面水肿, 心悸汗多,失眠头晕,大便稀溏,面色萎黄, 唇色浅淡,舌淡有齿痕,脉虚弦。血压波动 在170〜140/U0〜90 mmHg,尿常规正常。 西医诊断为围绝经期综合征。中医辨证属脾 肾虚惫。治以温补脾肾。方以小建中汤加减。
    处方:桂枝6 g,白芍12 g,白术10 g, 黄芪15 g,党参15 g,熟地黄10 g,山茱萸 10 g,当归10g,炙甘草6g,大枣7枚,生 姜3片。每日1剂,水煎分服2次。连服半个月,药后尚适,肿消寐安,精 神好转。谨守原方,每次自经前后期连服5〜 7剂,调治3个月而愈。
    解析:围绝经期综合征,此期肾气渐衰, 脾气失旺,因此建其中,温其背,使肾气旺 盛,中土得运,故而获良效。
    4.白塞病:患者,女,36岁。口腔黏膜 糜烂,有黄豆大溃疡6块,边缘清楚,伴有 红晕,两侧大阴唇黏膜分别有1.0 cmX0.5 cmfn 1 cmX2 cm溃疡各1块。西医诊断 为白塞病。曾用清热利湿、凉血解毒法治疗 未效。诊见面色萎黄,唇色浅淡,腹痛绵绵而喜按,心悸汗出,气短乏力,经期如常, 但量少色淡,白带多色白,大便稀溏,小便 清长,脉沉弦带滑,舌质浅淡,舌苔白滑而 润。此乃劳倦伤脾,脾虚伤湿,湿毒不化, 招致虫毒侵蚀而致。治以温建中气,祛除湿 毒。方以小建中汤加味。
    处方:桂枝6g,白苟15 g,饴糖(烊化 兑服)60 g,黄芪20g, 土茯苓30 g,薏攻仁 10 g,炙甘草10g,生姜5片,大枣7枚。每 日1剂,水煎分服2次。同时,另以土茯苓30 g、苦参30 g、忍 冬藤30 g,水煎2次漱口,并坐浴,每曰 3次。服药3剂后,腹痛减。7剂后腹痛止。原 方加减调治月余二诊:病告疫愈。
    解析:白塞病类似《金匮要略》的狐惑 病,常以清热化湿的甘草泻心汤治疗。本例 因中焦阳虚,湿毒之邪乘虚而入,虫毒上蚀 则口腔溃烂,下蚀则阴道溃烂,乘于中则腹 痛绵绵不止。故用小建中汤加减,温建中气, 祛湿除毒使正复邪衰,病症疫愈。
       中医经方全书

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