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8.大黄附子汤

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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2018-9-29 23:27:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    大黄附子汤
    【仲景原论】胁下偏痛,发热,其脉紧 弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。 (《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》)
    【名医博论】
    1.魏念庭《金匮要略方论本义•第十》: 言胁下偏痛,是腹胀满,而又有偏痛之处, 在胁下也。胁下则近于少腹,下之为顺矣。 又有发热,乃浮热之上越者。诊之脉紧弦, 不见滑数,热非真热,洵假热也。真热而实 宜下,假热而实,则实寒也。实寒顾可下乎? 然邪太实又不得不下,无已,以温药下实寒 之邪,温药附子细辛是也,所以治寒也;下 药大黄是也,所以下实也,实寒二邪,分治 之道,并行不悖也。此非造化在手者,孰能 参酌如此至当乎。故实寒之邪,有前法温补, 必不可用,而当攻下者,亦不过用温药下之。 如此法而已,犹强人方可全用之,弱人服勿 尽剂可知矣。此又在下实寒胀病中,见斟酌 不轻攻下之旨也。
    2.徐彬《金匮要略论注•卷十》:此较 前条同是寒,但偏痛为实邪,况脉紧弦,虽 发热其内则寒,正《内经》所谓;“感于寒 者,皆为热病也。”但内寒多,故以温药下 之,附子细辛与大黄合用,并行不悖。此即 《伤寒论》大黄附子泻心汤之法也。
    3.周扬俊《金匮玉函经二注•卷十》: 胁下属厥阴之部分,于此偏痛,必有所积, 积而至于发热,其为实可知也。乃视其脉不 滑数而紧弦,洵为阴脉,果是阴邪结于阴位 矣。且紧属痛,固因寒而痛;弦为实,亦因 寒而实。故非下则实不去,非温则寒不开。 然肝肾同一治也,厥阴之实,系少阴之寒而 实,苟不大用附子之热,可独用大黄之寒乎? 入细辛者,通少阴之经气也,以寒实于内而逼阳于外也,或里有寒,表有热,俱未可定 也。仲景于附子泻心汤中,既用三黄,复用 附子,以畏寒汗出,阳气之虚在于外也。此 大黄附子汤,阴气之结深于内也,然则痞证 用三黄,固正治之法,偏痛用大黄,岂非从 治之法乎?合观之,知其至理存焉矣。
    4.尤怡《金匮要略心典•卷中》:胁下 偏痛而脉紧弦,阴寒成聚,偏着一处,虽有 发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能已 其寒,非下不能去其结,故曰宜以温药下之。 程氏曰:大黄苦寒,走而不守,得附子、细 辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也。
    5.唐容川《金匮要略浅注补正•卷四》: 当温者不可下,当下者不可温,上数方一寒 一热,反观互证,所以明其有别也。然又有 当温复当下,当下复当温者,是又宜温下并 行,不可执着,故特出大黄附子细辛汤之证 治,以见温之与下,或分或合,总随证为转 移,而不可拘泥也。
    6.曹颖甫《金匮发微•第十》:用大黄 附子汤者,后文所谓脉弦数者,当下其寒也。 方中附子细辛,以祛寒而降逆,行水而止痛, 更得大黄以利之,则寒之凝瘀者破,而胁下 水道通矣。《内经》云:痛则不通,亶其 然乎。
    7.黄树曾《金匮要略释义•第十》:胁 下偏痛,脉紧弦,固系阴寒结聚而痛,然痛 而发热,显系热激使然,故此证为寒热对待 之候,自宜施以寒热对待之治,而用大黄附 子汤。以附子驱寒止痛,大黄除热破积聚, 惟一温一下,亟不相侔,故联以细辛,俾厥 成功。按脉弦属少阳,少阳经脉循胁,载在 《内经》《伤寒论》,是此证为少阳经病,其不 用小柴胡汤,何也?小柴胡汤乃治外感证之往来寒热,胁下满或胸胁满者也。此证为杂 病,胁下偏痛与胁下满胸胁满,一痛一满, 一偏一两,判然不同,且发热与寒热亦殊, 故治法大异也。
    【组成方解】是方由大黄、附子、细辛 组成。为温经散寒,通便止痛之剂。由于寒 实内结于胁下,而致胁下偏痛,非温不能去 其寒,非下不能去其结,故宜附子温经散寒, 回阳止痛;细辛辛温,交通内外,散寒止痛; 大黄苦寒泄下,通便导滞,可去实结,又有 附子、细辛之辛温大热,佐大黄之苦寒,使 寒性散而走泄之性存,如尤怡说:“大黄苦 寒,走而不守,得附子,细辛之大热,则寒 性散而走泄之性存是也。”即寒热之互相制 约,以发挥散寒去结的功用。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.肺源性心脏病心力衰竭:患者,男, 68岁。1997年11月20日初诊。患者原有慢 性支气管炎、肺气肿病史20年,1周前因受 冷后出现咳嗽,咳痰色白量多,呼吸急促, 动则喘息,张口抬肩,不能平卧,胸闷心悸, 面目及下肢水肿,腹胀纳呆,形寒肢冷,大 便3日未行,小便短少。现症体温37. 5 #C, 脉搏120次/min,呼吸28次/min,血压102/ 82 mmHg。神清倦怠,口唇发绀,端坐呼吸, 颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙增宽,两肺呼 吸音减弱,叩诊呈过清音,两肺可闻及大量 哮鸣音及湿啰音,心率120次/min,心律不 齐,心界扩大,心音低钝,腹部稍隆,肝肋 下约2 cm,肝颈静脉反流征阳性,两下肢呈 凹陷性水肿。舌质紫暗,舌苔白厚腻,脉沉 细。西医诊断为肺源性心脏病、心力衰竭n 级。中医辨证属阳虚水泛,痰瘀互结,腑气 不通,本虚标实。治以益气温阳,通腑利水, 标本兼顾。方以大黄附子汤加味。
    处方:大黄12 g,附片6 g,细辛3 g, 丹参15 g,党参15 g,车前子15 g,葶苈子 10 g,紫苏子10 g,杏仁10g,紫菀10g,茯 茶10 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,大便已通,尿量增 多,水肿消退,咳喘减轻,能平卧。效不更 方,仅将方中大黄改制大黄6 g,余药不变,继服。
    三诊:又服药7剂,咳喘减,水肿消失, 呼吸平顺,心悸好转,纳食大增,心衰得以 控制。再用金匮肾气丸及固本咳喘片交替服 以巩固疗效。
    随访至今,虽有几次病情发作,均经门 诊中药治疗好转,未见心力衰竭复发。
    解析:本病病变首先在肺,继而影响脾 肾,最后病及于心。病机主要为正虚,痰浊、 水饮、瘀血互为影响,相兼为病。且肺与大 肠相表里,肺气肃降,大肠之气亦随之而降; 而大肠传导通畅则肺气才能和利。方中大黄 通下逐瘀,加丹参活血化瘀,能使腑气得通, 瘀血得化;附子、细辛温阳散寒,合党参、 茯苓健脾益气;葶苈子下气平喘,又能加强 附子的强心之效;杏仁、紫苏子、紫菀止咳 化痰;车前子利水消肿。诸药配伍具有温阳 益气、通下逐瘀、利水平喘之功,可改善心 肺功能,促进血液循环,减轻水肿和心脏负 荷,有效控制肺心病心衰的发生。
    2.风湿性也、脏病、中风后遗症:患者, 男,43岁。2005年5月28日初诊。大便燥 结如羊屎。伴自汗、口苦、口臭近1个月, 加重1周,舌淡青,齿痕明显,舌苔白润, 脉促。血压140/80 mmHg。患阵发性心棒20 余年,轻度劳累或情绪紧张即发作,1992年 诊断为风湿性心脏病。2001年10月5日突然 头昏跌倒,神志不清,经某医院抢救脱险。 后遗左侧肢体偏瘫,左手腕关节以下肿胀呈 握拳状。住院期间脑CT检查:前额、顶叶大 面积梗塞。出院后经多方治疗,效果不理想。 2004年4月开始用中风再造丸(补阳还五汤 加味)治疗,心悸明显好转,肢体功能有所 恢复,但左手腕关节以下肿胀无改善。至 2005年5月初,出现上述便秘症状。方以大 黄附子汤加味。
    处方:附片(先煎)30 g,生大黄10 g, 细辛10 g,桃仁15 g,升麻3 g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊(6月2日):月g药3剂后,大便每日 1次,口苦、口臭已除,且左手腕关节以下多 年肿胀得以消除,神情甚佳。舌脉同前,血 压130/80 mmHg。此后改用原中风再造丸治疗,大便一直正常,肢体功能继续好转。
    解析:本例患者口苦、口臭为虚火浮游 之象,大便燥结和舌脉为寒实内结、气血不 畅之征,主以大黄附子汤温阳通便,加桃仁 活血下行,润肠通便,佐以少量升麻升清气, 行阳道,桃仁与升麻配伍,一上一下,以调 畅气机而收良效。
    3.高血压心脏病、糖尿病肾病:患者, 男,71岁。2003年4月26日初诊。习惯性便 秘多年,双下肢反复水肿,肌肉刺痛,皮肤瘙 痒,目艮花3年,满口牙齿松动,口腔灼热、微 痛,口淡1年余。舌质暗红,舌苔黄白相兼而 燥,脉沉而结。空腹血糖(FBG) 10. 8 mmol/ L,餐后2小时血糖16.6 mmol/L,血压 170/95 mmHg。患者20世纪80年代起明显肥 胖,伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症, 1995年因胆石症住院,术前FBG 17. 4 mmol/ L,而口服降血糖药治疗。近3年来,反复双 下肢水肿,多次检查肾功能轻度异常。并感 肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花。@ 1年来。满 口牙齿松、动,口腔灼热,微痛口淡。2003年 1月和3月因水肿、气促2次住某医院治疗。 住院期间,彩色多普勒超声检查:左心肥大, 室间隔肥厚,二尖瓣和肺动脉瓣轻度反流。 左房舒张功能受损。大便4〜5日1次,每次 必用果导片或牛黄解毒片、银翘解毒片,用 后大便溏而不爽。询问其所用药物,除胰岛 素外,尚有多种降血压药、降血脂药和利尿 药,达9种之多。拟大黄附子汤加味,3剂。
    处方:大黄10g,附子10g,细辛10g, 生白术60 g,益母草60 g。每日1剂,水煎 分服2次。原用胰岛素早餐前10 U,午餐前和晚餐 前各8U;美托洛尔12. 5 mg (半片),每日1 次;均照用。
    二诊(5月13日):服上方后,大便每日 1次,水肿也明显消退。现以牙齿松动、灼 热、微痛为苦,舌质暗红,舌苔薄黄,脉弦 有力。血压130/80 mmHg。拟小柴胡汤加白术60 g,益母草30 g, 牛膝10 g,牛蒡子10 g,桔梗10 g,僵蚕 10 g,蜂房10 g,继服。原用胰岛素和美托洛 尔照用。
    三诊(5月24日):又服药3剂后,大便 未解6日,下肢和面部水肿,血压升高,舌 脉同前。昨日服牛黄解毒片7片、银翘解毒 散2包,得大便1次,但量少不畅。自服中 药以来,血压一直正常,今日上午升至160/ 90 mmHgo故仍处以初诊方3剂,胰岛素和美托洛 尔照用。此后用大黄附子汤加减,先后七诊, 至6月27日,诸症若失,血压130/80 mmHg, FBG 6. 3 mmol/L0
    解析:患者大便秘结,牙齿松动、灼热、 微痛等症,及其舌象,颇似“阳结”,但口淡 而不渴,再根据其长期服用寒凉药,必然阳 气受损,故以大黄附子汤温阳通便,加大剂 量的白术缓下通便,益母草利水退肿,祛瘀 生新。近有报道,大剂量白术有良好的缓下 通便作用,经临床试用,对一般的便秘确有 良效,但便秘而兼水肿者,虽重用白术90 g, 疗效亦不理想,而加用益母草后可明显提高 疗效。二诊本应效不更方,却惑于牙齿松动、 灼热微痛等浮游之火,改用小柴胡汤加味, 致使诸症反复。三诊吸取初诊、二诊正反两 方面的经验教训,仍用大黄附子汤加减获效。
    4.心肌梗死和脑梗死、糖尿病:患者, 男,76岁。2003年6月24曰初诊。双手颤 抖无力,步履困难,伴大便秘结,神疲嗜睡, 沉默少语,生活难以自理,并逐渐加重3年。 舌质淡青,舌苔白润,脉涩。查FBG8.6 mmol/L,餐后 2 小时血糖 12. 1 mmol/L, 血压120/65 mmHgo患者1979年患心肌梗 死。1981年因口渴、多饮、多尿,在某地州 医院查空腹血糖13. 5 mmd/L,诊断为2型 糖尿病,口服消渴丸治疗,但血糖控制不佳。 2000年患脑梗死、脑萎缩,出现双手颤抖无 力,步态不稳,大便秘结,神疲嗜睡,沉默 少语,改用胰岛素、阿卡波糖(拜糖平)、二 甲双胍、力莫通(治脑梗死药),血糖控制一 般,但症状逐渐加重,以致生活难以自理。 方以大黄附子汤加味。胰岛素和阿卡波糖 照用。
    处方:大黄10g,附子10g,细辛10g, 生白术60 g,益母草30 g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊(6月28日):服药2剂后,腹泻明 显,舌淡青,苔薄黄,微腻,脉细弱。血压 120/60 mmHg。拟上方减大黄为3 g,继服。 胰岛素和阿卡波糖照用。
    三诊(7月1日):又服药3剂后,大便 畅通,1日1行。现以手抖、下肢无力、步态 不稳为苦。舌脉同前。拟补阳还五汤加葛根 20 g,续服。胰岛素和阿卡波糖照用。
    四诊(7月8日):服药6剂后,大便1 日1行,上肢较前灵活,可用筷子进餐,说话 也较多。舌质淡,苔薄白,脉细弱。rao6.        3 mmol/L,餐后2小时血糖9. 8 mmol/L,血 压120/65 mmHg。拟上方重用黄芪,6剂, 同时停用阿卡波糖。此后仍以补阳还五汤加减为治,大便一 直正常,血糖控制良好,肢体功能好转,精 神亦可。
    解析:本例患者有陈旧性心肌梗死和脑 梗死、脑萎缩、2型糖尿病等多种疾病,具有 老年人多病性的特点。按照中医的标本缓急 理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利, 不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾, 治以通利大小便为当务之急。根据其临床表 现辨为阴结,而以大黄附子汤温阳通便,加 大剂量的白术增强通便作用,再加益母草祛 瘀生新,滑利下行。后针对脑梗死、脑萎缩, 改用补阳还五汤加减,分清缓急而治,收到 较好疗效。
    5.慢性肾衰竭:患者,男,50岁。1998 年5月27日入院。双下肢水肿,伴恶心乏力 加重2日。患者有多囊肾病史20余年,平素 常觉腰酸乏力,未加重视。自1993年起,自 觉腰部酸痛加重,1出现下肢水肿,当时查 肾功能异常,血肌酐为270 ^mOl/L。此后在 门诊间断治疗,效果不显,血肌酐渐上升至 500 pmol/L。此次入院症见神疲乏力,面色 晦暗,容易疲劳,全身水肿,以双下肢为甚, 按之凹陷不易恢复,不思饮食,恶心呕吐, 呼吸气促,腰部酸痛,小便短少,夜寐欠安, 舌质淡,舌荅白腻,脉沉细。体格检查:体 温37. 2 °C,脉搏97次/min,呼吸19次/min, 血压126/95 mmHg,两肺呼吸音粗,未闻及 干、湿啰音,心(一),双侧中腹部可触及10«11^8 011之包块,双下肢n度凹陷性水 肿。肾功能:尿素氮23. 84 mmol/L,血肌酐 503.86 /[xmol/L, CO2CP 16.07 mmol/L。西 医诊断为多囊肾,慢性肾功能不全(尿毒症 期)。中医辨证属肾虚湿浊。方以大黄附子汤 加减。
    处方:生大黄20 g,生牡蟵30 g,制附 子10g。浓煎150mL,保留灌肠。每日2次, 连续15日,并予利尿、降血压、纠酸等治 疗,S3合对症处理。
    1998年6月5日复查尿素氮14. 9 mmol/L, 血肌酐145.2 pnol/L。6月10日复查肾功 能:血尿素氮3. 7 mmol/L,肌肝86/imol/L, C02CP 24 _d/L。水肿、恶心呕吐消失, 腰酸好转。痊愈出院。
    解析:慢性肾衰竭是指多种原因造成的 肾脏慢性损害、肾实质的严重毁损,致使肾 脏不能维持其基本功能,排泄和调节功能失 调,从而出现氮质血症及一系列临床症状。 本病属中医“关格”、“水肿”、“虚劳”范畴。 中医认为,肾司二便,肾系疾患久久不愈, 肾阳衰败,气化无权,开合不利,不能泌清 泄油,致使浊阴内潴,浊阴难以从下窍而出, 尿素氮、肌酐等代谢产物潴留体内,浊阴不 泄,或上犯脾胃,或蒙蔽心窍,或惹动肝风, 或动血,或水气凌心犯肺,从而显出种种危 象。可见,慢性肾衰竭的病理在于肾虚浊邪 内停。目前临床应用的透析疗法和肾移植术对 慢性肾衰竭有一定的效果,但费用昂贵,又 受条件限制,且部分患者不适合做透析和肾 移殖,而运用大黄附子汤灌肠祛除水湿毒邪, 方法简便且价格低廉,不失为一种治疗慢性 肾衰竭的行之有效的重要方法。方中大黄 《神农本草经》称其“味苦寒,主下瘀血,血 闭,寒热,破癥瘕积聚,留宿饮食,药涤肠 胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和 五脏”;附子能散寒湿,温脾肾,回阳救逆; 牡蛎则具收敛固摄精微作用。从现代药理上 分析,大黄能使肠中吸收的合成尿毒素的原 料之一氨基酸减少,使血中必需氨基酸浓度 提高,利用尿素氮合成体蛋白,抑制蛋白的 分解,从而使血中尿素氮和肌酐含量降低,肝肾组织合成尿素减少等;而附子内含生物 碱,附子煎出液能加快血流量,有明显的消 炎作用、抑制变态反应作用。
    6.慢性肾小球肾炎伴氮质血症:患者, 女,46岁。1991年11月27曰初诊。患慢性肾 小球肾炎3年,面浮足肿,小便短少,脘腹饱 满,泛顆E吐,面色咣白,舌质淡红,舌苔剥, 脉细数。实验室检查:血肌酐292.9 ^mol/L,尿 素氮15.3;xm0l/L。西医诊断为慢性肾小球肾 炎,氮质血症。中医辨证属肾阴阳倶亏,膀 胱气化不利,水湿浸渍,胃失和降。治以益 阴温阳,利水退肿,和胃降浊。方以大黄附 子汤加味。
    处方:大黄10 g,附子6 g,细辛3 g, 生地黄10 g,石斛10g,茯苓15g,白花蛇 舌草30 g,薏苡仁30 g,姜法夏10 g,沉香 3g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,呕吐锐减,但小便 仍少色深,水肿增重,头面尤甚,腹满稍减, 口不苦,舌中苔剥、边黄腻,脉弦细数。尿 常规:蛋白( + + + ),颗粒管型( + ),红 细胞(一),脓细胞少量。水湿浸溃,湿浊中 阻,阴精受损。治拟益阴温阳,清利湿浊。
    处方:大黄10 g,附子3 g,石斛10 g, 黄精10 g,沉香3 g,生姜皮10 g,茯苓皮 10 g,桑白皮10 g,大腹皮10 g,白花蛇舌草 30 g0
    三诊:又服药5剂后,大便稀,小便增 多,水肿退之大半。石斛加至15 g,更增益 母草30g,续服。月險15剂后,血肌酐降至159.1 ^tmoL/L, 尿^HE常,诸症稳定。
    解析:慢性肾小球肾炎并发氮质血症, 临床多属正虚邪实,以标实为主,治疗颇为 棘手。本例患者,肾阴阳均亏,阳不化气, 膀胱气化不利,浊邪内聚,故重用大黄通腑 降油,合益母草、白花蛇舌草活血行瘀,清 热解毒;附子合生姜皮、茯苓皮、桑白皮、 大腹皮,温通阳气,利水退肿而收功。
    7.糖尿病:患者,女,54岁。1998年3 月18日初诊。大便秘结,伴口干口苦,烦躁 失眠,神疲乏力1年余,加重3个月。舌质 红有裂纹,舌苔薄黄,脉沉迟。查FBG9. 8 mmol/L,餐后 2 小时血糖 15. 6 mmol/L。 患高脂血症、脂肪肝、胆石症多年,1993年 因口渴多饮,神疲乏力,査FPG 11.8 mmol/L, 诊断为2型糖尿病,用二甲双胍500 mg、1 日2次,格列本脲(优降糖)2.5 mg、1日2 次治疗,血糖控制尚可。1996年以来,出现 大便秘结,伴烦躁失眠,口干口苦,神疲乏 力,并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡 服有效,近3个月来,虽加大用量,并加服 牛黄解毒片、清肺抑火片,用后腹痛作泄, 停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛,2 剂。降血糖西药照用。
    处方:附片(另包,先煎)100 g,生大黄 10 go
    二诊(3月25日):当晚服药1次,第2 日早上大便畅泻1次,量特多,下午又泻1次, ■较少。其后大便1曰1次,成形。今曰FPG7.        5 mmol/L,餐后 2 小时血糖 11. 7 mmol/L。处方:强胰降糖胶囊0.5 gX 100粒,3 瓶。每服3粒,1曰3次。
    解析:本例患者之便秘为糖尿病并发胃 肠自主神经病变,西医采取对症治疗,包括 鼓励患者用高纤维素膳食,必要时使用泻药 或润滑药。中医辨治,初诊时患者大便秘结, 伴口干口苦,以及舌红有裂,舌苔薄黄等一 派阴虚内热之象,但其脉不数反迟,联系其 长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治 疗史,阳气必然受损。虚火上升,则口干口 苦;寒实内结,则便秘。故重用附子温阳散 寒,辅以少量大黄泻下通便。药后患者诸症 若失,感悟《本草汇言》“诸病真阳不足,虚 火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚 者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之, 引火归源,则浮游之火自熄矣”之说,诚可 信也。
    8.十二指肠溃疡合并肠出血:患者, 男,30岁,工人。1988年8月10曰初诊。1 年来经常脘腹痞满,时有隐痛,喜揉喜按。X 线钡餐透视诊断为十二指肠球部溃疡。昨曰 突然大便漆黑而溏,日3〜4次,小便清长, 伴见心悸气短,动则加甚,面色萎黄,舌质 浅淡,舌苔白,脉细而芤。大便隐血试验 (+++ + )。诊断为十二指肠球部溃疡合并肠出血。中医辨证为脾阳虚衰,气不摄血, 瘀滞内停。治以温阳益气摄血逐瘀,方以大 黄附子汤加味。
    处方:大黄10 g,人参10 g,三七参 10 g,干姜log,附片15g,细辛6g。每日1 剂,水煎分服2次。服药2剂后,腹痛稍减,黑便变浅,其 他症状基本控制。原方加减进退又进10剂, 诸症消失而疫愈。
    解析:本例由于十二指肠球部溃疡,脾 胃虚弱不能更好地消化吸收水谷精微,其脾 更虚,恶性循环天长日久,脾虚气弱不能摄 血敛疡,溃疡扩大而出血,离经之血瘀滞疡 面,阻滞气血运行,使疼痛加重,出血更甚。 用大黄附子汤加味之药中大黄尤妙,起到止 血作用。大黄与三七相伍,既能止血又能祛 除肠道瘀滞陈腐,而起祛瘀生新之效;大黄 与姜、附相配可制其苦寒伤中之性,而取其 通瘀止血之能;大黄与细辛相合则取辛散通 结之力。用人参重在补脾气而摄血,是以血 止瘀痛止而获效。
    9.溃疡性结肠炎:患者,男,41岁。 2006年10月18日初诊。患者左下腹疼痛, 腹?写黏液脓性便,偶见血便,日行3〜5次, 反复发作3年余。近1年来大便均溏稀,常 伴有不消化食物。经某医院肠镜检查,诊断 为慢性溃疡性结肠炎,予西药口服及灌肠治 疗(具体不详)曾一度好转,停药数曰后, 腹痛泻下黏液便更加剧,伴面色不华,消痩 乏力,腰酸纳差,食后腹胀,舌质黯淡、舌 体胖、边有齿痕,舌苔略黄腻,脉沉细。证 属脾肾阳虚兼夹湿热。治以寒温并用。方以 大黄附子汤加味。
    处方:制附子(先煎)15 g,大黄25 g, 细辛6g,黄连3g,黄芪30 go每日1剂, 水煎分服3次。20日为1个疗程。服药2个疗程后,大便次数减少,精神 较佳,左下腹疼痛、黏液便消失。于2006年 12月肠镜复查溃疡面消失,肠黏膜恢复正常。 随访1年余,未见复发。
    解析:溃疡性结肠炎(UC)病变主要限 于大肠黏膜与黏膜下层,临床表现为腹泻、 黏液脓血便、腹痛,病情轻重不等,多呈反复发作的慢性病程。发病机制尚未十分明确, 一般认为可能与免疫、遗传、感染、精神因 素等有关。本病属中医“痢疾”、“泄泻”、 “脏毒”等范畴。究其根本在于本虚标实。本 虚以脾肾阳虚为主,标实则每兼有湿热、瘀 滞。据此寒温并用,选大黄附子汤加减。方 中大黄苦寒,攻实荡热,泄下通便;附子辛 温大热,峻补下焦之元阳,攻逐在里之寒湿, 与大黄配合,一寒一热,相反相成,能治沉 寒夹滞,寒湿内结;细辛其性辛温,能外散 风寒,内化寒饮,并通肾气,又能开窍,引 药入肾,温化阴浊之邪;加黄连能燥湿清热 解毒;黄度补气升阳,托毒生肌。诸药合用, 寒热并投,配伍精当,力专效宏。
    10.急性胰腺炎:患者,男,53岁。 2006年6月18日入院。上腹部疼痛1日,力口 重2小时。患者上腹部持续性疼痛阵发性加 重2小时,有胆石症史5年。就诊时诉上腹 部疼痛,呈刀割样,向腰背部呈带状放射, 伴恶心呕吐,畏寒发热,大便秘结。体格检 查:体温38.5 °C,脉搏118次/min,呼吸 25次/min,血压90/60 mmHg,急性痛苦面 容,巩膜轻度黄染,心肺无异常,腹肌紧张, 压痛明显,有反跳痛,墨菲征阳性。舌质红, 舌苔白腻,脉沉弦。实验室检查:WBC18.        2X 109/L, N 0.91, L 0.09,血淀粉酶 8436 U/L,尿淀粉酶.7890 U/L。B超检查: 胆囊多发性结石,急性胰腺炎,少量腹水。 立即予以禁食、抗感染、补液。中医辨证属 寒热错杂,痰瘀凝结,腑气不通。治以辛开 苦降,通腑化瘀。方以大黄附子汤加味。
    处方:生大黄(后下)15 g,附片6 g, 细辛3g,瓜蒌30g,法半夏15 g,茵陈15g, 枳实15 g,黄连6 g,延胡索15 g,川厚朴 15 g,郁金15 g0每日1剂,水煎分次频服。
    二诊:服药2剂后,大便通,腹痛明显 减轻,呕吐止。原方继服。
    三诊:又服药5剂后,诸症状减轻,复 查血、尿淀粉酶及白细胞计数均恢复正常。 再以上方加减调治月余,经2次B超复查, 证实胰腺正常,予以出院,随访至今未复发。
    解析:急性胰腺炎是临床常见的急腹症 之一,其起病急、病情重、并发症多、病死率高,属中医“胃脘痛”、“脾心痛”等范畴。 多因肝胆疏泄,胆汁郁滞不畅,致脾胃运化 失常,痰湿内生,阳气被遏。曰久湿从热化, 湿热壅结,以致寒热错杂,痰瘀凝滞,腑气 不通,不通则痛而发本病。本方具有辛开苦 降,清热解毒,化瘀散结之功。使脏腑通畅, 气血调和,邪去正安,危病得愈。
    11.急性胆囊炎:患者,女,43岁。 2005年12月18日初诊。因上腹疼痛3小时, 放射至肩背部就诊。患者于午餐后出现胃脘 部疼痛,呈持续性绞痛。体温37.6 °C。实验 室检查:WBC 18.2 X 109/L, N 0.88, L0. 12, ALT 224 U/L, T-Bil 109 U/L, I>Bil57U/UB超检查:胆囊结石,急性胆 囊炎。方以大黄附子汤加味。
    处方:大黄(后下)15 g,附子16g,细 辛6 g,金钱草15 g,郁金15 g,枳实10 g, 鸡内金15 g,延胡索15 g,厚朴10 g,甘草 10 go每日1剂,水煎分服2次。同时,配合西医抗感染、补液治疗。
    二诊:服药5剂后,大便2次,痛减轻。 前方加泽泻15 g,茵陈15 g,继服。
    三诊:又服药15剂后,疼痛消失,黄疸 消退,血生化及细胞学检查均接近正常。
    解析:急性胆囊炎属中医“胁痛”、“胆 胀”等范畴,病变在胆,涉及于肝。胆汁排 泄通降功能尤其依靠肝气疏泄条达,胆以降 为顺,若肝气疏泄失常,则胆汁壅滞而化热, 阻滞气机而发生本病,加之饮食不节或疲倦 过度,亦是诱发本病的主要因素。治疗因寒 湿积滞,蕴结肠胃,腑气通降不利,寒热并 投,刚柔并用,取得较好疗效。
    12.急性细菌性痢疾:患者,男,38岁。 1992年9月12日初诊。因饮食不洁,遂发寒 热下利,曾服中药寒热除,而日便下脓血10 余次未止,伴畏寒腹痛,里急后重,面色不 华,院腹饱胀,口苦纳呆,舌质浅淡,舌苔 白腻,脉迟。大便常规:脓细胞(+ + + )。 诊断为急性细菌性痢疾。证属寒湿留滞,阳 气窒塞,气血相搏。治以温通导滞。方以大 黄附子汤加减。
    处方:大黄6 g,附子3g,厚朴6g,陈 皮6g,木香6g,山楂10g,当归10g,黄连1. 5 g。每日1剂,7]C煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,痢下赤白黏冻、里 急后重及?写下次数明显减轻,但仍腹痛畏寒, 舌质淡,舌苔转薄白,脉沉迟。寒湿积滞未 尽,效不更方。改大黄为4 g,加炮姜3 g0 继服。
    三诊:又服药3剂后,黏液脓血便除, 已不腹痛畏寒,乏力倦怠,舌淡红,舌苔薄, 脉沉弱。寒湿积滞已除,证转脾胃虚寒,改 拟温中健脾。处方:党参6g,苍术6g,白术6g,厚 朴6g,炮姜3g,肉桂2g,黄连1.5 g,木 香6 g,甘草3 g。连服7剂,诸症向愈。随 访3个月,未见复发。
    解析:本例患者因寒湿留滞肠道,阳气 窒塞,气血相搏成痢,症见下痢无度,畏寒 腹痛。治用大黄通因通用,附子温中止痛。 药中肯繁,效若桴鼓。
    13.有机磷农药中毒:患者,男,25岁。 1998年8月12曰初诊。口服甲麵农药150 mL 半小时。诊见患者神志不清,体温不升,脉搏 40 次/min,呼吸 28 次/min,血压 75/60 mmHg, 大汗淋漓,四肢厥冷,口唇发绀,瞳孔如针 尖样大小,全身肌肤湿冷,口中流涎,肌束 颤动,大小便失禁,两肺满布湿啰音,心率 40次/min,律不齐,未闻及杂音,腱反射消 失。舌质淡,舌苔白,脉迟。诊断为重度急 性有机磷农药中毒。立即静脉注射阿托品 5 mg, 15分钟1次,解磷定2. 0 g,加液体静 脉滴注,醒脑静30 mL静脉滴注,洗胃后留 置胃管。治以温阳散寒,和中解毒。方以大 黄附子汤加味。
    处方:大黄(后下)15 g,淡附片15 g, 细辛5 g,红参15 g,茯苓12 g,甘草50 go 每曰1剂,水煎分2次鼻饲。
    二诊:药后次日神志转清,面色转红润, 大便日解3次,瞳孔增至0.4 cm,心率增快 至100次/min,两肺卩罗音明显减少。原方 继服。
    三诊:又服药4剂后,停用阿托品。上 方减大黄、附子、细辛、甘草用量,加白术、 山药、鸡内金、砂仁,再服5剂,诸症消失, 痊愈出院。
    解析:有机磷农药属秽浊湿毒,经口入 胃,内扰胃腑,水饮上逆;下伤肠腑,传导 失职;饮为阴邪,易伤阳气,脾阳不振,运 化失健,聚湿成痰。痰湿上则蒙蔽清窍,扰 乱神明之府;下则阻于三焦,影响气机运行, 致气机逆乱,经脉瘀阻,全身脏腑功能失调。 根据“六腑以通为用”之理,立攻下逐饮, 温阳祛毒之法治之。用大黄荡涤肠胃,逐饮 怯毒;附子温阳祛寒,助大黄化散寒湿;细 辛温肺化饮;人参、茯苓补脾胃,扶正固本; 生甘草化解诸毒,调和诸药。上药协力,使 寒饮去,湿毒清而病得愈。
    (二)其他疾病
    1.急性阑尾炎:患者,男,19岁,学 生。2006年1月20日初诊。患者以腹痛就 诊,前医用消导、攻下等法及西药消炎止痛 诸药不效,腹痛加重,前来求治。现症右髋 棘至脐处疼痛拒按,有反跳痛,深按有包块, 痛处扪之发热,伴见畏寒发热,大便初硬后 溏,舌质淡,舌苔白,脉数。体温38X:。血 常规:WBC14X109/L,NO. 68, L 0. 32。中 医辨证为寒热互结,瘀阻肠道之肠痈。治以 通下痕热,扶阳救逆。方以大黄附子汤加味。
    处方:大黄(后下)15 g,细辛9 g,附 片6 g,薏苡仁30 g,牡丹皮15 g。每日1 剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,时有腹痛,二便尚 可,舌淡苔白脉数,体温37. 5 °C。血常规: WBC 10.1 X 109 /L, N 0. 67, L 0.33。药已 中病,效不更方。又进4剂而愈。
    解析:急性阑尾炎多为里热实证,由于 “邪气”(瘀秽之物,如寄生虫、粪石等)与 “荣卫”相搏,互相纠缠在肠道,致运化失 职,糟粕停滞,气血瘀阻,积于肠道而成肠 痈。正如《灵枢•痈疽篇》所云:“热胜则肉 腐,肉腐则为脓。”可见,必须要除邪务尽, 邪有出路,则脓不成而病可愈。急性阑尾炎 以腹痛、便秘、手足厥逆为特点,虽有阳气 不足的一面,但以寒积内结为主。寒积内结, 一则阻遏阳气,使气为之不利,不能推动肠 之传导功能;二则损伤阳气,使阳气不能布 达四末,温煦肌体;三则使腑气不通,肠失 传导。应用大黄附子汤温下并施,以攻逐冷 积为主,其中大黄虽系苦寒,但得大量附子 相伍,寒性散而走泄之性仍存,泻下而不伤阳。
    2.肠梗阻:患者,男,56岁,农民。 2005年12月24日急诊入院。6小时前突然 出现剧烈阵发性腹痛,由哜周延及右下腹部, 痛时转侧不安伴汗出,呕吐多次,腹部胀满, 无排气及排便,肠鸣音微弱,无发热。X线 腹透见上腹部有充气胀大之肠管,并有明显 液平面。血常规:WBC 6.8 X 109/L, NO. 68, L0.32。结合其他检查体征诊断为机 械性肠梗阻。入院后行胃肠减压、补液、纠 正电解质紊乱。应用灌肠及中药大承气汤等 治疗无效,腹痛逐渐加重,患者表情痛苦, 蜷曲而卧,辗转不宁,腹胀,叩之有鼓音, 脐周疼痛拒按,以右侧更甚,大便3日未行, 不渴无寒热,舌质浅淡,舌苔白腻,脉沉弦 而迟。辨证属寒实内结之腹痛。治以温阳通 便,行气止痛。方以大黄附子汤加味。
    处方:大黄15 g,附片15 g,细辛6 g, 莱菔子15 g,枳实10 g,厚朴10 g。每曰1 剂,水煎分服2次。
    服药后腹中转气,于4小时后排胶冻便1 次,腹痛减轻。继用此方灌肠2次,大便再 次排出,腹痛缓解,停止胃肠减压,无呕吐。 服药3剂后,症状消失,X线检查正常,予 以出院。
    解析:肠梗阻是临床上极常见急腹症之 一,起病卒然急暴,以腹痛、腹胀、呕吐、 便闭为主要症状。其主要病理机制是升降失 常,肠道气血凝滞,阻塞不通所致。治宜通 里攻下,行气散结或温里攻下等,以达到荡 漆肠道凝滞,气机升降之目的。大黄附子汤 中大黄荡涤肠胃、泻出积滞;附子与细辛相 配则变苦寒为温下;莱菔子消食化积、降气 化痰;大腹皮下气宽中。诸药相配,共奏通 里温下、泻结行滞之功。
    3.原发性坐骨神经痛:患者,男,45 岁。1991年3月23日初诊。患腰腿痛4年, 屡治不愈,且见日重。1个月前因野外作业受 湿,次日腰痛增剧,并波及左脚牵引抽痛, 下肢重着麻木,行走困难,持杖跛行,四肢 厥冷,形寒神怯,口中干燥,纳谷不香,二 便正常。腰椎摄片未见异常。体格检查:弯 腰曲背不敢活动,坐骨神经压痛点( + ),直 腿抬高试验左强阳性、右阴性。ESR 8 mm/h0 诊断为原发性坐骨神经痛。经住院肌内注射维生素内服吲哚美辛、泼尼松等药疼痛 依然。察其舌尖边有瘀点,舌苔属腻,按其 脉沉细弦。中医辨证属寒湿痹痛。治以温经 散寒,通络止痛。方以大黄附子汤加味。
    处方:酒制大黄6 g,附子(先煎)15 g, 细辛12g,白芍30g,田七1.5 g,炙甘草 5 go每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,疼痛去十之六七, 行走自如。原方减细辛为6 g,加炙黄芪、当 归补气活血,再服。服药8剂后,诸症消失。半年后随访, 身体健康。
    解析:原发性坐骨神经痛属中医“筋痹” 范畴。中医认为,多寒湿痹阻筋脉,气血不 利,久则为痹。若久痹不愈往往伴有郁而化 热。久痛入络,久病必虚的证候。治宜温经 散寒,通络止痛为主,辅于补阳化瘀清热。 方中附子药性刚燥,走而不守,其力能补, 上可助心阳通血脉,中可温脾阳以健脾利湿, 下可补肾阳以逐寒,与细辛配伍温经止痛, 合大黄温阳通瘀;细辛辛散,能散能行,以 利气血流畅,寒湿自除,痹痛可止。根据药 理研究,细辛具有镇痛、镇静、抗感染作用。 大黄苦寒清热,推陈致新,达下行瘀;白芍、 甘草柔肝缓急止痛。纵观全方,附子、细辛 大热之品,大黄苦寒之性,一热一寒,温清 并进,泄瘀逐寒,使温不助热,寒不碍湿, 散不伤正;附子、细辛合芍药甘草又起刚柔 相济,动静结合,相辅相成,以达纠弊取利 的治疗效果。
    4.不孕症:患者,女,26岁。1987年 12月20日初诊。已婚4年未孕。13岁初潮, 每次月经延后7〜10日,甚或淋漓不断,经 量少,经色紫暗,时有瘀块,并伴有经前2 曰小腹疼痛,痛时欲呕,纳差。某医院检查: 输卵管通畅,附件及子宫无占位病变。曾多 方求治,均无疗效。诊见面色无华,身体痩 弱,精神疲乏,小腹冷感,喜温喜按。舌质 淡,边尖有瘀斑,舌荅白腻,脉沉弦细。辨 证为阳虚宫寒,胞脉瘀阻。治以温经暖宫, 化瘀调经。方以大黄附子汤加味。
    处方:附子(先煎)10 g,细辛8 g,制 大黄8 g,肉桂10 g,吴茱萸10 g,水蛭粉(冲服)4.5g,益母草60 g。每日1剂,水煎 分服2次。
    二诊:服药4剂后,诸症均有好转。原 方加入当归15 g,红花15 g,黄芪10 g,沉 香6g,将诸药共研为细末制成蜜丸,每服 8g,早、晚各1次,以图缓治。2月后,月经正常,腹痛消失。嘱注意起 居饮食,保持心情舒畅。后足月顺产一男婴。
    解析:本例因寒客胞宫,瘀血内阻,导 致冲任气血失调,月经未能按时而至,故不 孕。投以大黄附子汤温经暖宫,化瘀调经, 佐以肉桂、吴茱萸、水蛭、当归,使阳气复, 瘀血化,任脉通,冲脉盛,气血流通。八脉 温煦,则月事通调而成孕矣。
      中医经方全书

    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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