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中医内科---厥 证

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    2021-4-29 19:12
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    [LV.10]以坛为家III

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    厥    证

        定义
        厥证——是以突然昏倒,不省人事,四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。
    轻者—在短时间内苏醒
    重者—昏厥时间较长,严重者甚至一厥不复而导致死亡
        释义
        厥的含义有多种:
        1.发病形式:即突然昏倒,不省人事。《素问·大奇论》:“暴厥者,不知与人言”。即以暴死为厥。
        2.指病理机制:指气机逆乱,气血败乱。“厥者,逆也”,“厥者,尽也”。《灵枢·五乱篇》:“乱于臂胫,则为四厥。”
        3.临床表现:以四肢逆冷、手足不温为厥。《素问·厥论》:“寒厥之为寒也,必从五指而上于膝。”
        4.六经形证:如《素问·厥论》叙述的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之厥。如《素问·厥论》:”阳明之厥,则癫疾欲走呼,腹满不得卧,面赤而热,妄见而妄言。”此指神志病证而言,现已不用。
        今论之厥证,主要指前二者而言。第三种,可能是,也可能不是厥证。
        历史沿革
        1.厥证的病名首见于《内经》,但不同篇章中其含义各异(不同名称大约有30种),概之有四:①以暴死为厥:《素问·调经论》:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死。”②以四末逆冷为厥。③以气血逆乱病机为厥。④以病情严重者为厥。
        《内经》对厥证的病机认为是气机逆乱、气血运行悖逆所致。《素问·生气通天论》:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”《素问·厥论》:“阳气衰于下,则为寒厥;阴气衰于下,则为热厥。”
        2.仲景论厥,承袭了《内经》中手足厥冷为厥的论点,且以外感发厥为主,认为寒厥与热厥的病机为阴阳失去相对平衡,不能顺接的结果。“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也‘。并创四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤等厥证的代表方。
        3.宋金元时代,皆宗仲景之说,所论以外感发厥,四肢逆冷为主。
        4.明清以来,区分了外感发厥与内伤杂病厥证。张景岳总结明代以前对厥证的认识,认为厥证的含义有两个方面:在《内经》和《伤寒论》中则为手足逆冷,故分为寒厥、热厥、阴厥、阳厥,发生于杂病中则为突然昏倒,故分为气、血、痰、酒、色之厥。
       5.分类:
        (1)《内经》有大厥、薄厥(多指中风病)、热厥、寒厥之称。如“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”
        (2)《金贵要略》分外感、内伤两大类。《医学入门·外感寒暑》明确区分为外感发厥与内伤杂病厥证。
        (3)元张子和《儒门事亲》将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等
        (4)清代医家予以总结、完善,提出了气、血、痰、食、暑、尸、酒、蛔等厥。
        范围
    中医——内伤杂病中突然发生的一时性昏倒不省人事为主症,伴四肢厥冷
            的病证
    西医——癔病、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖昏迷、排尿性晕厥、直立性
            低血压、出血性或心源性休克、精神性疾病患者所出现的厥证
        病因病机
        一、病因
        1.情志内伤
        七情刺激,气逆为患,以恼怒所致者为多
    所愿不遂→肝气郁结→郁久化火→肝火上炎
    大怒→气逆→气血并走于上                                  →阴阳之气不相顺接→厥证
    惊骇恐吓→脏腑功能失调→气逆上冲,清阳不升
        2.体虚劳倦
    元气素虚,复加空腹劳累→中气不足→脑海失养→气血逆乱
    长期睡眠不足,阴阳气血亏耗
    平素气血运行不畅,脾虚有痰   ——陡遇巨大精神刺激→气血逆乱→厥证
    素体阳旺阴亏               (情绪紧张、恐惧、惊吓、疼痛)
        3.亡血失津
    大汗吐下→气随液耗
    创伤出血,血证失血过多→气随血脱,阳随阴消→神明失主→厥证
        4.饮食不节
    嗜食酒酪肥甘→脾胃受伤→运化失职→痰浊阻滞→气机不畅→日久痰愈多则
              气愈滞,气愈滞则痰愈盛→痰浊一时上壅→清阳被阻→痰厥→
        5.暴感外邪
    曝晒于烈日之下                                              →暑厥
    劳作于高温环境  →感受暑邪→热郁气逆,传入心包→蒙蔽心神。清窍闭塞
        二、病机
        1.基本病机——气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接
    《景岳全书厥逆》:“厥者,尽也,逆者乱也,即气血败乱之谓也。”
      气盛有余之人—骤遇恼怒惊骇→气机上冲逆乱清窍壅塞→气厥(实证)
      平素元气虚弱之人—陡遇恐吓→清阳不升,神明失养→气厥(虚证)   
      素体痰盛之人—骤逢恼怒惊骇→气上冲逆乱→痰随气升,蒙蔽清窍→痰厥                                          
      暴饮暴食→食滞中脘→气机阻滞→胃失和降,脾不升清→食厥
      素有肝阳偏亢—暴怒伤肝→肝失潜藏,肝阳上亢血随气升,气血逆乱→血厥
      大量失血→气随血脱→气无所依附→气血不能上荣清窍→血厥(虚证)
        2.病变脏腑——主要在心、肝,涉及脾、肾
    生理——心为精神活动之大主,病理——肝主疏泄条达
            心病则神明失用,            肝病则气郁气逆,乃致昏厥
    生理——脾为气机升降之枢   病理——脾病清阳不升
            肾为元气之根               肾虚精气不能上注  →清窍失养
        3.病理性质——有虚实之分
    实——气逆上冲、血随气逆、痰浊上壅→清窍闭塞——实证
    虚——气虚、气陷、血虚、气脱→神明失养——虚证
        4.预后
    取决于——正气的强弱、病情的轻重、抢救治疗是否及时、得当
    发病后——呼吸平稳,脉象有根——正气尚强——预后良好
              气息微弱,或见昏愦不语,或手冷过肘,足冷过膝,或脉象沉伏
                  如一线游丝,或如屋漏,或散乱无根,或人迎、寸口、趺阳
                  之脉全无——危候——预后不良
        诊查要点
        一、诊断依据
        1.临床表现:突然昏仆,不省人事,或伴四肢厥冷
        2.先兆症状与兼症:发病之前常有头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等。
    而后突然昏仆,不知人事,“移时苏醒。兼症——恶心、汗出、四肢厥冷,醒后头晕、疲乏、口干。
        3.病史:了解有无类似发作史。诱因:精神刺激、情绪波动、大失血、暴饮暴食、素体痰盛宿疾。
        二、相关检查
        1.实验室检查:血糖、血脂、血常规。
        2.神经电生理学检查:脑电图、脑干诱发电位等。
        3.影响学检查:CT  MRI、胸部X摄片。
        4.其它:血压、心电图等。
        三、病证鉴别
        1.厥证与眩晕
    眩晕——头晕目眩,视物旋转不定,甚则不能站立,耳鸣,但无神志异常
    厥证——突然昏倒,不省人事,四肢厥冷
        2.厥证与中风
    中风——以中老年人为多见,素体常有肝阳亢盛。其中脏腑者:突然昏倒,并
            伴有半身不遂、口眼歪斜,神昏时间较长,苏醒后有偏瘫、口眼歪斜
            及失语
    厥证——可发生于任何年龄,昏倒时间较短,醒后无后遗症。但血厥之实证可
            发展为中风
        3.厥证与痫证
    痫病——常有先天因素,以青少年多见。病情重者,虽也为突然昏仆,不省人
            事,但发作时间短暂,且发作时有叫号、抽搐、口吐涎末、两目上视、
            小便失禁等。常反复发作,每次症状类似,醒后如常人
    厥证——昏倒后四肢厥冷 ,无吼叫、吐沫、抽搐等。脑电图可资鉴别。
         4.厥证与昏迷
    昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候,发生较为缓慢,有一
            个昏迷前的临床过程,先轻后重,由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展,一
            旦昏迷后,持续时间一般较长,恢复较难,苏醒后原发病仍存在
    厥证——突然发生,昏倒时间较短,常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、
            亡血伤津
        辨证论治
        一、辨虚实
    实证——突然昏仆,面红气粗,声高息促,口噤拳握,或夹痰涎壅盛,舌红苔
            苔黄腻,脉洪大有力
    虚证——眩晕昏厥,面色苍白,声低息微,口开手撒,或汗出肢冷,舌胖或淡,
            脉细弱无力
        2.分气血
        临床上,气厥、血厥为多见,且以实证居多。
    气厥实证——因肝气升发太过所致,体质壮实之人,肝气上逆,因惊恐而发,
                突然昏仆,呼吸气粗,口噤拳握,头晕头痛,舌红苔黄脉沉弦
    血厥实证——肝阳上亢,阳气暴张,血随气升,气血并走于上
                突然昏仆,牙关紧闭,四肢厥冷,面赤唇紫,或鼻衄,舌质暗红
                                                                脉弦有力

        二、治疗原则
         基本原则——醒神回厥
    实证——开窍、化痰、辟秽而醒神    适用于邪实窍闭神昏之证
                              开窍法  以辛香走窜药物为主,具通关开窍作用
                                      剂型:丸、散、气雾、含化、注射
                             适用于元气亏虚、气随血脱、精竭气脱之神昏
    虚证——益气回阳救逆     通过补益元气、回阳救逆而提高气的统摄力
             而  醒  神      失血过多、过急者—配合止血、输血
                             剂型、用法同上
        三、证治分类
        (一)气厥
        剧痛,或清志剧变,引起面色苍白,四肢厥冷,手足指趾发青,脉微细欲绝,神识昏愦,临床上称为神经性休克
        1.实证
    症状——由情志异常、精神刺激而诱发
            突然昏倒,不省人事,口噤拳握—肝气不舒,气机逆乱,上壅心胸,
                                          阻塞心窍
            呼吸气粗—肝气上逆于肺,肺气郁闭不宣
            四肢厥冷—阳气被郁,失于温煦
            苔薄白,脉浮或沉弦—肝气郁滞,气闭于内
    证机概要——肝气不舒,气机上逆,壅阻心胸,内闭神机
    治法——开窍,顺气,解郁
    代表方——通关散合五磨饮子加减
    急救—通关散:辛香走窜,取少许粉剂吹鼻取嚏,以促其苏醒,本法仅适用于
                  气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服
              后方——开郁畅中,降气调肝
    常用药——通关散:皂角—辛温开窍
                      细辛—走窜宣散,合用之以通诸窍
    苏醒后——五磨饮子:沉香、乌药—降气调肝
                        槟榔、枳实、木香—行气批破滞
                      加檀香、丁香、藿香—理气宽胸
    加减——肝阳偏亢(头痛头晕,面赤烦躁)—加钩藤、石决明、磁石
            兼有痰热者(喉中痰鸣,痰壅气塞)—加胆南星、贝母、橘红、竹沥
            醒后苦笑无常,睡眠不宁者—加茯神、远志、枣仁
    临证备要——此类病人常有类似既往病史,发作前有明显的精神因素,故平时
                 可服用柴胡舒肝散、逍遥散之类,以理气解郁,调和肝脾
        2.虚证
    症状——发病前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛或站立过久等诱发因素
             发作时眩晕昏仆,面色苍白,呼吸微弱—元气素虚,加之情绪紧张、
                                                  恐惧、疲劳、饥饿等诱因
             肢冷—阳气衰微,难以温通
             汗出—卫外不固
             舌淡,脉沉细微—阳虚气陷之证
    证机概要——元气素虚,清阳不升,神明失养
    治法——补气,回阳,醒神
    代表方——急救:生脉注射液、参附注射液、参附青注射液(补气摄津醒神)
                    或参附汤、芪附汤,或灌服温糖水或热茶水
              苏醒后—汤剂:四味回阳饮
             生脉注射液—重在益气生津
             参附注射液、四味回阳饮—均能益气回阳
    代表药——人参—大补元气
              附子、炮姜—温里回阳
              甘草—和中缓急
    加减——汗出多—黄芪、白术、煅龙牡、山萸肉
            心悸不宁—加远志、炒枣仁、柏子仁
            食欲不振—白术、茯苓、陈皮
    临证备要——本证也有反复发作倾向,平时可服用香砂六君子丸、归脾丸等药
                物,健脾和中,益气养血。另可加用甘麦大枣汤,养心宁神,甘
                润缓急
        (二)血厥
        各种出血,如急性胃、十二指肠出血,女性宫外孕破裂出血。大量出血后,低血容量,面色惨白,冷汗淋漓,心悸怔忡,四肢厥冷,临床称之为出血性休克。
        1.实证
    症状——平素易发眩晕,多因急躁恼怒或入厕努责排便而发
            突然昏倒,不醒人事,牙关紧闭—暴怒伤肝,肝气上逆,血随气升,
                                          闭阻清窍
            面赤唇紫,舌红—由于气逆血菀于上
            脉沉弦—肝气上逆之征
    证机概要——怒则气逆,血随气升,瘀阻清窍
    治法——平肝潜阳,理气通瘀
    代表方——急救:先用清开灵注射液静推或静滴,以开其闭
                    或以醋或童便火淬,取烟熏鼻
              汤剂:羚羊钩藤汤或通瘀煎加减
    常用药——      归尾、红花、山楂—活血化瘀
            通瘀煎  乌药、青皮、木香、香附—顺气开郁
                    泽泻—性下行而泻,引血下行
        羚角钩藤汤—平肝潜阳熄风,适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕
                    羚羊角、钩藤—清热平肝内熄风
                    生地、白芍—滋阴柔肝
                    竹茹、贝母—清热化痰
                    茯神—养心安神
                    桑叶、菊花—清肝泻热
                    甘草—调和药物
    加减——急躁易怒,肝热甚者—加菊花、丹皮、龙胆草
            兼见阴虚不足,眩晕头痛者—加生地、枸杞子、珍珠母
        2.虚证
    症状——常发生于创伤、吐衄、便血、妇女暴崩、大汗吐泻之后
            突然昏厥,面色苍白,口唇无华—失血过多,血虚不能上荣
            四肢振颤—气血不能达于四末,筋脉失养
            目陷口张,自汗肢冷,气息低微—营阴内衰,气随血脱
            舌质淡,脉芤或细数无力—失血过多,阴伤气耗
    证机概要——血出过多,气随血脱,神明失养
    治法——补养气血
    代表方——急救:独参汤灌服,或同时灌服温糖水或盐水
                    人参注射液、生脉注射液静推或静滴;止血、输血
              汤剂:人参养营汤
    常用药——独参汤—大补元气
              人参、黄芪—益气
              当归、熟地黄—养血
              白芍、五味子—敛阴
              白术、茯苓、远志、甘草—健脾安神
              肉桂—温养气血
              生姜、大枣—和中补血
              陈皮—行气
    加减—自汗肤冷,呼吸微弱—加附子、干姜
          口干少津—加麦冬、玉竹、沙参
          心悸少寐—龙眼肉、枣仁
              出血不止—加仙鹤草、藕节、侧柏叶
         3.痰厥
    症状——素有咳喘宿疾,多湿多痰,恼怒或剧烈咳嗽后发病
            突然昏厥—痰随气升,上闭清窍
            喉有痰声,或呕吐涎沫—痰壅气道,痰气相击
            胸闷气粗—痰浊阻滞,气机不畅
            舌苔白腻,脉弦滑—痰浊内阻之象
    证机概要——肝郁肺闭痹,痰随气升,上闭清窍
    治法——行气豁痰
    代表方——导痰汤加减      本方燥湿化痰,行气开郁。适用于风痰上逆,时
                              发晕厥,头晕,胸闷,痰多等证
    常用药——半夏、茯苓、陈皮—健脾燥湿化痰
              胆南星—清热化痰
              枳实—导气下行
            加苏子、白芥子—化痰降气
    加减——痰湿化热(口干便秘,舌苔黄腻,脉滑数)—加黄芩、栀子、竹茹、
                                                    栝楼仁
        附:暑厥
    症状——发于暑热夏季,或高温环境下感受暑邪
            胸闷身热,面色潮红—邪热内闭
            眩晕、头痛—感受暑邪,暑热上犯于脑
            谵妄—暑热扰心,元神散乱
            舌红干,脉洪数
    治法——清暑益气,开窍醒神
    代表方——急救:清开灵注射液,静滴
                    万氏牛黄清心丸、紫雪丹灌服或鼻饲
                    将患者移至阴凉通风处,吸氧、输液、降温
              汤剂:白虎加人参汤或清暑益气汤
    常用药——白虎汤—清热解暑
              人参—益气保津
          清暑    西洋参—生津益气
          益气    麦冬、知母—滋阴清热
           汤     黄连、竹叶、荷梗、西瓜翠衣——、清解暑热
    临证备要——芳香辟秽汤:藿香15,佩兰10白蔻10,白芥子10,滑石10,
                郁金6,厚朴6,杏仁6,苡仁20,送服玉枢丹。
        附:食厥
    症状——暴饮过食,又骤逢恼怒之后,突发昏厥,气息窒塞,脘腹胀满,舌苔
            厚腻,脉滑实
    治法——和中消导
    代表方——急救:昏厥发生于食后不久,先用盐汤探吐以祛实邪
              汤剂:继用保和丸合神术散
    常用药——山楂、神曲、莱菔子—消食化滞
              藿香、苍术、厚朴、砂仁—理气化浊
              半夏、陈皮、茯苓—健脾化痰
        预防调护
        1.加强锻炼,注意营养,增强体质。
        2.加强思想修养,陶冶情操,避免不良的精神和环境刺激。
        3.对已发厥证者,要加强护理,密切观察病情的发展变化,采取相应的措施救治。
        4.患者苏醒后,要消除其紧张情绪,针对不同的病因予以不同的饮食调养。
        5.所有厥证患者,均应严禁烟酒及辛辣香燥之品,以免助热生痰,加重病情。


    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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    [LV.4]偶尔看看III

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