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中医内科---痴 呆

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    2021-4-29 19:12
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    [LV.10]以坛为家III

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    痴   呆

        定义
        痴呆是由髓减脑消,神机失用所导致的一种神志异常的疾病,以呆傻愚笨,智能低下,善忘等为主要临床表现。
        轻者——神情淡漠,寡言少语,反应迟钝,善忘
        重者——终日不语,或闭门独居,或口中喃喃独语,言辞颠倒,行为异常,
                忽笑忽哭,或不欲食,数日不知饥饿
        释义
        痴呆,又名呆病、昏瞀、老人病等。
        流行
        本病是中老年人的多发病。据国外资料,在65岁老人中,明显痴呆约占5%,80岁以上者增加到20%,如以轻中度痴呆合并估计,则要超过上述数字2-3倍之多,其中半数以上为Alzheimer病(原发退性行痴呆)。1992年上海市静安区进行的痴呆流行学调查,发现65岁以上老人痴呆的患病率为4.84%,其中Alzheimer 病患病率为3%。
        历史沿革
        1.明以前对痴呆的专论极少,对痴呆的认识不很明确。虽有“文痴”、“武痴”之分,但概念不清。“文痴”一般指癫证,“武痴”指得是狂证。
        2.明·张京岳首次在《景岳全书·杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论,对其病因病机、症状描述、治疗预后作了较详论述。
        3.清·陈士铎《辨证录》立有“呆病门”,提出因肝气郁、胃气衰、痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病。其治法“开郁逐痰,健胃通气”,并立洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。
        范围
        西医之老年性痴呆(真性老年性痴呆),早老性痴呆(阿尔察默氏痴呆)、血管性痴呆(过去称为脑动脉硬化性痴呆,为第二位原因)、混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病(如一氧化碳中毒性痴呆)、麻痹性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征,均可参照本病论治。
        病因病机
        一、病因
        1.年迈体虚
    年老→脏腑功能减退,阴气自半→肝肾阴虚;肾精不足→髓海空虚→髓减脑消
                                                    →神机失用→痴呆
        脑为元神之府,神机之源,一身之主。“脑为髓海”
       《医林改错》:“小儿无记性者,脑髓未满;年高无记性者,脑髓渐空”
    年高→气血运行迟缓→血脉淤滞,脑络瘀阻→神机失用→痴呆
        老年性痴呆与衰老关系密切,脑组织中有大量的老年斑足以证明,由于脑神经细胞退性行改变和死亡,造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆。
        临床上肾虚患者多有脑功能减退,运用补肾法,可使脑功能得到改善。有人实验证实,补肾中药是通过调节“脑-垂体轴”而发挥治疗作用的。临床对大脑发育不全的患儿,采用补肾法可使大脑发育,说明补肾可以补脑。故肾虚则可导致脑萎缩(老年性痴呆之脑萎缩,脑重量减少20%-30%,脑细胞减少35%-45%)。
        2.情志所伤
    所欲不遂,郁怒伤肝→肝失疏泻,肝气郁结→肝气乘脾,脾失健运→聚湿生痰
                                 →蒙蔽清窍→神明被扰,神机失用→痴呆
               肝郁化火→神明被扰→性情烦乱,忽哭忽笑,变化无常→
    久思积虑→耗伤心脾→心阴心血暗耗
                        脾虚气血生化无源  →气血不足→脑失所养→神明失用
                        脾虚失运→痰湿内生→蒙蔽清窍→痴呆
    惊恐伤肾→肾虚精亏→髓海失充,脑失所养→神明失用→痴呆
        3.久病耗损
    中风、眩晕等病日久,或失治误治→积损正伤
                      →心、肝、脾之阴、阳、精、气、血亏损不足→脑髓失养
                        久病入络→脑脉闭阻→脑气与脏气不相顺接
        二、病机
        1.基本病机——髓海不足,神机失用
    虚证——精、气、血亏损→髓海失充,脑失所养
    实证——气、火、痰、瘀→内阻于脑,上扰清窍
        2.病位——脑  与心、肝、脾、肾功能失调密切相关
        3.病理性质——多属本虚标实
    本虚——阴精、气血亏虚     标实——气、火、痰、瘀内阻于脑
        4.病理演变
        (1)气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化,或相间为病,终至痰瘀交结,
                                                           使病情缠绵难愈
        (2)气滞、痰浊、血瘀可以化热→肝火、痰热、瘀热→上扰清窍
    进一步发展—耗伤肝肾之阴→肝肾阴虚,水不涵木→阴不制阳,肝阳上亢→
                 化火生风→风阳上扰清窍→使痴呆加重
        (3)虚实之间可以相互转化

                        损及心脾→气血不足
    痰浊、瘀血日久→   耗伤心阴→神明失养               虚证
                        伤及肝肾→阴精不足→脑髓失养
    虚证病久,气血不足→脏腑功能受累→气血运行不畅
                        或积湿为痰,或留滞为瘀     →虚中夹实
        诊查要点
        一、诊断依据
        1.主症:出现智力低下,以记忆力、理解力、判断力、计算力、思维能力均明显减退。记忆近事及远事的能力减退,理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍。
        2.性格与精神行为障碍:性情孤僻,表情淡漠,反应迟钝,寡言少语,或语言噜嗦重复,自私狭隘,顽固偏执,或无理由的欣快,易于激动或暴怒,行动幼稚可笑,道德伦理缺乏,不知羞耻,甚至生活不能自理。
        3.起病隐袭,发展缓慢,渐进加重,病程一般较长。但少数病例发病急。
        4.病史:可有中风、头晕、外伤史或其它全身疾病史。
        二、相关检查
        1.影像学检查  在神经影像学检查中,CT及MRI:可发现引起痴呆的结构性损害的病变。单光子发射断层摄影术(SPET)及正电子发射断层摄影术(PET):对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化,具有重要意义。
        2.电生理学检查  脑电图(EEG)、躯体感觉诱发电位(SEPS)
        3.实验室检查:血脂测定、血液流变学检查、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等有助于鉴别诊断。
        三、病证鉴别
        1.痴呆与郁证(脏躁证)
                         脏躁证                         郁证
    发   病   多发于中青年女性,多在精神    见于任何年龄,多见于中老年人,
              因素的刺激下发病              男女发病无明显差别
    心神失常  呈间歇性发作,不发时如常人,  不能自行缓解,伴计算力、理解
    症    状  无智能、人格、情感方面的变    力、判断力及人格情感的变化
              化
        2.痴呆与癫病
                          痴呆                           癫病
    病因病机     髓减脑消,神明失用          气、血、痰邪或三者互结
    临    床     神情呆滞,愚笨迟钝          沉默寡言,语无伦次,
    表    现                                 静而多喜
    缓    解     部分症状可自制,治疗后      症状不能自制
                 有不同程度的恢复  
        3.痴呆与健忘
                           痴呆                         健忘
    临床特征     神情呆滞,或神情恍惚      记忆力差,遇事善忘
    健忘特点     不晓前事,记忆力减退或    善忘前事,告之晓其事,神识如常,
                 丧失,为早期症状          明晓事理
    预    后     健忘呈进行性加重          经治疗可以恢复
         辨证论治
         一、辨证要点
         1.辨虚实
    虚——髓海不足,肝肾亏虚、脾肾两虚(神气不足,面色失荣,形体消瘦,言
                                        行迟弱)
    实——痰浊、瘀血、风火(智能减退,表情反应迟钝、情志性格抑制或亢奋)
          2.辨脏腑
        髓减脑消,心、肝、脾、肾功能失调为主
        老年性痴呆、早老性痴呆——以虚为主,兼有痰瘀
        二、治疗原则
                                           气—开郁理气
    治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火: 痰—豁痰开窍
                                           火—平肝泻火
                                           瘀—活血化瘀  
    治本——补虚扶正、填补肾精               
            脾虚气弱—补后天,充化源,益气血
             肾虚髓枯—充先天,填精髓
        配合移情易性,智力和功能训练与锻炼
        三、证治分类
        1.髓海不足证
    症状——智能减退,记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退—脑髓空虚,
            神情呆钝,词不达意—                              脑神衰退
            头晕耳鸣,腰酸骨软,齿枯发焦,步履艰难,懈惰思卧—肾精亏虚,
                                           不能上奉于头窍,下荣于腰骨
            舌瘦色淡,苔薄白,脉沉细弱—肾精不足之象
    证机概要——肾精亏虚,髓海失养
    治法——补肾益髓,填精养神
    代表方——七福饮       (《景岳全书》)
               本方益气养血,滋阴补肾,兼有化痰宣窍之功,适用于肝肾精血
               亏虚,髓海不足之痴呆
    常用药——熟地黄—滋阴补肾—鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪脊髓
              当归—养血补肝
              人参、白术、甘草—益气健脾
              远志、杏仁—宣窍化痰—石菖蒲
                       加 杜仲、牛膝—补肾强腰
    备选方——河车大造丸(紫河车、杜仲、牛膝、炙龟板—补肾益精填髓;人参、
              生地黄、天麦冬—大补气血而益真气;黄柏—清相火)
    加减——①肝肾阴虚,年老智能减退,腰膝酸软,头晕耳鸣—去人参、白术、
            紫河车、鹿角胶,加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌
            ②兼肾阳亏虚(面白无华,形寒肢冷,口中流涎,舌质淡)—加附子、
             巴戢天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉
            ③肾阴不足,水不制火(兼言行不经,心烦溲赤,舌红少苔,脉细而
             弦数)—知柏地黄丸加丹参、莲子心、石菖蒲(清心宣窍)
    临证备要——①若肝肾阴虚,痰瘀阻窍化风,症见头昏眩晕,手足发麻,失眠,
                记忆力减退,爆发性苦笑,易怒,易狂,手指振颤;重者发作癫
                痫,偏瘫失语,舌质红苔黄,脉弦滑数,可用桑女三甲汤(罗忠
                彪):桑寄生、女贞子各20,白芍、天冬、生地各15,龙骨、牡
                蛎、龟板各30。适用于脑血管性痴呆早期。②养阴益肾汤(梁炜)
                枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、
                郁金各10,丹参15、菊花6。适用于脑动脉硬化痴呆早期。
        2.脾肾两虚证
    症状——表情呆滞,沉默寡言,记忆力减退,失认失算,口齿含糊,词不达意
                                     —脾肾亏虚,气血衰少,元神失用
            伴食少纳呆,气短懒言,口涎外溢,肌肉萎缩—脾虚不运,气血不足
            四肢不温,腹痛喜按,鸡鸣泄泻—脾肾阳虚,失于温煦
            腰膝酸软,脉沉细弱,双尺尤甚—肾虚
            舌质淡白,舌体胖大,苔白—脾虚
            舌红少苔或无苔—肾阴亏虚
    证机概要——气血亏虚,肾精不足,髓海失养
    治法——补肾健脾,益气生精
    代表方——还少丹加减          (《医方集解》)
    常用药——熟地、枸杞子、山萸肉—滋阴补肾
              肉苁蓉、巴戟天、小茴香—补肾助阳
              杜仲、怀牛膝、楮石子—补益肝肾
              人参、茯苓、山药、大枣—益气健脾
              石菖蒲、远志、五味子—交通心肾,宣窍安神
    加减——①肌肉萎缩,气短乏力—紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪
             ②食少纳呆,头重如裹,时吐痰涎,头晕时作,舌苔腻者—酌减滋
             肾之品,加陈皮、半夏、苡仁、白蔻、藿香、佩兰(健脾化湿和胃)
             ③食少脘痞,舌红少苔—去肉苁蓉、巴戟天、小茴香,加天花粉、麦
                冬、玉竹、石斛、生谷麦芽(养阴生津)
             ④肝肾阴虚,阴虚火旺(腰膝酸软,颧红盗汗,耳鸣如蝉,舌瘦质红
              少苔,脉沉细弦数)—改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品
             ⑤脾肾阳虚—金贵肾气丸加干姜、黄芪、白蔻
    临证备要——老年性痴呆、早老性痴呆属于心肾亏虚(神呆神疲,心悸易惊,
                傻哭傻笑,善忘不识家人,气短无力行动,目光呆滞,重听耳聋,
                舌质淡,苔薄白,脉弱。益气补肾宁心汤:党参、黄芪、生地、
                熟地、茯苓、山萸肉、枣仁、泽泻、龙骨各10,山药15,龟板30,
                远志5,龟板15,五味子3。水煎服,日1剂。连服2-3月。
        3.痰浊蒙窍证
    症状——表情呆钝,智力减退,苦笑无常,喃喃自语,或终日不语,呆若木鸡
                                 —脾胃虚弱,聚湿成痰,痰积胸中,蒙蔽清窍
            伴不思饮食,脘腹胀满,痞满不适—脾虚不运,痰湿中阻,气机不利
            口多涎沫,头重如裹,舌质淡,苔白腻,脉滑—脾虚痰湿内胜之象
    证机概要——痰浊上蒙,清窍被阻
    治法——豁痰开窍,健脾化浊
    代表方——涤痰汤加减   (《济生方》)
              本方重在豁痰开窍,兼益气健脾,适用于痰浊蒙窍之痴呆
    常用药——二陈汤—燥湿化痰
              枳实、竹茹、南星—理气涤痰
              石菖蒲、远志、郁金—化痰开窍
    备选方——①洗心汤     (《辨证录》)
              党参、甘草—补益中气
              半夏、陈皮、神曲—健脾化痰和胃
              附子—助阳化痰
              茯神、枣仁—宁心安神
              菖蒲—祛痰开窍
            ②肝郁化火,灼伤肝血心液(心烦躁动,言辞颠倒,歌笑不休,甚至
             反喜污秽,或喜食碳灰)—改用转呆汤(人参、当归、半夏、柴胡、
             附子、酸枣仁、石菖蒲、茯神、白芍、神曲、柏子仁、 天花粉)
           ③风痰瘀阻(眩晕或头痛,失眠或嗜睡,或肢体麻木阵作,肢体无力或
             僵直,脉弦滑)—半夏白术天麻汤

    加减——①脾虚明显者—党参、白术、麦芽、砂仁
            ②头重如裹,苦笑无常,喃喃自语,口多涎沫者—重用陈皮、半夏、
                   胆南星,加莱菔子、全栝楼、浙贝母
            ③痰浊化热,干扰清窍,舌质红,苔黄腻,脉滑数—栝楼、栀子、黄
                   芩、天竺黄、竹沥
        4.瘀血内阻证
    症状——表情呆钝,言语不利,善忘,易于惊恐,思维异常,行为古怪—瘀血
                  内阻,脑脉不通,脑气不得与脏气相接,脑神逆乱
            伴肌肤甲错,口干不欲饮,双目晦暗,舌质暗,或有瘀点、瘀斑,脉
                 细涩—瘀血内阻之象
    证机概要——瘀血阻滞,脑脉痹阻
    治法——活血化瘀,开窍醒脑
    代表方——通窍活血汤加减      本方活血化瘀,开窍醒脑,适用于瘀血阻滞
                                  脑脉,脑脉痹阻脑气所致的痴呆
    常用药——麝香—芳香开窍,活血散结通络
              桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
              葱白、生姜、—通阳开窍——石菖蒲、郁金
    加减——①久病伴气血不足—加熟地、党参、黄芪
            ②气虚血瘀为主—补阳还五汤加减:黄芪、当归、党参、桃仁、红花
             赤芍、川芎、地龙水蛭、菖蒲、远志、郁金
            ③气滞血瘀—血府逐瘀汤加减
            ④瘀血日久,阴血亏虚—加熟地阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子
            ⑤久病血瘀化热,致肝胃火逆(头痛、呕恶)—钩藤、菊花、夏枯
                草、丹皮、栀子、竹茹、生地黄
            ⑥痰瘀交阻(头重、口流黏沫,舌质紫暗,有瘀斑,苔厚腻)—加半
               夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星
            ⑦病久入络—全蝎、僵蚕、蜈蚣、地龙、水蛭、天麻、葛根
           ⑧兼肾虚(口中流涎,舌淡紫胖,苔腻或滑)—益智仁、补骨脂、山药
    临证备要——①桃仁复苏汤(刘寿康):桃仁、生大黄、桂枝、菖蒲、远志各10,
                朱砂15,龙骨、牡蛎各30,蜈蚣2条,玄明粉10(冲)甘草6
                适用于老年性痴呆体质壮实者。②益气化瘀醒脑汤(谢昌仁):党
                参30,黄芪60,丹参20,桃仁、川芎各10,地龙15,红花5,
                天竺黄、石菖蒲、远志各6,鹿角霜15。③健脑散(朱良春):红
                人参15,地鳖虫、三七、当归、枸杞子各21,制马钱子、川芎各
                15,地龙、制乳香、制没药、炙全蝎各12 ,紫河车、鸡内金各24,
                血竭、甘草各9。研极细末,装入胶囊,每服4.5,早晚送服。
        专方辨证论治
        1.桃仁复苏汤  桃仁、生大黄、玄明粉(分冲)桂枝、石菖蒲、远志各10  龙骨、牡蛎各30(先煎)  朱茯神15蜈蚣2条甘草6。水煎服,日1剂。逐瘀宁神,醒脑开窍。
         2.加味通窍活血汤  赤芍12 川芎6-10当归12桃仁10红花10麝香0.2(冲)黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5-10.水煎服,日1剂.益气活血,开窍醒脑。
        3.加味四逆散  柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚。水煎服,日1剂。开郁健脾,化痰宣窍。

        预防调摄
        1.饮食起居调摄:养成规律的生活习惯,饮食宜清淡,少食肥甘厚味,多食具有补益肾精作用的食疗之品,如核桃、黑芝麻、山药等,并戒烟。
        2.精神调摄:帮助病人正确认识和对待疾病,解除思想顾虑。解除情志因素,避免情志内伤。
        3.智能训练:对病人耐心细致地进行智能训练,使之掌握一定的生活和工作技能,多参加社会活动,或练气功、太极拳等,避免过逸恶劳。
        4.护理:重症病人注意防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。


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    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
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    [LV.9]以坛为家II

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    发表于 2017-4-5 08:56:46 | 显示全部楼层
    中医辨证不简单,用药堪比用兵难,对症用药虽常讲,临床应用须细参。
    学习中医药,制药业中漂,中医被边缘,多为中药劳,虽然为国翠,确背骗名照,只见西医
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